吳 江 許 超

作者單位：063000唐山市，解放軍第255醫(yī)院口腔科

微創(chuàng)拔牙術(shù)，是引入“標(biāo)準(zhǔn)化的器械、微創(chuàng)化的技術(shù)、規(guī)范化的操作、人性化的服務(wù)”的理念，使患者得到微創(chuàng)治療。所謂微創(chuàng)，是相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)而言，達(dá)到治療目的同時(shí)具有恢復(fù)快、切口小、創(chuàng)傷小、痛苦少的特點(diǎn)。這四點(diǎn)必須同時(shí)具備，并且對(duì)患者心理上不造成負(fù)面影響[1]。目前國內(nèi)外采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)已相當(dāng)普遍，拔牙器械不斷創(chuàng)新，操作流程日趨規(guī)范；下面就拔牙創(chuàng)傷及力學(xué)原理的應(yīng)用、微創(chuàng)拔牙器械及使用、微創(chuàng)拔牙方法及臨床應(yīng)用加以綜述。

一、牙拔除術(shù)創(chuàng)傷和力學(xué)原理的應(yīng)用

華成舸[2]研究表明，牙拔除術(shù)的創(chuàng)傷主要包括軟組織創(chuàng)傷、骨組織創(chuàng)傷、鄰牙或牙根的損傷、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、頸椎創(chuàng)傷和心理創(chuàng)傷，即一次不順利的拔牙經(jīng)過、嚴(yán)重的術(shù)后反應(yīng)以及術(shù)后感染，都可在患者心理上造成影響。傳統(tǒng)拔牙技術(shù)中，主要使用杠桿原理，通過擠壓牙槽窩，使牙槽窩骨壁變形、擴(kuò)大，從而解除對(duì)牙根的剛性束縛，牙齒脫位；為了減除骨阻力，往往需要去除較大量骨質(zhì)，術(shù)后常有較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷反應(yīng)。剛體是指一個(gè)物體在運(yùn)動(dòng)中和受外力作用后，形狀和大小不變，而且內(nèi)部各點(diǎn)的相對(duì)位置不變的物體；可以把牙齒看作是一個(gè)剛體，把牙槽窩看成是剛性限制。讓牙齒在脫位過程中盡量減少對(duì)牙槽骨的壓力，將牙槽骨的變形控制在最小范圍，就能達(dá)到微創(chuàng)的目的。切割拔牙的微創(chuàng)力學(xué)原理：①剛體平動(dòng)與斜面原理：牙體受到周圍組織的抱持緊固不易脫位，可以通過切割，人為形成一個(gè)斜面，斜面越大，阻力越小。②榫楔原理：在拔牙中，通過切割，形成一個(gè)“楔子”，取出“楔子”，其兩端組織容易脫位。③弧形差動(dòng)原理：利用剛體運(yùn)動(dòng)學(xué)中的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)原理，對(duì)于彎曲的牙根，如果牙根弧度合適，器械可以從其凸面進(jìn)入，就可輕松使其脫位，而不對(duì)牙槽窩形成明顯擠壓。

二、微創(chuàng)拔牙術(shù)使用的器械

微創(chuàng)拔牙術(shù)使用的器械，主要包括微創(chuàng)牙鉗、微創(chuàng)牙挺、軟組織切開器械、軟組織分離器械、軟組織牽拉器械、開口器、吸唾管、切割及去骨器械及軟組織縫合器械。微創(chuàng)拔牙鉗如菲迪克微創(chuàng)拔牙鉗，一邊是保險(xiǎn)杠（保護(hù)套端）抵在前牙的前庭端或后牙頰側(cè)牙槽上，另一邊是喙端鉤在患牙舌側(cè)或腭側(cè)，利用一級(jí)杠物理原理拔除患牙，輕松、簡易，不用牙挺、不需劈冠，所有牙齒除外未萌出和粘著牙，均可輕松拔除；用力輕，有效保全牙槽窩，保留骨量，特別適合即刻種植拔牙。為了達(dá)到不使用暴力破壞牙齒及周圍軟硬組織就能將其拔除，微創(chuàng)拔牙器械快速發(fā)展，據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，現(xiàn)階段使用的微創(chuàng)器械：①微創(chuàng)拔牙刀：微創(chuàng)拔牙刀可以插進(jìn)牙周間隙，在切斷牙槽骨與牙周韌帶連接的同時(shí)擠壓牙槽骨，不需大力氣去撬動(dòng)牙齒就能將其拔除。②45°仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)：操作者可以在可視情況下完成切割，可控、切割快，范圍精確，牙齒局部損傷較小。③超聲骨刀：超聲骨刀是指利用高超聲頻率的震動(dòng)將需要拔除的部位進(jìn)行切割、打磨等，高超聲波只破壞骨組織，不會(huì)損害軟組織、血管及神經(jīng)。④水激光：水激光是光能轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)能，發(fā)射出高速霧化水顆粒，高強(qiáng)度吸收激光能量后，從而高效清除待去除組織，不會(huì)帶來熱損傷，無劇烈震動(dòng)，刺激性更小。⑤種植機(jī)拔牙法：種植機(jī)分為直機(jī)和彎機(jī)，滿足了操作需要的各種角度問題，種植機(jī)供水和管道系統(tǒng)是獨(dú)立的和無菌的，種植機(jī)的供水系統(tǒng)使牙周熱損傷小，疼痛反應(yīng)較輕，無腫脹和張口困難。⑥殘根拔除專用器械：主要包括同一器械配套的根管螺釘、扳手等，使用時(shí)首先將螺釘旋入殘根根管中，然后用扳手套入螺釘，以鄰牙為支點(diǎn)，扳手施力，將殘根拔出。此法對(duì)牙槽窩損傷小，但是不可避免地影響到鄰牙的健康，不建議作為首選治療方法，多用于拔除殘根、殘冠等頑固性牙體。⑦Benex拔牙器：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]Benex拔牙器是德國Meisinger公司生產(chǎn)的，由主機(jī)、配套的專用裂鉆和根管螺絲、扳手、牽引繩等組成。主機(jī)包括固定套管支架、2/3圓形橋、螺桿和旋轉(zhuǎn)手柄、定滑輪4部分組成。專用裂鉆和根管螺絲有長、短2種，長專用裂鉆和根管螺絲適用于牙體完整牙的拔除，短專用裂鉆和根管螺絲適用于殘根、殘冠的拔除。扳手用于協(xié)助根管螺絲旋入根管，牽引繩通過定滑輪連接根管螺絲和螺桿。Benex拔牙器適應(yīng)癥較窄，主要適用于單根牙和分叉不大的雙根牙，包括前牙和前磨牙的拔除，同時(shí)要求前后鄰牙有足夠的咬合力來承擔(dān)拔牙時(shí)的牽引。Benex拔牙器不僅可以拔除殘根、殘冠，也可以拔除牙體完整的正畸減數(shù)牙。

三、微創(chuàng)拔牙術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：①放射檢查，牙片及全景片不能準(zhǔn)確定位的，需要螺旋CT加三維重建成像或使用CBCT成像，CBCT可以從冠狀、矢狀和橫斷面等多平面獲得影像，能從三維不同方向觀察患牙的解剖位置、牙根數(shù)目與走向、與周圍組織特別是下頜神經(jīng)管的毗鄰關(guān)系，重建下頜阻生牙和下頜神經(jīng)管的三維立體結(jié)構(gòu)[5]，對(duì)于拔除下頜阻生第三磨牙和埋伏牙具有臨床應(yīng)用價(jià)值。②選擇手術(shù)適應(yīng)癥：詳細(xì)詢問病史，了解和掌握患者實(shí)施拔牙術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥，特別是老年患者，系統(tǒng)疾病較多，術(shù)前應(yīng)做血常規(guī)、血凝系列、心電圖檢查及血壓測量等。

2.手術(shù)步驟：患者仰坐治療椅上，根據(jù)患牙位置，調(diào)整好椅位，常規(guī)消毒鋪巾；無痛麻醉：目前主流的無痛技術(shù)采用法國碧蘭公司生產(chǎn)的無痛注射儀及“碧蘭麻”，笑氣、丙泊酚等；麻醉成功后實(shí)施手術(shù)。①殘根、殘冠拔除：殘根及殘冠使用骨膜分離器分離牙齦組織，單根牙使用微創(chuàng)拔牙刀插入牙周間隙切斷牙周韌帶并壓縮牙槽骨，待牙根松動(dòng)后牙鉗拔除；對(duì)于雙根或多根牙，使用45°仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)分根，然后分別拔除，搔刮拔牙創(chuàng)，局部止血[6]。目前國際上比較流行使用美國菲迪克微創(chuàng)拔牙鉗，在準(zhǔn)備拔除殘根或殘冠時(shí)，首先分離牙齦，如果殘根、殘冠腭側(cè)或是舌側(cè)暴露較少，用手機(jī)于患牙的腭側(cè)或舌側(cè)磨平，將保護(hù)套端抵于唇或頰側(cè)牙槽處，喙端鉤住患牙腭側(cè)或舌側(cè)平臺(tái)，輕輕旋轉(zhuǎn)手腕，緩慢地向唇或頰側(cè)旋轉(zhuǎn)，不能擠壓手柄，只需2分鐘左右，使牙齒脫位1～2mm，即可用牙鉗等器械拔除。多根牙，可用牙鉆先分離牙根，再實(shí)施拔除。②阻生牙拔除：將軟組織切開，顯露牙體和周圍的骨組織；使用切割去骨器械，去除牙體阻力和骨阻力，分開牙冠和牙根，將微創(chuàng)拔牙刀插入牙槽骨與牙根之間，切斷牙周膜，利用微創(chuàng)旋轉(zhuǎn)技術(shù)將患牙拔出，搔刮拔牙窩，置入明膠海綿，切開的軟組織給予縫合[7]。③埋伏多生牙拔除：常規(guī)翻瓣暴露多生牙外側(cè)骨壁，用45°仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)磨除骨壁，暴露多生牙牙冠，截取牙冠，使用微創(chuàng)拔牙刀順著牙根方向挺出牙根，刮除牙槽窩后生理鹽水沖洗創(chuàng)口，牙槽窩置入明膠海綿，縫合創(chuàng)口，加壓止血[8]。④使用Benex拔牙器：如牙冠完整，需要高速手機(jī)開髓并充分?jǐn)U大開髓孔，使用專用裂鉆順牙根方向進(jìn)行根管預(yù)備，預(yù)備深度應(yīng)達(dá)根尖1/3處，將螺紋釘擰入根管內(nèi)，再用專用扳手將根管螺絲擰緊，牽引繩套入根管螺絲，繞過滑輪載入Benex拔牙器的螺桿。右手慢慢擰緊手柄，以鄰牙為支抗，通過持續(xù)的牽引力將患牙輕輕牽出。

四、微創(chuàng)拔牙術(shù)的臨床應(yīng)用

1.阻生牙：阻生牙常見于下頜第三磨牙，可分為垂直、近中、水平阻生，也可按高、中、低位阻生分類。拔牙前首先要了解阻生牙類型，分析阻力情況，阻力包括冠方阻力、鄰牙阻力和根部變異阻力，在拔阻生牙過程中去除這些阻力。傳統(tǒng)拔牙手術(shù)過程中使用骨鑿及牙挺進(jìn)行增隙操作，需要用錘敲擊輔助用力，震動(dòng)大，常引發(fā)周邊軟組織損傷，給患者造成較大心理恐懼，拔牙主要使用杠桿力，過度施力可能造成牙槽骨折斷、牙齦撕裂等，傳統(tǒng)拔牙劈冠時(shí)往往不能控制劈冠方向，導(dǎo)致阻力未完全解除，需要二次劈冠增加手術(shù)難度。使用微創(chuàng)拔牙器械，操作過程中，牙槽骨和牙齦損傷都達(dá)到最低，去骨或去牙冠更準(zhǔn)確快捷，能夠準(zhǔn)確高效地解除阻力[9]。楊悅[10]在微創(chuàng)拔牙與傳統(tǒng)拔牙器械治療下頜阻生智齒的安全性分析研究顯示，微創(chuàng)組患者智齒拔除平均時(shí)間為（17.46±5.23）min，傳統(tǒng)組患者智齒拔除平均時(shí)間為（35.28±4.53）min，微創(chuàng)組拔除時(shí)間明顯較傳統(tǒng)組縮短；對(duì)比兩組患者術(shù)中出血、牙齦撕裂、鄰牙的松動(dòng)或破損、智齒出現(xiàn)根折或舌側(cè)骨板出現(xiàn)骨折等情況，傳統(tǒng)組發(fā)生率為28.33%，微創(chuàng)組發(fā)生率為11.25%；術(shù)后發(fā)生疼痛、面部腫脹或感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，傳統(tǒng)組為23.33%，微創(chuàng)組為8.75%；術(shù)后一周對(duì)患者進(jìn)行回訪，傳統(tǒng)組患者有36.67%對(duì)拔牙過程有恐懼感，主要是對(duì)傳統(tǒng)的骨鑿、骨錘恐懼，微創(chuàng)組患者有8.75%對(duì)拔牙過程有恐懼感，主要是對(duì)注射麻藥恐懼。于宏坤[11]研究表明，微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)口較大，且用時(shí)較長，患者術(shù)后不易恢復(fù)，且容易發(fā)生創(chuàng)口感染；微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、心里壓力小，因此微創(chuàng)手術(shù)的治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

2.老年患者：老年患者?；加刑悄虿?、心臟病、高血壓等系統(tǒng)疾病。老年患者口腔內(nèi)殘根、殘冠較為常見，情況復(fù)雜，其牙體脆性大，與周圍組織粘連，在拔除過程中容易牙根或牙冠折斷，取根比較困難。微創(chuàng)拔牙優(yōu)于傳統(tǒng)拔牙，時(shí)間短、創(chuàng)傷小、減少患者恐懼感。劉長春等[12]就微創(chuàng)拔牙與傳統(tǒng)拔牙術(shù)中，患者的主觀感受，如術(shù)前緊張、術(shù)中不適感覺、術(shù)后不適感覺；及患者部分客觀指標(biāo)，如術(shù)中及術(shù)后的血壓、脈搏等門診較易觀測的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估的結(jié)果表明，微創(chuàng)拔牙法對(duì)患者的心理微創(chuàng)有明顯效果。據(jù)文獻(xiàn)[13]報(bào)道，老年心血管患者在微創(chuàng)拔牙術(shù)的臨床研究中，觀察患者的RPP（血壓乘積，代表心肌耗氧量）在術(shù)前5min、術(shù)中及術(shù)后5min的數(shù)值，微創(chuàng)拔牙組均低于傳統(tǒng)拔牙組，表明采用微創(chuàng)拔牙法較傳統(tǒng)拔牙術(shù)在老年心血管病患者中的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。糖尿病患者有很多潛在性變化，比如凝血功能降低、抗感染力差，存在多種慢性并發(fā)癥，糖尿病約70%的患者全身小血管和微血管出現(xiàn)病變既所謂的糖尿病性微血管病變。文獻(xiàn)[14]報(bào)道，糖尿病患者拔牙要進(jìn)行嚴(yán)格的圍手術(shù)管理，術(shù)前空腹血糖控制在8.88mmol/L以下，合并高血壓的患者術(shù)前血壓控制在180/100mmHg以下；在此基礎(chǔ)上，采用傳統(tǒng)拔牙，拔牙后感染率大都在10%以上，而微創(chuàng)拔牙，感染率控制到了2.35%。臨床研究表明，糖尿病患者應(yīng)用微創(chuàng)拔牙術(shù)，可以提升拔牙的安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；微創(chuàng)拔牙已經(jīng)成為老年患者的首選拔牙方案。

3.種植修復(fù)：牙種植，主要包括即刻種植與延期種植2種方式。延期種植為拔牙3～6個(gè)月后，在創(chuàng)口愈合良好的情況下將牙種植體植入寬度、高度足夠的牙槽嵴上[15]。何啟超[16]研究表明，由于傳統(tǒng)種植牙所需的治療周期較長，降低了患者對(duì)其接受的程度，隨著學(xué)界對(duì)微創(chuàng)拔牙和拔牙后即刻種植研究的深入，認(rèn)為其具有臨床可行性，且與傳統(tǒng)拔牙后擇期種植修復(fù)相比較，微創(chuàng)拔牙術(shù)后同期即刻種植具有創(chuàng)傷小、療程短、組織吸收少、修復(fù)美學(xué)效果好等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)拔牙方式的主要弊端就是對(duì)牙槽窩本身造成一定程度損害，傳統(tǒng)器械多借助杠桿、輪軸等力學(xué)的相互作用，在拔除牙齒同時(shí)也會(huì)造成牙根斷裂、牙槽窩損傷等，延長了種植恢復(fù)時(shí)間。由于拔牙后牙槽骨發(fā)生不可逆的生理改建過程，造成的骨量不足常為種植帶來困擾，拔牙術(shù)后需要保持較充足的牙槽嵴骨量，進(jìn)而提出牙槽窩保存術(shù)。據(jù)邱瀚宣等[17]在牙槽窩保存方面的研究表明，微創(chuàng)拔牙利用微創(chuàng)拔牙器械盡量保存骨組織，減少周圍軟、硬組織損傷，由于剩余骨量對(duì)二期修復(fù)至關(guān)重要，在行牙槽窩保存術(shù)時(shí)，應(yīng)減少對(duì)牙槽骨的破壞。微創(chuàng)拔牙能夠完整地保留牙槽窩，為牙齒種植提供了良好基礎(chǔ)。徐景明等[18]對(duì)前牙微創(chuàng)拔牙后即刻種植和位點(diǎn)保存常規(guī)種植療效的臨床回顧性研究表明，即刻種植和常規(guī)種植組在永久修復(fù)完成1年后種植體的存留率都達(dá)到了很高的水準(zhǔn)，說明兩種方法在種植體的存留率上沒有明顯的差異，沒有出現(xiàn)種植體松動(dòng)和脫落現(xiàn)象。微創(chuàng)拔牙術(shù)對(duì)于無論是即刻種植還是延期種植均具有臨床應(yīng)用價(jià)值。前牙種植修復(fù)除了恢復(fù)功能外，同時(shí)要滿足患者對(duì)美觀的要求，常規(guī)拔牙后唇側(cè)牙槽嵴高度和寬度存在一定量的喪失，最終表現(xiàn)為牙槽嵴吸收。據(jù)文獻(xiàn)[19]報(bào)道，使用Benex拔牙器，觀察拔牙后牙槽窩的完整率、牙槽骨吸收高度、牙齦乳頭高度均優(yōu)于傳統(tǒng)拔牙，減少了牙槽突軟硬組織的損傷和吸收，提高后期美學(xué)修復(fù)效果。隨著口腔醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和技術(shù)革新，牙科患者對(duì)牙槽骨、牙齦豐滿度和形態(tài)美觀提出高要求。王克恭[20]研究表明，微創(chuàng)拔牙結(jié)合牙齦成型術(shù)，在實(shí)現(xiàn)牙科患者的牙齒形態(tài)的修復(fù)方面的作用是顯著的，微創(chuàng)拔牙手術(shù)降低了牙槽骨的吸收，而且術(shù)后不良反應(yīng)極少，經(jīng)過牙齦成形輔助治療后，達(dá)到了美學(xué)的要求。

4.正畸拔牙：現(xiàn)階段青少年牙列擁擠十分常見，而有效的治療方法就是進(jìn)行減數(shù)拔牙，在常規(guī)的手術(shù)過程中一直采用傳統(tǒng)的拔牙器械以及方法，大多數(shù)患者存在心理陰影，不愿意拔牙，而且拔牙的并發(fā)癥相對(duì)較高，無法達(dá)到預(yù)期的拔牙效果。青少年牙列擁擠情況十分明顯，其與鄰牙鄰接緊密，拔除時(shí)容易損傷鄰牙而微創(chuàng)拔牙技術(shù)則恰好較為有效的矯正這種錯(cuò)牙合畸形[21]。據(jù)韓幫鋒[22]在微創(chuàng)拔牙中的Benex拔牙器應(yīng)用研究表明，Benex拔牙器進(jìn)行微創(chuàng)拔牙過程中真正體現(xiàn)了微創(chuàng)拔牙理念，傳統(tǒng)拔牙與Benex拔牙器拔牙后斷根率（15.04%VS2.65%）、牙齦撕裂率（15.93%VS3.54%）、牙槽窩不完整率（16.81%VS6.19%）、患者認(rèn)可率（46.02%VS92.92%）。劉增印[23]臨床研究，用微創(chuàng)拔牙術(shù)對(duì)畸形牙患者進(jìn)行正畸拔牙的效果表明，牙槽骨與牙槽窩損傷較輕，操作時(shí)間短，術(shù)后疼痛較輕，拔牙創(chuàng)恢復(fù)快，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。