楊萍 景紅梅 張祺

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生再培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換為合格醫(yī)師的重要階段，是深化醫(yī)療制度改革中的重要環(huán)節(jié)，具有廣泛的社會(huì)意義和影響[1-2]。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在國內(nèi)已廣泛推進(jìn)，規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、臨床技能、思維培養(yǎng)逐步擴(kuò)展到職業(yè)道德、醫(yī)患溝通等多方面的培養(yǎng)，更多強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)以人為本，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)教育模式的探索。原國家衛(wèi)計(jì)委等聯(lián)合出臺的《關(guān)于建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》中，明確提出“堅(jiān)持醫(yī)學(xué)人文教育的根基不動(dòng)搖”[3]，同時(shí)伴隨醫(yī)療相關(guān)法規(guī)的逐步健全，在臨床帶教中越來越多地體會(huì)到人文思想教育培養(yǎng)的重要性。因此，在健康中國建設(shè)的大健康背景下，加強(qiáng)人文教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系中的應(yīng)用，對于改善現(xiàn)階段的醫(yī)患矛盾、保障醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。

1 人文教育是構(gòu)建和諧醫(yī)療關(guān)系和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基石

伴隨健康中國上升為國家戰(zhàn)略，健康成為全社會(huì)共同的話題，同時(shí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)的新綜合醫(yī)學(xué)模式，觀念由疾病為中心，轉(zhuǎn)化成患者為中心及健康為中心[4]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)模式注重醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識、臨床技能和臨床思維的培養(yǎng)，更多關(guān)注疾病本身的治療。新醫(yī)學(xué)模式使醫(yī)患雙方重新審視醫(yī)患關(guān)系，患者希望在疾病治療過程中，能夠了解更多的醫(yī)學(xué)知識，希望醫(yī)護(hù)人員對其重視，能夠參與其診療方案的討論及制定。對于醫(yī)生而言，在治療疾病時(shí)除疾病因素外，還要綜合評估患者及家屬的心理狀態(tài)、家庭關(guān)系和經(jīng)濟(jì)狀況，根據(jù)上述因素制定個(gè)體化的治療方案，同時(shí)肩負(fù)健康宣教及維護(hù)良好醫(yī)患關(guān)系的責(zé)任，更多體現(xiàn)醫(yī)學(xué)知識和人文教育的結(jié)合。醫(yī)生的溝通能力和交流能力是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要體現(xiàn)，良好的溝通才能適應(yīng)當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境[5-7]。

醫(yī)學(xué)人文教育目前無統(tǒng)一的概念，它可指在醫(yī)學(xué)教育、衛(wèi)生保健、臨床醫(yī)學(xué)中運(yùn)用來自人文、社會(huì)學(xué)科和藝術(shù)的思想、資源、技巧、學(xué)科實(shí)踐，以增強(qiáng)臨床實(shí)踐中醫(yī)生的同情心、敏感性、自我意識和醫(yī)患溝通技巧。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中對住院醫(yī)師除臨床知識培訓(xùn)外，對于如何做一名合格醫(yī)師，如何正確處理醫(yī)患關(guān)系，需要很多培訓(xùn)，其中加強(qiáng)人文教育和培訓(xùn)，注重人文精神關(guān)懷，在醫(yī)患溝通中體現(xiàn)醫(yī)德、仁心和醫(yī)術(shù)，才能讓患者及家屬感受到充分的尊重，減少醫(yī)患沖突的發(fā)生，因此，人文教育對于目前醫(yī)療體制改革和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義[8-9]。

2 人文教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的不足之處

美國住院醫(yī)師培訓(xùn)體系對于住院醫(yī)師要求包括了醫(yī)學(xué)專業(yè)知識及技能，對醫(yī)德、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)療工作適應(yīng)性、醫(yī)生社會(huì)化能力等進(jìn)行綜合培養(yǎng)。國內(nèi)醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識到醫(yī)學(xué)人文的重要性，但其影響還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠[10-11]。對于目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中人文教育不足總結(jié)如下：

2.1 人文教育相關(guān)培訓(xùn)不足

目前教學(xué)基地對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量評估主要集中在臨床專業(yè)知識、臨床思維和臨床技能三個(gè)方面，在醫(yī)院及帶教老師等各個(gè)層面開展臨床的教學(xué)查房、臨床知識培訓(xùn)講座等臨床專業(yè)知識的培訓(xùn)。而對人文教育，盡管存在《醫(yī)患溝通學(xué)》等教材，目前絕大多數(shù)臨床教學(xué)醫(yī)院未開展專門人文教育的相關(guān)課程的培訓(xùn)，或者已開展的課程與日常工作結(jié)合度不高，無法使住院醫(yī)師感興趣，沒有形成完整、系統(tǒng)的人文教育課程體系。

2.2 臨床帶教經(jīng)驗(yàn)不足

近年來，暴力傷醫(yī)等惡性醫(yī)患糾紛的發(fā)生屢有報(bào)道，發(fā)生的根源與醫(yī)患雙方溝通不足有關(guān)。同時(shí)，目前信息技術(shù)發(fā)展及傳播較快，患者家屬通過網(wǎng)絡(luò)對疾病往往有一定了解但不夠充分，在醫(yī)患溝通中的需求比之前明顯提高、維權(quán)的意識也在增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)患者家屬偷拍視頻及錄音等行為，造成醫(yī)患雙方的互不信任，阻礙醫(yī)患雙方正常溝通。住院醫(yī)師初入臨床，具有較高的工作熱情，有仁心和強(qiáng)烈的與患者及家屬溝通意愿，但面對患者及家屬的問題，缺乏溝通技巧及有效指導(dǎo)，導(dǎo)致溝通結(jié)果不盡如人意，甚至出現(xiàn)負(fù)面效果。臨床帶教醫(yī)師自身在臨床帶教中以傳授臨床知識為主，對于住院醫(yī)師如何跟患者進(jìn)行溝通，與患者談話語氣、方式及儀表等行為缺乏相應(yīng)帶教意識，導(dǎo)致在住院醫(yī)師層面醫(yī)患雙方溝通不足。

2.3 缺乏考核及評價(jià)機(jī)制

對于人文教育的考核機(jī)制，目前普遍采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE），模擬臨床場景測試醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能及溝通技巧，廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核中，取得一定效果。但是對于住院醫(yī)師在平時(shí)出科考試及實(shí)際臨床工作中如何量化醫(yī)學(xué)人文教育的成效目前仍缺乏公認(rèn)的考核及評價(jià)機(jī)制。

3 人文教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的具體實(shí)踐

關(guān)于人文教育如何更好地應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系中，目前各個(gè)教學(xué)基地做法各不相同。對于構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化人文素質(zhì)教育體系，除做到“醫(yī)術(shù)”，即住院醫(yī)師臨床專業(yè)知識和臨床思維及技能的提高外，更是修得“仁心”，即在整個(gè)醫(yī)院內(nèi)部的工作學(xué)習(xí)生活中，體驗(yàn)到人文精神的熏陶，外部教授和自我學(xué)習(xí)相結(jié)合，提高人文素質(zhì)的過程[12]。

3.1 加強(qiáng)人文教育的培訓(xùn)

教學(xué)平臺的繼續(xù)教育課程及住院醫(yī)師的院內(nèi)培訓(xùn)課程是住院醫(yī)師獲取知識的重要途徑之一，它也是醫(yī)院有目的地對住院醫(yī)師進(jìn)行教育和指導(dǎo)的教學(xué)活動(dòng)。人文知識培訓(xùn)課程在公共課程培訓(xùn)中比重的增加，不僅可以提高住院醫(yī)師的疾病診斷正確性和治療知識，更重要的是提高其溝通能力、協(xié)作能力、管理能力、健康促進(jìn)能力和倫理能力。但公共課程的培訓(xùn)質(zhì)量與課程設(shè)置的精彩程度有直接相關(guān)性，如與醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處等相關(guān)部門合作，設(shè)置更多包括《醫(yī)療糾紛案例分析》《應(yīng)急事件的處理》等典型案例分析，使住院醫(yī)師能夠從實(shí)際案列中獲得醫(yī)患溝通的技巧；同時(shí)在院內(nèi)的培訓(xùn)課程中可請相關(guān)的法律系老師定期開展培訓(xùn)，對于如何規(guī)避醫(yī)患矛盾及加強(qiáng)醫(yī)患溝通、協(xié)助等相關(guān)問題進(jìn)行指導(dǎo)。

3.2 提高臨床帶教中人文精神

首先，在住院醫(yī)師培訓(xùn)體系過程中，要注重醫(yī)學(xué)人文精神的熏陶，入科前進(jìn)行醫(yī)患溝通的指導(dǎo)，由各個(gè)培訓(xùn)基地組織醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面有表率作用的專家進(jìn)行培訓(xùn)和報(bào)告，結(jié)合臨床實(shí)際工作講述醫(yī)患溝通的細(xì)節(jié)、醫(yī)學(xué)人文內(nèi)涵的具體體現(xiàn)。進(jìn)入臨床中，注重帶教導(dǎo)師的言傳身教，重視教與學(xué)，帶教老師親自帶住院醫(yī)師去詢問患者病史，讓他們體會(huì)到，在與患者交談中，說話是一門藝術(shù)；引導(dǎo)住院醫(yī)師耐心聆聽患者的傾述，站在患者的角度切身體會(huì)他們的痛苦，了解詢問病情及查體時(shí)的溝通方法與技巧，患者隱私的保護(hù)；注意問診的語氣、語調(diào)，如何獲得更加完整的病史資料；要體會(huì)如何選擇開放性問題或封閉性問題與患者交談?？砂才抛≡横t(yī)師跟帶教老師出門診，重點(diǎn)是觀摩、學(xué)習(xí)如何與患者進(jìn)行溝通。

3.3 樹立住院醫(yī)師正確的服務(wù)理念

住院醫(yī)師初入臨床工作中，對于疾病治療非常重視，而對醫(yī)患雙方溝通往往不夠充分，很多住院醫(yī)師易產(chǎn)生“治療就要聽從醫(yī)生安排”的錯(cuò)誤想法，造成醫(yī)患雙方矛盾。在臨床實(shí)踐中培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生時(shí)，提倡通過“換位思考”的方式，更多從患者及家屬的角度進(jìn)行思考，感受患者及家屬面臨的心理及經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，感受患者的病痛，發(fā)自內(nèi)心的敬畏生命和關(guān)愛生命，樹立以患者的感受和利益為中心的服務(wù)理念，使醫(yī)學(xué)人文精神內(nèi)化，逐漸形成醫(yī)學(xué)生人格特質(zhì)的一部分，醫(yī)生應(yīng)樹立發(fā)揚(yáng)關(guān)愛和尊重患者的人文關(guān)懷精神，具有良好的職業(yè)道德，讓患者真正相信醫(yī)生是以維護(hù)患者利益為中心的，才能與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.4 建立有效的考核和評價(jià)體系

構(gòu)建理論與實(shí)踐相結(jié)合、從基礎(chǔ)到臨床的醫(yī)學(xué)人文教育評估體系，量化規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)學(xué)人文教育的成效，對于培養(yǎng)高人文素質(zhì)醫(yī)生，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有重要意義[13]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）模擬臨床場景測試作為目前有效的考核機(jī)制，可繼續(xù)應(yīng)用于住院醫(yī)師人文教育效果的考評中，其中考核中考生的溝通技能、愛傷觀念均是考核的重要評分點(diǎn)。對于日常臨床工作及出科考試考核中可嘗試使用滿意度反饋的評價(jià)方法，對于住院醫(yī)師所主管的患者出院時(shí)進(jìn)行調(diào)查問卷式的滿意度反饋制度，以此滿意度評分作為住院醫(yī)師出科考試中人文教育的成績。對于患者滿意度低的住院醫(yī)師可延后出科時(shí)間，同時(shí)作為重點(diǎn)關(guān)注對象，在科室?guī)Ы汤蠋煛⒔逃幖搬t(yī)院各層面加強(qiáng)培訓(xùn)。

4 總結(jié)

在當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化及深化醫(yī)療體制改革中，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為具有廣泛影響力的醫(yī)學(xué)再培訓(xùn)教育，具有廣泛而深遠(yuǎn)的社會(huì)影響力，培養(yǎng)具備精湛的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和高尚的人文素質(zhì)、人文關(guān)懷理念的住院醫(yī)師是規(guī)范化培訓(xùn)的培養(yǎng)目標(biāo)。通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段積極開展醫(yī)學(xué)人文知識教育，讓規(guī)培醫(yī)生充分認(rèn)識人文關(guān)懷的重要性，授予醫(yī)學(xué)人文技能，引導(dǎo)他們在未來臨床工作中去思考和實(shí)踐醫(yī)學(xué)人文內(nèi)涵，在臨床工作中自發(fā)地敬畏患者的生命、關(guān)注患者的權(quán)益，為患者提供富含人文關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)，確立良好的醫(yī)患關(guān)系，才能構(gòu)建和諧社會(huì)。