耿 磊,胡 晨,鄧俊芳,沈 恬,蔣國(guó)平,張 珉,沈 曄,鄭樹森
(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310003)
2013年12月31日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等7部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》,自此我國(guó)正式建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度(簡(jiǎn)稱住培)[1]。住院醫(yī)師培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育一個(gè)特定的培養(yǎng)階段,有其特點(diǎn)和規(guī)律。外科學(xué)作為一門操作和動(dòng)手性極強(qiáng)的學(xué)科,培訓(xùn)更有其特殊性。因此,探索外科住培的培訓(xùn)規(guī)律,培養(yǎng)出符合要求的住培學(xué)員是目前亟待解決的問(wèn)題。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院(簡(jiǎn)稱浙大一院)住培外科專業(yè)基地作為國(guó)家示范基地,在外科住培建設(shè)方面進(jìn)行了積極的實(shí)踐,初步構(gòu)建了依托自主學(xué)習(xí)能力(Self-study)、圍繞外科手術(shù)理念的培養(yǎng)(Operation concept)、制定分層模塊化培訓(xùn)目標(biāo)(Stratification module training)和標(biāo)準(zhǔn)化考核手段(Standard examination)的“SOSS”培訓(xùn)體系。該體系經(jīng)過(guò)在浙大一院的應(yīng)用初現(xiàn)成效,現(xiàn)詳細(xì)介紹如下。
相比國(guó)外成熟的住培體系,我國(guó)還處于起步階段。因此,不可避免的存在很多問(wèn)題[2],主要體現(xiàn)在以下方面。培訓(xùn)基地臨床工作的特點(diǎn)是資源豐富、強(qiáng)度大、節(jié)奏快等,這為住培提供了有利學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)的同時(shí)帶來(lái)的缺陷就是帶教老師在繁忙的臨床工作之余還要進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)。因此,很難做到精細(xì)教學(xué)和管理。而且教學(xué)激勵(lì)機(jī)制不完善,這也導(dǎo)致教學(xué)積極性受影響。目前尚缺乏符合住培學(xué)習(xí)規(guī)律的詳細(xì)教學(xué)大綱和內(nèi)容,學(xué)員學(xué)習(xí)無(wú)明確階段性目標(biāo)。外科學(xué)是以手術(shù)操作為核心的學(xué)科,但同時(shí)手術(shù)無(wú)疑是一把雙刃劍。因此,外科教學(xué)不僅僅是知識(shí)的傳授、思維的訓(xùn)練和技能的掌握,更需要對(duì)手術(shù)理念的深入理解和認(rèn)識(shí)。最后,為了實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)目標(biāo),必須要建立一個(gè)完整標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)管和評(píng)價(jià)體系。如何解決上述問(wèn)題,我們進(jìn)行了積極的探索和實(shí)踐。
教師是教學(xué)工作的核心因素,因此,培養(yǎng)一批專業(yè)師資隊(duì)伍是住培成功的關(guān)鍵所在。我們主要從以下方面開展工作。首先,選擇一批教學(xué)意識(shí)強(qiáng),對(duì)教學(xué)有熱情的“教學(xué)人”,組成教學(xué)團(tuán)隊(duì)。其次,組織師資定期參加住培相關(guān)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)是提高教師能力的有效手段。通過(guò)參加培訓(xùn)可以接受、了解住培知識(shí),掌握新的教學(xué)理念和方法,從而提升教學(xué)意識(shí)和水平。同時(shí),針對(duì)住培的要求,在師資隊(duì)伍內(nèi)部進(jìn)行了任務(wù)和職責(zé)的分工,比如:考核師資、床旁教學(xué)師資、技能培訓(xùn)師資等。此外,開展國(guó)際交流,學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)際上成熟的住培體系和理念可以起到事半功倍的效果。最后,為了更好地激發(fā)教學(xué)積極性,建立教學(xué)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制也是必不可少的,包括:教學(xué)管理補(bǔ)貼、勞務(wù)補(bǔ)貼、和職稱晉升掛鉤等。
創(chuàng)建濃厚的學(xué)習(xí)氛圍,培養(yǎng)和激發(fā)住培學(xué)員們的學(xué)習(xí)積極性和自主學(xué)習(xí)能力可以極大提高培訓(xùn)效率和效果。授之以魚,不如授之以漁。我們從多個(gè)方面培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)員們的自主學(xué)習(xí)能力和意識(shí)。(1)參加臨床值班,培養(yǎng)責(zé)任感和獨(dú)立處理臨床問(wèn)題的能力和思維。(2)布置開放式家庭作業(yè),以臨床實(shí)際問(wèn)題為切入點(diǎn),在科室規(guī)培期間,通過(guò)查找資料、詢問(wèn)帶教老師和自己的實(shí)踐來(lái)完成作業(yè)。(3)訓(xùn)練住培學(xué)員主導(dǎo)醫(yī)療查房。在老師監(jiān)管下主導(dǎo)日常醫(yī)療查房,通過(guò)查房培養(yǎng)臨床觀察能力、和患者溝通能力和教學(xué)意識(shí)。(4)學(xué)員組織病例為基礎(chǔ)的討論(Case base discussion,CBD),學(xué)員根據(jù)自己管理的患者,針對(duì)主題分享疾病診治經(jīng)驗(yàn),鍛煉臨床思維和說(shuō)講能力。(5)書寫月度小結(jié),對(duì)一月來(lái)自己管理的患者診治過(guò)程寫體會(huì)總結(jié),養(yǎng)成勤于思考、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、善于總結(jié)的習(xí)慣。(6)要求第三年學(xué)員書寫教學(xué)查房教案,培養(yǎng)教學(xué)意識(shí)和教學(xué)能力。(7)要求第三年學(xué)員撰寫臨床文獻(xiàn)綜述和設(shè)計(jì)臨床科研課題,通過(guò)查閱文獻(xiàn)了解最新進(jìn)展和存在問(wèn)題,繼而設(shè)計(jì)課題發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題的方法,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新能力。(8)觀看手術(shù)視頻,通過(guò)觀看教學(xué)手術(shù)視頻和講解,了解手術(shù)要點(diǎn)和難點(diǎn),從而加深對(duì)手術(shù)過(guò)程的理解。
由于目前尚無(wú)統(tǒng)一的外科住培教材。因此,學(xué)員們存在培訓(xùn)目標(biāo)不清晰、掌握內(nèi)容不明確等問(wèn)題。浙大一院目前實(shí)施的分層分級(jí)培訓(xùn)模式很好解決了上述問(wèn)題,使得住培階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)清晰、方向明確、提高了學(xué)習(xí)效率、有很好的激勵(lì)促進(jìn)作用。外科專業(yè)基地也制定了相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃,具體體現(xiàn)在知識(shí)、技能、手術(shù)的模塊化教學(xué)[3]和階段性、遞進(jìn)式的學(xué)習(xí)過(guò)程。第一年主要目標(biāo)是通過(guò)模塊化課程和制定學(xué)習(xí)細(xì)則加深對(duì)理論知識(shí)的理解,掌握基本技能和操作,并通過(guò)Mini-CEX、DOPS、CBD等開展形成性評(píng)價(jià)。第二年主要目標(biāo)是強(qiáng)化臨床思維的訓(xùn)練,掌握常見病的診治思路,進(jìn)一步熟練掌握基本操作和技能,協(xié)助實(shí)施手術(shù),通過(guò)參與手術(shù),培養(yǎng)助手意識(shí)和對(duì)手術(shù)基本操作的掌握。在帶教老師指導(dǎo)下完成小型手術(shù)操作。第三年是能力全面提升的階段。該階段重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)員們對(duì)常見疾病的獨(dú)立診治能力,帶教意識(shí)和水平,主導(dǎo)日常醫(yī)療查房。此外,第三年學(xué)員們可以在帶教老師指導(dǎo)下單獨(dú)實(shí)施小型手術(shù)及腔鏡的基本技能操作培訓(xùn)。通過(guò)上述分層、遞進(jìn)、模塊培訓(xùn),學(xué)員們?cè)谡麄€(gè)培訓(xùn)過(guò)程中思路清晰、目標(biāo)明確。
外科學(xué)是一門以手術(shù)為核心的學(xué)科,但手術(shù)僅是外科體系中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),在此基礎(chǔ)上形成的外科理念更是影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。而外科理念的形成恰恰是在對(duì)外科手術(shù)的全面認(rèn)識(shí)和深刻理解基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。我們目前的理念教學(xué)主要體現(xiàn)在四個(gè)方面。第一,全局觀。外科手術(shù)是一個(gè)體系,既有對(duì)術(shù)前病情全面細(xì)致的評(píng)估、和患者及家屬進(jìn)行充分的病情溝通,又有術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)動(dòng)作、精準(zhǔn)的操作、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)等,還有術(shù)后的快速康復(fù)、精細(xì)管理、總結(jié)歸納等。只有掌握外科的全局觀念,才能更好的保障外科手術(shù)的安全,加深對(duì)外科的理解。第二,厚積薄發(fā)的理念。手術(shù)需要時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)的積累。因此,外科醫(yī)師成長(zhǎng)必然經(jīng)歷3個(gè)階段,從“會(huì)看手術(shù)”到“做好助手角色”,最后成為一名“合格的主刀醫(yī)師”。要時(shí)刻告誡住院醫(yī)師不能忽視早期多看、多參加手術(shù),熟練掌握基本技能,要有量的積累。同時(shí),要求學(xué)員們牢記手術(shù)安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避意識(shí),熟悉手術(shù)過(guò)程中容易出問(wèn)題的環(huán)節(jié)。第三,“科班”教學(xué)理念即導(dǎo)師指導(dǎo)下的 “手把手”教學(xué)。標(biāo)準(zhǔn)的外科動(dòng)作是前人經(jīng)過(guò)大量實(shí)踐摸索出來(lái)的,規(guī)范的外科操作使得手術(shù)變得安全和藝術(shù),“科班”教學(xué)強(qiáng)調(diào)的是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)動(dòng)作的理解和掌握。
考核是一門學(xué)問(wèn),它包括考核工具、考核內(nèi)容、考核方式、考核理論等。目前考核理念已從以往單一的終結(jié)性評(píng)價(jià),轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅匦纬尚栽u(píng)價(jià),強(qiáng)調(diào)過(guò)程測(cè)評(píng)、反饋、改進(jìn)中趨于完善,評(píng)價(jià)內(nèi)容豐富多樣,包括了知識(shí)、技能、情感、認(rèn)知能力等,評(píng)價(jià)形式和考核工具也多樣化等[4]。外科專業(yè)基地層面主要負(fù)責(zé)監(jiān)管日??己?、出科考核、年度考核。我們以考核臨床實(shí)際能力為重點(diǎn),運(yùn)用多種現(xiàn)代考核工具,形式多樣、內(nèi)容廣泛。日??己酥饕ㄟ^(guò)Mini-CEX、DOPS、CBD進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)。出科考核主要有面試、理論考核、技能考核。年度考核分理論考核和OSCE考核[5]。通過(guò)這些考核可以系統(tǒng)、全面的評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量,并及時(shí)反饋問(wèn)題和修正培訓(xùn)方案。此外,一個(gè)完整的考核體系還應(yīng)當(dāng)包括培訓(xùn)中心建設(shè)、考核師資、題庫(kù)建設(shè)等。
外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在中國(guó)正處于起步并快速推進(jìn)階段,機(jī)遇和挑戰(zhàn)共存,借鑒成熟的經(jīng)驗(yàn),抓住先機(jī)發(fā)現(xiàn)其規(guī)律,是培養(yǎng)合格外科住院醫(yī)師的必要保障?!癝OSS”體系的實(shí)踐有助于改善外科住培管理、提高住培質(zhì)量,為探索適合我國(guó)國(guó)情的外科住培體系建設(shè)提供了有益的幫助。