王國琛，劉江彥

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市東麗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300300）

特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fi brosis，IPF） 是一種病因不明，慢性進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎，好發(fā)于中老年男性，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，伴限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥，甚至呼吸衰竭，預(yù)后差。目前，尚無肯定顯著有效的治療藥物[1]。中醫(yī)近年在治療特發(fā)性肺纖維化方面形成了自己的一些特點(diǎn)，也取得了一定的的成果，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)病名歸屬

晁恩祥等認(rèn)為，肺間質(zhì)病變當(dāng)屬肺痿[2-3]。宮曉燕[4]認(rèn)為肺痹之氣虛血瘀、經(jīng)絡(luò)痹阻、氣機(jī)壅塞不通的病機(jī)與本病進(jìn)行性呼吸困難、限制性通氣功能障礙的臨床特點(diǎn)相類似，故將本病歸屬為“肺痹”范疇。米烈漢[5]認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化的病名早期多實(shí)證可以稱為肺痹，晚期多虛證則可以稱為肺痿。張心月等人認(rèn)為本病的第一階段多表現(xiàn)為咳嗽，屬中醫(yī)“咳嗽”范疇；如處理不當(dāng)，可發(fā)展至第二、三階段，此時(shí)氣血痹阻，不足以榮濡肺臟，即屬中醫(yī)“肺痹”范疇；當(dāng)病情繼續(xù)惡化至第四階段時(shí)，可出現(xiàn)重亡津液，可見肺的體積減小、肺葉枯萎不用等，屬中醫(yī)學(xué)“肺痿”范疇[6]。

筆者認(rèn)為，臨床上我們不應(yīng)拘泥于到底是“肺萎”抑或是“肺痹”，而且本病初期臨床癥狀多不典型，很多患者就是表現(xiàn)為“咳嗽”，所以筆者傾向于“見是證用是藥”分階段命名，分階段論治的觀點(diǎn)。

2 病因病機(jī)與證候

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為特發(fā)性肺纖維化病機(jī)較為復(fù)雜，屬虛實(shí)夾雜。虛是其發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因素，并貫穿疾病始終，為發(fā)病之本；痰、瘀伏絡(luò)則是特發(fā)性肺纖維化發(fā)病關(guān)鍵的病理環(huán)節(jié)，導(dǎo)致本病纏綿難愈，決定了病勢的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，為發(fā)病之標(biāo)[7]。虛又分為“肺腎陰虛”[8]“肺腎氣虛”[4]“氣陰兩虛”[9]?！瓣柼摗盵10]?！皻馓摗盵11-12]。關(guān)于“標(biāo)”的研究，車麗認(rèn)為瘀血內(nèi)阻是肺間質(zhì)纖維化的重要病機(jī)[13]。張立山進(jìn)一步研究瘀血與特發(fā)性肺纖維化的關(guān)系，認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化的瘀血不同于普通瘀血，而是干血[14]。盧緒香認(rèn)為氣運(yùn)失常貫穿肺纖維化的全病程[15]。

張紓難對各證型所占比例進(jìn)行了相對精確的研究，他收集了131例特發(fā)性肺纖維化患者的中醫(yī)臨床四診信息，進(jìn)行分層聚類指標(biāo)變量分析，結(jié)果得到肺腎氣虛證占35.1%、肺氣陰兩虛證占16.8%、心氣虛證占19.1%、氣滯血瘀證占17.6%、肺脾氣虛證占11.4%[16]。還有很多醫(yī)家認(rèn)為本病發(fā)展到不同階段，病勢、病位是不同的，如劉建秋教授提出本病病勢初期在肺，以邪實(shí)為主，中期可累及肝、脾、腎，本虛標(biāo)實(shí)并見，晚期累及于心，五臟陰陽并損，甚至可轉(zhuǎn)為喘脫、虛勞等重癥[17]。所以筆者認(rèn)為如果能根據(jù)病程長短，如每半年或一年觀察一次證型情況，做一個(gè)相對長期的隨訪與追蹤，就能夠更加精確的反映出不同病理階段各證型所占比例了。

3 治療研究

3.1 名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 名老中醫(yī)治療本病多以經(jīng)驗(yàn)方為基礎(chǔ)治療本病。其中晁恩祥在本病的診治中，以益氣養(yǎng)陰，調(diào)補(bǔ)肺腎，納氣平喘，活血化瘀為治療大法；益氣養(yǎng)陰喜用太子參、麥門冬、五味子、黃精、百合等，調(diào)補(bǔ)肺腎喜用紫菀、杏仁、山茱萸、巴戟天、枸杞子等，納氣平喘喜用五味子、山茱萸、地龍等，活血化瘀喜用丹參、赤芍等[2]。宮曉燕[4]論治療重視補(bǔ)氣活血通絡(luò)之法，施方于補(bǔ)陽還五湯加減，取得較好的療效。洪素蘭[18]教授認(rèn)以益氣養(yǎng)陰、清肺化痰、祛瘀通絡(luò)之法治療本病。以千金葦莖湯加減應(yīng)用于臨床，取得了很好的臨床療效。李洪成[3]以養(yǎng)陰、活血、涼血、降氣化痰之法治療本病，取得較好效果，喜重用矮地茶，其性寒，味甘苦而澀，有清熱化痰之功，此藥有活血作用，且可防川芎、三七、紅花之屬溫燥之弊。他認(rèn)為，將西洋參、三七、白及、蛤蚧，4藥磨粉長期服用可鞏固療效， 減緩病情進(jìn)展。劉建秋[17]自擬康肺湯（川芎20 g，丹參20 g，紅花15 g，炙麻黃10 g，半夏15 g，瓜蔞10 g，杏仁5 g，甘草10 g）治療特發(fā)性肺纖維化取得很好的療效。劉亞嫻[7]擅用“華蓋散”和“金水六君煎”為基本方加減變化治療本病，療效顯著。此外，劉老師喜歡選用桃仁、當(dāng)歸、地龍等既能活血化瘀又能止咳平喘的藥物。米烈漢[5]認(rèn)為本病治療早期以補(bǔ)益肺氣為主，中期肺腎雙補(bǔ)，晚期以補(bǔ)益腎氣為主，兼以補(bǔ)肺。他總結(jié)出具有補(bǔ)益肺腎、化痰活血、散結(jié)通絡(luò)作用的“抗纖方”。方中冬蟲夏草補(bǔ)益肺、脾、腎，納氣平喘，生黃芪益衛(wèi)固表、益氣生津，紅參扶正固本，丹參、當(dāng)歸、川芎、雞血藤活血養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)。邵長榮[19]以三桑腎氣湯為主加減治療本病，方中桑白皮、桑寄生、桑椹為君補(bǔ)益肝腎、瀉肺平喘；補(bǔ)骨脂、仙靈脾、女貞子、杜仲等為臣補(bǔ)益肝腎；平地木、功勞葉、青皮、陳皮等為佐平肝行氣、清肺化痰；茯苓、薏苡仁等健脾利濕，以絕生痰之源。

曲妮妮[20]分期治療本病，1）急性加重期風(fēng)寒襲肺者，小青龍湯加減；風(fēng)熱犯肺者，銀翹散加減；風(fēng)燥傷肺者，桑杏湯加減。氣虛風(fēng)熱犯肺，止嗽散合玉屏風(fēng)散加減；陰虛燥熱傷肺， 清燥救肺湯、桑杏湯、沙參麥冬湯加減；痰瘀阻肺，四逆散合蘇子降氣湯，或三子養(yǎng)親湯加減；痰熱壅肺， 千金葦莖湯、銀翹散加減。2）慢性遷延期氣陰兩虛夾痰，六君子湯合血府逐瘀湯加減。氣陰兩虛夾瘀，補(bǔ)肺益腎、活血化瘀，生脈散加減。3）重癥多變期陽虛水泛型，真武湯合補(bǔ)肺湯加減；陰陽兩虛型, 參附湯合生脈散加減。

3.2 臨床研究 季坤等以“肺痿沖劑”（方藥組成：西洋參5 g，五味子6 g，山茱萸10 g，三七3 g，紫菀10 g，麥冬10 g，白果10 g，炙甘草6 g等）治療特發(fā)性肺纖維化患者，治療前后對照，3個(gè)月后總有效率75%，6個(gè)月總有效率70%；治療后各療程中醫(yī)證候總分及各主要癥狀積分、SGRQ中呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響及總積分均比治療前明顯減少；肺活量、6 min步行距離、最低血氧飽和度較治療前明顯升高，且呈現(xiàn)出逐漸增長趨勢[21]。疏欣楊[22]同樣以“肺痿沖劑”治療特發(fā)性肺纖維化患者，他是以“肺萎沖劑”與金水寶膠囊做療效對照研究。結(jié)果，在中醫(yī)單項(xiàng)癥狀療效積分、肺功能中一氧化碳彌散量、蜂窩網(wǎng)評分及6 min步行試驗(yàn)等方面，治療組改善情況優(yōu)于對照組。樊茂蓉[23]以肺纖通方（旋覆花15 g，紅景天30 g，威靈仙15 g，海浮石20 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，生黃芪30 g，生地黃20 g，甘草10 g）與N-乙酰半胱氨酸對照治療本病。結(jié)果在CRP記分、中醫(yī)單項(xiàng)癥狀療效積分、肺功能中一氧化碳彌散量、圣·喬治生活質(zhì)量調(diào)查問卷及6 min步行實(shí)驗(yàn)方面，肺纖通方優(yōu)于乙酰半胱氨酸。

陳平[24]在西醫(yī)對照組基礎(chǔ)上增加口服化纖破痼湯（藥用：黃芪、當(dāng)歸、生地、淫羊藿、連翹、桔梗、枳殼、杏仁、五味子、白芍、法半夏、制南星、川貝、陳皮、川芎、桃仁、地龍、茯苓、生甘草等），療程90 d。結(jié)果：中醫(yī)組總有效率92%，高于西醫(yī)對照組的68%；中醫(yī)組治療后VC、TLC、DLCO、PaO2均較治療前顯著升高，血中TGF-β1濃度較治療前明顯下降。吳河山[25]同樣在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗氧化纖軟肺靈方（黃芩、白術(shù)、冬蟲夏草、丹參、當(dāng)歸、川芎、水蛭、地龍各9 g，虎杖、半夏、浙貝母、人參、淫羊藿各12 g，女貞子15 g，黃芪18 g，甘草6 g），6個(gè)月后治療組肺功能和生存質(zhì)量得到明顯改善。

4 結(jié)語

大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為特發(fā)性肺纖維化致病因素復(fù)雜，是以肺為中心的多臟器病變，屬虛實(shí)夾雜，虛表現(xiàn)為陽虛、氣虛、肺腎陰虛、氣陰兩虛等，實(shí)主要表現(xiàn)為痰阻和血瘀。在臨床實(shí)踐中只要詳審病因病機(jī)，掌握辨證要點(diǎn)，標(biāo)本兼顧，辨證施治，整體調(diào)節(jié)，經(jīng)?？梢愿纳苹颊吲R床癥狀，阻止、延緩、甚至有希望逆轉(zhuǎn)肺纖維化。

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