★ 李培真 楊得光 何光遠(yuǎn)

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 合肥 230031)

腰椎扳法最早文獻(xiàn)記載是《素問·氣府論》：“督脈生病治督脈，治在骨上?！薄端貑枴た姶陶摗罚骸皵?shù)脊椎俠脊，疾按之應(yīng)手如痛?！薄秱浼鼻Ы鹨健だ献影茨Ψā罚骸皟墒植胱笥肄嫔矶弑椋瑑墒帜?，左右扭肩，兩手抱頭，左右扭腰二七遍?！鞭婕葱D(zhuǎn)、扭轉(zhuǎn)之意。清代劉聞一著《捏骨秘法》，其專列“捏脊骨法” “凡背骨疼，何處疼，一定何處高。治法：用大指向脊骨高處略略一按，與高低脊骨相平，即愈”?？梢?，從古至今，扳法治療腰痛療效確切，使腰痛的治療手段更加豐富，療效更加顯著。

1 不同扳動(dòng)方法的臨床研究

1.1 傳統(tǒng)腰椎斜板法 此法要求患者側(cè)臥位，患側(cè)朝上，患側(cè)下肢屈曲，健側(cè)下肢伸直，醫(yī)者一手固定患者肩部，一手按其髂骨處并作相反方向推扳，扭轉(zhuǎn)至最大生理曲度時(shí)，施以寸勁，此時(shí)可聽到清脆的彈響聲，表示復(fù)位成功[1]。

馬強(qiáng)等[2]采用傳統(tǒng)腰椎斜板法治療中央型腰椎間盤突出癥患者66例，臨床治療效果明顯。倪彬斐等[3]運(yùn)用腰椎斜扳法時(shí)，先做腰部數(shù)次小幅度的扭轉(zhuǎn)活動(dòng)，待腰部完全放松后，再使腰部扭轉(zhuǎn)至最大生理曲度時(shí)，施以寸勁，做一個(gè)突發(fā)的快速扳動(dòng)，常可聞及“喀嗒”的彈響聲，治療效果明顯；周運(yùn)峰等[4]同樣采用腰椎斜板法治100例腰椎間盤突出癥根性疼痛患者均取得良好療效。黃建文等[5]采用腰椎斜板法時(shí)，患者側(cè)臥位后，在肩下墊枕頭，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)下肢屈髖屈膝，并將患者健側(cè)上肢向天花板方向提拉，使患者軀干保持離床懸空的姿勢(shì)，助手固定患者肩膀，然后再采取傳統(tǒng)腰椎斜板法進(jìn)行扳動(dòng)。他認(rèn)為此法不僅能最大限度地減輕椎間盤壓力，擴(kuò)大椎間隙，松動(dòng)上下關(guān)節(jié)突，松解小關(guān)節(jié)突的粘連，解除突出物對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫，極大地緩解臨床癥狀，而且能解除患者痛苦，減少胸脅摒氣傷的發(fā)生。

1.2 經(jīng)改進(jìn)腰椎斜板法 一些學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)腰椎斜扳法對(duì)腰椎間盤突出癥的治療中較盲目，醫(yī)者不能精確的定位到病變椎體的扭轉(zhuǎn)中心。改良斜扳法則以調(diào)整偏彎的棘突為原則，提高了手法的精確性和有效性。鄭明海[6]推拿放松后采取患者側(cè)臥位，患側(cè)朝上，術(shù)者面對(duì)患者站立，左肘放在患者患側(cè)肩前方，右肘放于患者髂后上棘下，右前臂尺側(cè)置于相應(yīng)病變節(jié)段棘突，作相反方向的搖晃轉(zhuǎn)動(dòng)，使腰椎旋轉(zhuǎn)至最大活動(dòng)角度后，再施加增大幅度的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，可在相應(yīng)節(jié)段附近聽到“喀喀”響聲，表明復(fù)位成功。陳進(jìn)坤等[7]采用腰椎改良斜板法時(shí),在操作中與傳統(tǒng)斜扳法不同的是讓患者側(cè)臥，一手觸錯(cuò)位椎體與上一椎體間隙，另一只手使患者下側(cè)肩部前移，當(dāng)錯(cuò)位上一椎體移動(dòng)時(shí)停止肩部移動(dòng)，然后術(shù)者按腰椎斜扳法操作施加寸勁，予以復(fù)位。李連琨[8]則采用雙人復(fù)位手法，術(shù)者立于患者腹前，雙手置于患者上側(cè)位鎖骨外端，另一術(shù)者位于患者肩后雙手置于患者上側(cè)的髂嵴和骶骨后面，兩術(shù)者同時(shí)向各自斜前方緩慢推扳患者腰部，當(dāng)腰椎扭轉(zhuǎn)角度不再增加時(shí)，保持該推扳力大小約2min，此時(shí)患者有腰部或下肢原有癥狀的減輕或加重，保持約1min緩慢遞減斜推力。此種扳法活動(dòng)范圍較小，用力輕巧，安全性更高，能廣泛的運(yùn)用于臨床。

1.3 腰椎定點(diǎn)扳法 腰椎定點(diǎn)扳法要求醫(yī)者觸診腰椎，找到偏歪的椎體，此時(shí)術(shù)者采用傳統(tǒng)斜扳法施以相反的力量進(jìn)行復(fù)位。郭汝松[9]采用立體定位斜扳法時(shí)，讓患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，肩下墊枕，使上身抬高。L4-5椎間盤突出者，雙側(cè)下肢伸直，自前后分開約 30°，術(shù)者雙手掌壓住患者患側(cè)臀部的上半部，助手固定患者的肩部，術(shù)者雙手壓住臀部向下有節(jié)奏地加大壓力，這樣反復(fù)扳動(dòng)約 5次，當(dāng)聽到脊柱在扳動(dòng)時(shí)發(fā)生的“咯噠”聲，表示手法成功，過程中注意術(shù)者雙手用力果斷，瞬間爆發(fā)即收。韓雪等[10]采用馮氏坐位脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)法，讓患者取坐位，助手固定下肢，術(shù)者用拇指觸診確定受累椎體棘突，逆偏歪方向抵住棘突，另一手旋轉(zhuǎn)患者軀干，當(dāng)定位拇指感到棘突發(fā)生糾偏復(fù)位方向的旋轉(zhuǎn)移動(dòng)后，停止軀干旋轉(zhuǎn)動(dòng)并緩慢返回，此法不一定出現(xiàn)彈響聲。任維[11]將腰椎分為上、中、下三個(gè)節(jié)段，當(dāng)患者上腰段腰椎間盤突出時(shí)，患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，將患側(cè)下肢的小腿放于健側(cè)下肢的腘窩與足跟之間；對(duì)于中腰段腰椎間盤突出癥患者，則將患側(cè)的小腿擺放于健側(cè)的腘窩處；下腰段腰椎間盤突出癥患者，患側(cè)小腿擺放于健側(cè)的腘窩之上，此法使得整復(fù)定位準(zhǔn)確，作用力點(diǎn)集中，用力比較溫和。楊萬(wàn)全[12]推拿放松后，在傳統(tǒng)腰椎斜板的基礎(chǔ)上，醫(yī)者手拇指微屈叩于突出腰椎棘突左/右旁，食指平伸貼于對(duì)側(cè)橫突上，感覺腰部扭轉(zhuǎn)的力傳到拇指、食指定點(diǎn)時(shí)，施以“寸勁”的力進(jìn)行扳動(dòng)。認(rèn)為此法不僅能矯正椎體位移現(xiàn)象，還能改善病灶痛區(qū)血供，緩解軟組織痙攣，并能加快無(wú)菌性炎癥的吸收，從而恢復(fù)軟組織間的力學(xué)平衡。

1.4 仰臥腰椎旋轉(zhuǎn)扳法 徐曼琪等[13]采用患者仰臥位，使其屈髓屈膝，助手固定上身，醫(yī)者站在患者一側(cè)，雙手合抱住患者的雙膝部，用力向下牽拉，在牽拉的同時(shí)用雙手作旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，遇到阻力時(shí)，用巧力寸勁作一個(gè)快速的旋轉(zhuǎn)扳動(dòng)，此手法旋轉(zhuǎn)活動(dòng)在下腰部，臨床遠(yuǎn)期療效好。呂立江等[14]認(rèn)為大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者的腰椎間盤已經(jīng)發(fā)生退變，且伴有腰椎不穩(wěn)、腰椎骨質(zhì)增生骨質(zhì)及輕度疏松，仰臥腰椎旋轉(zhuǎn)扳法力度更容易掌控，臨床效果理想。

1.5 腰椎后伸扳法 陳軍[15]采用膝頂腰椎后伸扳，患者俯臥位，術(shù)者用膝尖頂住腰部患處，雙手握住患者兩下肢踝部,緩緩提起向上提拉雙下肢，作腰部后伸運(yùn)動(dòng)，認(rèn)為此扳法可以使腰椎間盤的前部變寬，后部變窄，擠壓髓核，有利于髓核前移。王曉東[16]在運(yùn)用腰椎后伸扳法時(shí)，讓患側(cè)髖部及腹部離開床面，抬高雙下肢至明顯阻力時(shí)，以巧力寸勁施以后伸扳動(dòng)，常能聽到彈響聲，臨床治療效果突出。陳永犟等[17]運(yùn)用腰椎后伸扳法時(shí)，首先放松局部肌肉，然后醫(yī)者立于患者患側(cè)，一手大拇指指腹按壓棘旁壓痛點(diǎn)或小關(guān)節(jié)錯(cuò)位的棘突旁，用力向健側(cè)頂推，另一手的前臂環(huán)抱健側(cè)下肢，向后上方徐徐牽拉，至患者耐受為限，再向后上方用力突然扳動(dòng)，術(shù)者大拇指下和患者腰部同時(shí)感到“咯吱”一聲，表示復(fù)位。呂立江[18]運(yùn)用腰椎后伸扳法治療腰椎間盤突出癥，提出了采用不同的操作方法，醫(yī)者用雙手握住患者兩下肢，盡量使患者屈膝交叉雙下肢，右手肘部放于突出腰椎椎體旁0.5～1cm 處，然后兩手用力慢慢向上提拉，使腰椎向右后牽拉，認(rèn)為新方法無(wú)須用力過大，手法要求順勢(shì)微調(diào)，不追求關(guān)節(jié)彈響聲及椎骨間明顯的移動(dòng)感。

2 機(jī)理研究

2.1 糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂 有學(xué)者認(rèn)為腰椎小關(guān)節(jié)紊亂與腰椎間盤突出癥二者相互影響，任何一方的發(fā)生是另一方發(fā)生的原因和結(jié)果，共同存在于腰腿痛疾病中[19]。田強(qiáng)等[20]采用腰椎后伸扳法治療30例腰椎間盤突出合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂患者，發(fā)現(xiàn)治療后患者的疼痛癥狀較前明顯改善。張睿[21]認(rèn)為該病是由于腰椎失穩(wěn)狀態(tài)下旋轉(zhuǎn)造成的，治療上采用腰椎定點(diǎn)牽扳法治療后95%的患者腰部疼痛消失，腰椎正、側(cè)位X 線片顯示患椎棘突偏斜消失，CT檢查顯示對(duì)應(yīng)節(jié)段兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等寬。王新軍[22]認(rèn)為瞬間手法作用力，可直接張合關(guān)節(jié)以直接糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位和失調(diào)的力線，也可通過瞬間手法力量對(duì)關(guān)節(jié)周圍韌帶關(guān)節(jié)囊等軟組織的牽拉使其產(chǎn)生緊張性彈力，重新調(diào)整關(guān)節(jié)位置。

2.2 改變突出髓核與神經(jīng)根的位置，松解神經(jīng)根粘連，促進(jìn)水腫吸收 據(jù)報(bào)道，約 40%的 LDH患者存在神經(jīng)根粘連，由于脫出的髓核不僅能導(dǎo)致局部組織破壞，而且髓核釋放出的炎性化學(xué)刺激介質(zhì)能引起炎癥反應(yīng)，神經(jīng)根機(jī)械性的受壓及營(yíng)養(yǎng)障礙能引起的無(wú)菌性炎癥，逐漸發(fā)展成炎性黏連，隨著黏連逐漸加重，神經(jīng)根與突出物發(fā)生粘連及纖維化，腰椎的牽張及伸縮刺激竇椎神經(jīng)引起腰腿痛[23]。腰椎扳法能夠松解神經(jīng)管和小關(guān)節(jié)粘連，改變突出物和神經(jīng)根的位置，緩解疼痛的癥狀[24]。畢勝[25]將腰椎標(biāo)本固定于生物力學(xué)材料實(shí)驗(yàn)機(jī)(MTS)應(yīng)用計(jì)算機(jī)定量控制, 模擬斜扳手法、坐位旋轉(zhuǎn)及牽扳手法，發(fā)現(xiàn)三種手法均能使髓核內(nèi)壓力升高，神經(jīng)根與椎間盤之間產(chǎn)生位移，證明了腰椎旋轉(zhuǎn)手法確實(shí)能改變神經(jīng)根與髓核之間位置關(guān)系；張勇[26]對(duì)7具新鮮尸體腰椎標(biāo)本定量模擬腰椎旋轉(zhuǎn)扳法,觀察腰椎髓核內(nèi)壓力的變化和神經(jīng)根位置改變情況，結(jié)果顯示此法可使髓核內(nèi)壓力明顯升高,神經(jīng)根與 L4-L5腰椎間盤之間相對(duì)位移(1.048±0.6)mm。張軍等[27]通過Motion運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)采集12具腰椎間盤病理狀態(tài)實(shí)驗(yàn)標(biāo)本解剖尸體，施以腰椎旋轉(zhuǎn)手法,發(fā)現(xiàn)椎體左右旋轉(zhuǎn)屈伸、側(cè)彎角度均有位移。

2.3 增加腰椎間盤內(nèi)負(fù)壓，促使髓核回納 顧云伍[28]認(rèn)為斜扳的過程中使后縱韌帶的張力增高，此高張力出現(xiàn)有利于殘余突出椎間盤還納。斜扳時(shí)因腰部旋轉(zhuǎn)，后縱韌帶張力作用于椎體后側(cè)方，故更有利于突出椎間盤的還納[29]，張錦平等[30]采用生物材料實(shí)驗(yàn)機(jī)和壓力傳感器對(duì)新鮮尸體腰椎的髓核內(nèi)壓力進(jìn)行定量化的測(cè)量，發(fā)現(xiàn)腰椎牽扳法對(duì)髓核內(nèi)壓力有明顯地影響，在牽扳過程中髓核內(nèi)壓力始終保持較低壓力，有利于髓核回納。王永泉[31]從生物力學(xué)原理分析，采用腰椎扳法時(shí)腰椎兩端的力反向且與軸線成角，處于扭轉(zhuǎn)合力點(diǎn)的腰椎間盤可產(chǎn)生軸向的張應(yīng)力與沿纖維環(huán)表面的切應(yīng)力。應(yīng)力造成的應(yīng)變是，使髓核的受壓蠕變減弱，纖維環(huán)緊張度增加。隨著椎間隙增加，髓核彈性恢復(fù)，可使盤內(nèi)壓呈負(fù)壓趨勢(shì)，從而吸納突出組織[32]。

3 腰部扳法所致咔嗒聲的研究

傳統(tǒng)上一般認(rèn)為脊柱推拿時(shí)發(fā)生的可聞及的咔噠聲響是關(guān)節(jié)面的突然分離，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)氣體流動(dòng)，氣泡崩解時(shí)所產(chǎn)生的能量發(fā)出咔噠的聲響[33]。Brodeur[34]認(rèn)為滑膜關(guān)節(jié)內(nèi)壓力下降,會(huì)使關(guān)節(jié)囊韌帶出現(xiàn)反折或套疊，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)囊韌帶從滑膜關(guān)節(jié)的界面之間迅速地回縮時(shí)可發(fā)出咔噠聲響。王新軍[22]認(rèn)為手法有效克服了關(guān)節(jié)的外周阻力，使關(guān)節(jié)發(fā)生了位移,關(guān)節(jié)發(fā)生位移后，引起關(guān)節(jié)腔的壓力改變、關(guān)節(jié)液的流體力學(xué)改變、氣體釋放等繼發(fā)反映。

4 目前腰部扳法存在的問題

扳法能夠糾正小關(guān)節(jié)的紊亂，改變突出髓核與神經(jīng)根的位置，緩解患者的臨床癥狀，但目前研究中仍存在不足之處。首先，什么情況下需要進(jìn)行斜扳法，什么情況下不需要進(jìn)行腰椎扳法缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其次運(yùn)用扳法時(shí)發(fā)力不夠輕巧，不僅造成腰部軟組織的損傷，甚至能松動(dòng)和病灶椎體無(wú)關(guān)的其他椎骨周圍的軟組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致正常椎體小關(guān)節(jié)的移位。降低其穩(wěn)定性。另外，不管是傳統(tǒng)扳法還是改良后的腰部扳法，對(duì)于每次治療扳動(dòng)的次數(shù)及腰部扳法安全性問題缺少詳細(xì)的敘述。如影像學(xué)顯示突出髓核的大小及位置、椎體增生的程度是否影響扳法的安全實(shí)施尚未明確論述。

5 未來(lái)展望

綜上所述，腰椎扳法是腰椎常用復(fù)位手法，具有方法簡(jiǎn)便、舒適有效，風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，并且能夠充分地體現(xiàn)出祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。但臨床操作中仍存在著很多問題。首先，對(duì)于扳法種類的選擇，有學(xué)者[35]證明無(wú)論是坐位還是臥位，椎間盤內(nèi)壓值由高到低均依次為 L4-L5、L5-S1、L3-L4。扳動(dòng)時(shí)均會(huì)導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓發(fā)生顯著變化，然而不同的體位、不同的載荷對(duì)扳動(dòng)時(shí)椎間盤內(nèi)壓影響不同，臨床是否可以根據(jù)不同節(jié)段退變的椎間盤采用不同的扳法。

其次，近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的失衡是腰椎間盤突癥發(fā)病的內(nèi)在原因。疼痛能夠使局部肌肉張力增高，導(dǎo)致局部肌肉力量不平衡[36]。為了躲避疼痛，患者往往采取一些強(qiáng)迫體位，偏離正常力線，從而使腰部、臀部及下肢部肌肉處在非正常平衡和協(xié)調(diào)狀態(tài)[37]。如果在推拿治療中不使用斜扳法，僅運(yùn)用左右旋腰法，不用超過關(guān)節(jié)限制位，是否也能到達(dá)相同的治療效果。

再次，對(duì)于腰椎扳法的作用機(jī)理大多只是在理論上進(jìn)行推測(cè)，大部分是通過對(duì)尸體標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)得出的，這并不能全面、真實(shí)地反映出操作過程中的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)，因此很難準(zhǔn)確地、全面地闡述其機(jī)理。今后需要更多地從生物化學(xué)、生物力學(xué)以及影象學(xué)等方面進(jìn)行系統(tǒng)的、深層次的研究，以進(jìn)一步闡述其機(jī)制。

最后，不同的施術(shù)者對(duì)扳法的時(shí)機(jī)、旋轉(zhuǎn)的角度、力度、速度等方面都有著不同的認(rèn)識(shí)，存在著很大的主觀性，治療效果也有很大的差異，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)扳法量化方面研究，提高脊柱復(fù)位手法的準(zhǔn)確性和安全性，為研究腰椎扳法開辟一條新的研究途徑。

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