胡 月 楊佳迪 王 旭

作者單位：050017石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（王旭為通訊作者）

磨耗是指發(fā)生在咀嚼過(guò)程中，因牙面與食物或者牙面之間發(fā)生的相互摩擦，從而造成牙齒硬組織的消耗，這種消耗的過(guò)程是緩慢地漸進(jìn)性的。生理性磨耗具有積極意義，可消除早接觸點(diǎn)，減少咬合創(chuàng)傷的發(fā)生，降低過(guò)高牙尖從而減少牙齒側(cè)向力量，協(xié)調(diào)冠根比例，同時(shí)還可以對(duì)牙齒漸進(jìn)性的近中移位進(jìn)行代償。

然而，很多因素會(huì)導(dǎo)致病理性質(zhì)的磨耗。病理性磨耗發(fā)生的原因涉及多方面，如口腔不良習(xí)慣（例如咬硬物、過(guò)量飲用碳酸飲料、睡眠磨牙、緊咬牙等），咬合關(guān)系紊亂，先天性牙齒結(jié)構(gòu)發(fā)育不良（例如遺傳性乳光牙本質(zhì)、外胚層發(fā)育不全、釉質(zhì)發(fā)育不全等），以及某些全身性疾病（例如食管逆流綜合征）等原因，據(jù)研究表明飲食結(jié)構(gòu)也與牙齒磨耗有關(guān)，非素食與飲酒是牙齒磨耗的重要因素[1]。這些使得牙齒硬組織消耗與年齡增長(zhǎng)不成正比[2～3]，從而造成牙齒病理性的磨耗即重度磨耗。Whittake[4]依據(jù)牙齒的磨耗程度將磨耗分為5級(jí)，Smith和Knight[5]提出的牙齒磨耗指數(shù)（tooth wear idex，TWI），將磨耗分為4級(jí)。TWI作為判斷病理性磨耗的指標(biāo)，已得到廣泛認(rèn)同。重度磨耗多發(fā)生于中老年人群，并多合并牙列缺損。幾乎所有老年人的牙齒均發(fā)生不同程度的磨耗，而發(fā)生重度磨耗的比例接近一半。

牙齒重度磨耗會(huì)導(dǎo)致很多臨床問(wèn)題的出現(xiàn)。如牙本質(zhì)層暴露致牙齒敏感，牙體解剖形態(tài)破壞，臨床牙冠變短，食物嵌塞，導(dǎo)致齲病及牙周病的發(fā)生；全牙列的重度磨耗常常導(dǎo)致牙合曲線異常，咬合不穩(wěn)定，咀嚼功能降低，出現(xiàn)咬腮、咬舌、咬齦等現(xiàn)象；重度磨耗還可能導(dǎo)致患者發(fā)音不清楚，面下1/3垂直距離變短，鼻唇溝變深，呈蒼老面容[6，7]；關(guān)節(jié)、神經(jīng)肌肉方面，重度磨耗伴低位咬合患者可使升頜肌群緊張、關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)力增加形成應(yīng)力集中區(qū)，引起神經(jīng)肌肉功能異常及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥，表現(xiàn)為咀嚼時(shí)出現(xiàn)疼痛、彈響、雜音、咀嚼不平衡等；除以上所述，重度磨耗還與一些全身疾病相關(guān)，可能導(dǎo)致某些老年患者消化系統(tǒng)疾病的出現(xiàn)或加重，也可能與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）相關(guān)[8]，使生活質(zhì)量下降[9]等。

因此，重建正常的咬合關(guān)系，從而恢復(fù)正確的頜位關(guān)系、穩(wěn)定的垂直距離、緩解關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉癥狀、提高咀嚼效率、改善面容及發(fā)音、提高生活質(zhì)量，就顯得意義重大。咬合重建能夠?qū)崿F(xiàn)的生理基礎(chǔ)為牙周組織、咀嚼肌群、顳下頜關(guān)節(jié)以及周?chē)窠?jīng)組織都可以隨著咬合關(guān)系的調(diào)整而發(fā)生適應(yīng)性改變及功能性重塑。咬合重建是一種特殊的修復(fù)方式，它可以有效的阻斷病理過(guò)程、重建和恢復(fù)生理機(jī)制。它是利用多種修復(fù)方法對(duì)牙列的咬合狀態(tài)進(jìn)行改造和重建的過(guò)程，同時(shí)也是對(duì)口頜系統(tǒng)再平衡和再改建的過(guò)程，從而糾正不協(xié)調(diào)的咬合關(guān)系，消除口頜系統(tǒng)紊亂。故咬合重建是解決牙列重度磨耗行之有效的治療方法。磨耗的發(fā)生是漸進(jìn)性過(guò)程，所以咬合重建并非以簡(jiǎn)單的方法就可以解決。牙列重度磨耗咬合重建是一個(gè)系統(tǒng)工程，不是單純針對(duì)一個(gè)牙或一組牙的治療修復(fù)，而是對(duì)全口牙列的系統(tǒng)且全面的治療過(guò)程。包括全牙弓咬合面再造、頜位糾正、恢復(fù)合適垂直距離、重建正常咬合關(guān)系，并協(xié)調(diào)其與顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌群的功能，恢復(fù)口頜系統(tǒng)正常的生理功能，使顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌、咬合三者相互協(xié)調(diào)。咬合重建過(guò)程復(fù)雜且耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)修復(fù)技術(shù)要求高，而且離不開(kāi)多學(xué)科協(xié)同治療。

并非所有重度磨耗患者都需要進(jìn)行咬合重建修復(fù)[10]。咬合重建的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格把握：①全牙列牙齒重度磨耗、咬合面形態(tài)破壞、咬合垂直距離降低導(dǎo)致肌肉疲勞酸痛，不能很好的行使正常咀嚼功能的患者以及顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂癥患者；②多數(shù)牙缺失，鄰牙傾斜移位、對(duì)頜牙伸長(zhǎng)，余留牙存在嚴(yán)重磨耗，面下1/3垂直距離過(guò)低或正中牙合位有偏移從而不能通過(guò)常規(guī)修復(fù)方法進(jìn)行修復(fù)的患者；③早期的牙周組織破壞而無(wú)進(jìn)行性牙周疾病，牙周組織不能承受正常咬合力，已經(jīng)造成牙齒位置改變的患者；④先天性缺失牙，牙齒發(fā)育不全或畸形者；⑤咬合關(guān)系或者頜位關(guān)系異常導(dǎo)致口頜功能發(fā)生紊亂的患者[11]。

咬合重建應(yīng)遵循一定的原則：①對(duì)于殘根殘冠應(yīng)盡可能給予保留，這樣不僅可以增強(qiáng)義齒的穩(wěn)定性，而且對(duì)義齒功能的恢復(fù)起到促進(jìn)作用；②通過(guò)咬合重建對(duì)咬合力重新分布，使單位咬合力處于牙周、顳下頜關(guān)節(jié)、肌肉的耐受閾值內(nèi)，避免咬合創(chuàng)傷；③咬合重建后新建的咬合面形態(tài)應(yīng)與下頜的生理運(yùn)動(dòng)相適應(yīng)，形成良好的橫牙合曲線和縱牙合曲線。上下頜咬合時(shí)尖窩相對(duì)，穩(wěn)定協(xié)調(diào)，咬合時(shí)咬合力方向應(yīng)盡量與牙體長(zhǎng)軸平行；④咬合重建應(yīng)符合患者美觀的需求。

咬合重建是一項(xiàng)復(fù)雜且精細(xì)的工作，基于以上適應(yīng)證及原則，需要為每一名就診患者制定個(gè)性化的治療修復(fù)方案[12]。這個(gè)過(guò)程離不開(kāi)醫(yī)生與患者的密切配合，且要求醫(yī)者具有較多的臨床經(jīng)驗(yàn)。咬合重建為序列治療，包括醫(yī)患交流、修復(fù)前準(zhǔn)備、暫時(shí)性修復(fù)、永久性修復(fù)，以及定期隨訪及復(fù)診這幾個(gè)步驟，每一個(gè)環(huán)節(jié)都不可忽視。但是這些步驟并不是教條的一成不變的，可以依照患者的個(gè)體情況作出相應(yīng)調(diào)整。

一、醫(yī)患交流

醫(yī)患交流是為了尊重患者的知情同意權(quán)，在修復(fù)之前了解患者的全身健康狀況、口腔基本情況、以及患者期望通過(guò)修復(fù)治療達(dá)到的臨床效果，并向患者溝通治療流程，復(fù)診次數(shù)，治療花銷(xiāo)，以及治療修復(fù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的一系列問(wèn)題，最終取得患者的同意。

二、修復(fù)前準(zhǔn)備

修復(fù)前準(zhǔn)備包括修復(fù)前檢查及處理。修復(fù)前檢查涉及患者全身健康情況及口腔局部健康情況。全身健康情況需要了解患者年齡以及既往病史，評(píng)估患者治療修復(fù)過(guò)程中的耐受性及配合度?？谇痪植繖z查包括牙列、牙周、咬合、關(guān)節(jié)、神經(jīng)肌肉，以及美學(xué)這六個(gè)方面。牙列檢查可以借助X線片及CBCT了解牙體缺失情況，剩余牙體牙髓情況，修復(fù)體情況，牙體牙髓既往治療情況等；牙周檢查包括剩余牙體松動(dòng)度，牙周袋深度，牙體缺失部位牙齦黏膜情況，是否存在不利于修復(fù)效果的骨突骨刺；咬合檢查涉及患者是否存在錯(cuò)牙合畸形，正中咬合以及側(cè)方咬合過(guò)程中是否存在咬合干擾以及早接觸點(diǎn)，橫牙合曲線及縱牙合曲線是否異常；關(guān)節(jié)檢查內(nèi)容包括顳下頜關(guān)節(jié)是否有觸診疼痛，開(kāi)口度及開(kāi)口型是否異常，是否存在關(guān)節(jié)彈響及雜音等；神經(jīng)肌肉檢查涉及咀嚼肌群的觸診，是否對(duì)稱，是否伴有觸診疼痛等；美學(xué)檢查包括檢查患者面下1/3的垂直高度，側(cè)貌情況，唇部豐滿程度，微笑美觀情況，牙體顏色及形態(tài)等方面。

修復(fù)前處理涉及口腔多學(xué)科配合，包括口內(nèi)調(diào)牙合、剩余牙體牙髓、牙周治療，口外治療，正畸治療等。

三、暫時(shí)性修復(fù)

暫時(shí)性修復(fù)作為重度磨耗咬合重建修復(fù)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有十分重要的意義，而且臨床上已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用。臨床上可以采用的方法包括咬合板、暫時(shí)性咬合墊、復(fù)合樹(shù)脂預(yù)增高咬合等。

1.咬合板

咬合板是咬合重建暫時(shí)性修復(fù)方法中的一種[13]，它對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的癥狀具有一定的緩解作用，而且對(duì)神經(jīng)肌肉的問(wèn)題也有一定的治療效果。但是咬合板并不適用于所有患者，而是僅僅適應(yīng)于咬合出現(xiàn)紊亂的患者，為其恢復(fù)合適的咬合關(guān)系，即讓患者實(shí)現(xiàn)生理性咬合的裝置。咬合板的佩戴時(shí)間建議為3個(gè)月左右。理論上咬合板佩戴在上頜或者下頜都可以，但在臨床上患者多因舒適及美觀原因傾向于佩戴在下頜。

2.暫時(shí)性咬合墊

暫時(shí)性咬合墊是一種過(guò)渡性質(zhì)的修復(fù)體，作為咬合重建的關(guān)鍵性步驟具有重要意義。暫時(shí)性咬合墊目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛，其作用在于排除咬合干擾，協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)、神經(jīng)肌肉的關(guān)系從而減輕不適癥狀，調(diào)整下頜位置，最終達(dá)到較為合適且患者舒適的頜位。在應(yīng)用咬合墊之前確定患者應(yīng)升高的垂直距離非常重要。垂直高度并不是一個(gè)固定的數(shù)值，而是一個(gè)生理波動(dòng)的范圍。這個(gè)過(guò)程還應(yīng)結(jié)合面部觀察法等其他方法進(jìn)行參考。X線頭影測(cè)量分析技術(shù)以及肌電圖法可以用來(lái)輔助評(píng)估垂直距離升高量是否恰當(dāng)。將確定好的垂直距離準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移至牙合架上，制作單頜或全牙列可摘式咬合墊。有文獻(xiàn)介紹[14]，雙頜重建適應(yīng)于息止頜間隙在6mm以上。暫時(shí)性咬合墊在一定程度上不僅可以避免病理性磨耗的進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)還可以分散咬合力，從而保護(hù)牙周組織。有學(xué)者介紹垂直距離升高量不應(yīng)超過(guò)6mm為宜[15，16]。一般在1.5mm～3.0mm范圍內(nèi)[17]。無(wú)論升高的垂直距離是多少，其前提均為患者無(wú)不適癥狀。暫時(shí)性咬合墊建議患者24小時(shí)佩戴，佩戴時(shí)間至少為2、3個(gè)月至半年，期間1～2周復(fù)查。根據(jù)患者個(gè)體情況，可以適當(dāng)延長(zhǎng)。復(fù)查過(guò)程中需要對(duì)咬合墊進(jìn)行多次調(diào)磨，密切關(guān)注患者垂直距離的變化及其適應(yīng)程度。因患者磨耗過(guò)程為漸進(jìn)性緩慢發(fā)展的，而且顳下頜關(guān)節(jié)的功能性改建也是緩慢發(fā)生的，所以調(diào)磨應(yīng)謹(jǐn)慎循序漸進(jìn)而不應(yīng)急于求成，原則以患者主觀感覺(jué)良好，咬合關(guān)系穩(wěn)定，顳下頜關(guān)節(jié)以及神經(jīng)肌肉自然舒適，面部表情自然為宜。有研究證明，患者垂直距離升高可以使咀嚼肌張力在一定程度上降低[18]。依據(jù)升高的垂直高度對(duì)患者進(jìn)行永久性修復(fù)。如若患者無(wú)法適應(yīng)這個(gè)過(guò)程，則不應(yīng)繼續(xù)治療。

3.復(fù)合樹(shù)脂預(yù)增高咬合法

復(fù)合樹(shù)脂預(yù)增高咬合法是咬合重建暫時(shí)性修復(fù)方法中的另一種方法[19]。目前，隨著復(fù)合樹(shù)脂材料理化性能的進(jìn)一步提升，以及粘接材料的不斷發(fā)展，樹(shù)脂預(yù)增高垂直高度的方法逐漸被認(rèn)同。采用復(fù)合樹(shù)脂在口腔內(nèi)針對(duì)重度磨耗的后牙咬合面直接堆塑成型并光固化。這個(gè)方法要求醫(yī)生具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，操作熟練，可以高效高質(zhì)量的完成椅旁操作。復(fù)合樹(shù)脂調(diào)磨較為方便，固化后可以對(duì)正中咬合以及側(cè)方咬合進(jìn)行調(diào)牙合，以患者無(wú)不適癥狀為宜。復(fù)合樹(shù)脂預(yù)增高咬合也應(yīng)分多次進(jìn)行，盡量2～3次完成。在治療周期完成之后，可以恢復(fù)患者的垂直高度，形成良好的牙合曲線，為下一步咬合重建永久性修復(fù)創(chuàng)造條件。這種方法相對(duì)于其它暫時(shí)性修復(fù)方法而言，有其優(yōu)越性所在。復(fù)合樹(shù)脂預(yù)增高咬合法操作相對(duì)簡(jiǎn)捷，粘接效果較好，便于調(diào)磨，且不適感較輕微，異物感小，患者更易于接受適應(yīng)，而且復(fù)合樹(shù)脂性能改進(jìn)之后耐磨性能以及抗壓性能得到提升，可以很大程度上滿足臨床患者的需要。

四、永久性修復(fù)

永久性修復(fù)是重度磨耗咬合重建治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有重要意義。暫時(shí)性修復(fù)方法升高咬合后，能夠建立起穩(wěn)定的合適的垂直距離。而前者是口頜系統(tǒng)健康的重要保障。重度磨耗咬合重建永久性修復(fù)方法通常包括固定義齒修復(fù)、可摘局部義齒修復(fù)、固定可摘義齒聯(lián)合修復(fù)，以及種植義齒修復(fù)等方面。具體修復(fù)方法的選擇，要依據(jù)患者的個(gè)體情況來(lái)確定。

1.固定義齒修復(fù)方法

固定義齒傳統(tǒng)修復(fù)方法包括（高）嵌體修復(fù)、部分冠修復(fù)、全冠修復(fù)、冠橋修復(fù)、樁核冠修復(fù)等。固定修復(fù)方法可以有效平衡關(guān)節(jié)及神經(jīng)肌肉組織的功能運(yùn)動(dòng)，減小咀嚼肌張力，緩解關(guān)節(jié)癥狀，且確定的頜位較為穩(wěn)定，美觀舒適程度較高，患者咀嚼功能可得到顯著提高，臨床滿意度較高，故固定義齒修復(fù)方法臨床應(yīng)用非常廣泛。

近些年來(lái)，在微創(chuàng)理念的引導(dǎo)下，隨著修復(fù)材料以及粘接材料理化性能的不斷改進(jìn)，后牙牙合面全瓷[20，21]貼面修復(fù)技術(shù)越來(lái)越引起人們的關(guān)注。保存牙體組織是修復(fù)科學(xué)發(fā)展的主要驅(qū)動(dòng)力。牙體預(yù)備量少，能夠盡可能的保存剩余牙體組織，保護(hù)牙髓活力，這是牙合貼面的優(yōu)勢(shì)所在，而且對(duì)于避免根管治療及樁核修復(fù)起到積極的預(yù)防作用，可用于后牙重度磨耗的修復(fù)。IPS e.max Press是義獲嘉公司推出的新一代熱壓鑄瓷材料，其理化性能較IPS EmpressⅡ得到進(jìn)一步提升[22～24]，可用于后牙牙合貼面的制作。后牙牙合貼面的預(yù)備體屬于非固位型，故其固位力的大小極大程度上依賴于粘接劑的良好性能。

2.可摘局部義齒修復(fù)方法

可摘局部義齒修復(fù)方法進(jìn)行咬合重建多適用于口腔內(nèi)多數(shù)牙齒缺失，后牙游離端缺失并常伴有顳下頜關(guān)節(jié)癥狀的病例，或者是排斥固定義齒基牙預(yù)備的患者?？烧植苛x齒一方面可以有效的恢復(fù)垂直高度，改善患者面容，重塑正常的牙合曲線，緩解關(guān)節(jié)、神經(jīng)肌肉的不適癥狀，提高咀嚼效率，改善患者生活質(zhì)量；另一方面，可摘局部義齒將義齒的各個(gè)部分與基牙連接成為一個(gè)整體，使得咬合力量均勻分散，可以在一定程度上保護(hù)牙周?chē)M織，對(duì)松動(dòng)的牙齒起到固定的作用。這種活動(dòng)式義齒的優(yōu)越性體現(xiàn)在磨牙量少修復(fù)過(guò)程可逆，臨床操作較為簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，易于調(diào)改，但其美觀、舒適性以及咀嚼效率均不如固定式修復(fù)方法。

3.固定可摘義齒聯(lián)合修復(fù)方法

固定可摘義齒聯(lián)合修復(fù)方法適應(yīng)于患者口腔內(nèi)缺失牙齒數(shù)目較多、剩余牙齒磨耗嚴(yán)重的病例，可以結(jié)合固定義齒和活動(dòng)義齒二者的修復(fù)特點(diǎn)進(jìn)行修復(fù)。臨床上常用的聯(lián)合修復(fù)方法包括套筒冠以及附著體修復(fù)等。聯(lián)合修復(fù)方法的臨床效果與患者口內(nèi)余留牙齒去留的判斷正確與否關(guān)系十分密切，因?yàn)槁?lián)合修復(fù)方法的成功與否很大程度上依賴于基牙以及牙周組織的健康程度。經(jīng)完善治療有保存價(jià)值的殘根殘冠應(yīng)盡量予以保留，從而可以一定程度上增強(qiáng)義齒的固位與穩(wěn)定。聯(lián)合修復(fù)方法其優(yōu)勢(shì)為咀嚼效率高，較為美觀，舒適程度高，義齒穩(wěn)定性以及固位均優(yōu)于可摘局部義齒，但是這種修復(fù)方法對(duì)于患者基牙健康程度要求較高，而且設(shè)計(jì)與制作的難度高，費(fèi)用也相對(duì)較高。