唐劍鋒　葉仙　江擁軍　唐軍　謝光輝

摘要 目的：探討早期采用肋骨接骨板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療多根多處肋骨骨折臨床療效。方法：將52"～J接受內(nèi)固定手術(shù)的多根多處肋骨骨折患者分為手術(shù)組，將36例采用非手術(shù)治療的患者分為非手術(shù)組。比較兩組間肺不張、肺部感染發(fā)生率，疼痛評(píng)分改善程度，強(qiáng)迫臥床時(shí)間，住院時(shí)間差別。結(jié)果：手術(shù)組骨折及胸廓畸形糾正效果滿意，肺不張及肺感染發(fā)生率、強(qiáng)迫臥床時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛感覺(jué)評(píng)分均低于非手術(shù)組。結(jié)論：早期內(nèi)固定術(shù)治療多根多處肋骨骨折是有效的治療手段。

關(guān)鍵詞 肋骨骨折；內(nèi)固定；切開(kāi)復(fù)位

近年來(lái)，多根多處肋骨骨折發(fā)生率有增高趨勢(shì)。多根多處肋骨骨折常引起胸壁浮動(dòng)，反常呼吸運(yùn)動(dòng)及縱隔擺動(dòng)，加上合并肺損傷、血?dú)庑氐?，容易?dǎo)致呼吸循環(huán)障礙，危及生命。本院采用早期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療多根多處肋骨骨折患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法

2014年1月-2016年5月收治外傷所致多根多處肋骨骨折并接受早期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者，將其分為手術(shù)組（n=52）；同時(shí)回顧分析2014年以前收治未接受早期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的外傷所致多根多處肋骨骨折患者，將其分為非手術(shù)組（n=36）。手術(shù)組男37例，女15例，年齡16～74歲，平均44.2歲；非手術(shù)組男24例，女12例，年齡19～71歲，平均46.4歲。入組的患者都經(jīng)過(guò)胸部CT掃描及肋骨三維重建檢查，且患者均有單側(cè)或雙側(cè)3～10根肋骨骨折；合并癥：兩組患者共同合并有不同程度的肺挫傷，穩(wěn)定型血?dú)庑?，和（或）單純的鎖骨骨折，肩胛骨骨折；對(duì)于上述損傷均行無(wú)差異對(duì)癥處理，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較兩組患者性別、年齡、肋骨骨折斷端數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法：手術(shù)組：對(duì)所有患者在術(shù)前均采用了與非手術(shù)組相同的治療措施，包括：①加強(qiáng)促進(jìn)咳嗽排痰等呼吸道管理；②采用胸腔閉式引流術(shù)治療血?dú)庑?；③傳統(tǒng)的胸部加壓包扎等外固定技術(shù)；④對(duì)呼吸困難、缺氧患者采取了氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助通氣等措施；⑤補(bǔ)液抗休克，糾正患者酸堿電解質(zhì)失衡、術(shù)前輸血將血紅蛋白提升到7～10g/dL以上；⑥積極有效地止痛鎮(zhèn)靜。一般在傷后4～6d左右對(duì)患者進(jìn)行早期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)方法：采用全麻氣管插管，根據(jù)患者肋骨骨折位置及骨折斷端排列特點(diǎn)，采用側(cè)臥位、平斜45°臥位等最佳暴露體位，根據(jù)就近原則取縱向或橫向切口，或經(jīng)肩胛骨下角、后緣弧形切口，逐層切開(kāi)胸壁各層，找到骨折斷端，剝離骨折斷端兩側(cè)骨膜各2～3cm，用巾鉗固定并向兩側(cè)牽拉肋骨斷端使之復(fù)位，將嵌頓與骨折斷端間的軟組織予以清除，碎骨片盡量放回原位，盡可能避免損傷肋間血管及神經(jīng)，對(duì)已損傷并活動(dòng)性出血的肋間血管予以縫扎。根據(jù)肋骨的大小及肋骨弧度取合適的鎳鈦合金抓握式肋骨接骨板（或記憶合金環(huán)抱器），預(yù)塑形后安置在骨折斷端處，要求骨折斷端位于接骨板中心處或骨折線兩端被接骨板對(duì)稱(chēng)環(huán)抱，收緊接骨板爪（記憶合金環(huán)抱器采用40～50℃，熱水紗布覆蓋），對(duì)骨折的斷端進(jìn)行固定。若術(shù)前有血?dú)庑貏t常規(guī)經(jīng)肋間進(jìn)入胸腔探查，清除血凝塊，修補(bǔ)肺裂口，妥善止血后，常規(guī)放置胸腔閉式引流管一根，及放置胸壁與肌層間隙引流管一根。合并有鎖骨骨折、肩胛骨骨折的，同期由骨科予以?xún)?nèi)固定手術(shù)治療。常規(guī)預(yù)防性使用2代頭孢菌素48h。非手術(shù)組：常規(guī)保守同上，且所有患者入院后立即采用胸部加壓包扎外固定技術(shù)治療并一直到出院。

觀察指標(biāo)：采用以下指標(biāo)來(lái)比較手術(shù)組與非手術(shù)組的效果差別：①疼痛改善程度：采用VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分的時(shí)間點(diǎn)選取入院后未采取任何措施時(shí)，胸帶等胸部加壓外包扎后第1天、第3天、第7天（非手術(shù)組）、手術(shù)后第1天、第3天、第7天。②強(qiáng)迫臥床體位時(shí)間：觀察傷后患者能耐受胸部疼痛，自主坐位的天數(shù)。③傷后肺不張，肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率。④住院時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別采用x²、t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組VAS評(píng)分比較，見(jiàn)表1。

兩組強(qiáng)迫臥床體位時(shí)間、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間的比較，見(jiàn)表2。

討論

有學(xué)者的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，傳統(tǒng)的胸壁加壓包扎對(duì)于多根多處肋骨骨折實(shí)際上是無(wú)效的。本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明多根多處肋骨骨折早期切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)：①胸廓畸形、胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)能得到接近于解剖性的復(fù)位，有效解除了縱隔擺動(dòng)，反常呼吸運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的呼吸循環(huán)功能障礙；同時(shí)手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)避免了胸部加壓包扎外固定帶來(lái)的弊端，比如由于限制呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的通氣功能障礙，骨折畸形得不到有效改善，骨折銳利斷端可能持續(xù)損傷肺組織等情形。②患者胸部疼痛在術(shù)后能得到迅速、有效的改善，從數(shù)據(jù)上看，術(shù)后第1天疼痛緩解不明顯，但實(shí)際上患者此時(shí)疼痛以手術(shù)切口部位為主，與由于肋骨斷端摩擦、運(yùn)動(dòng)刺激肋間神經(jīng)導(dǎo)致的疼痛有本質(zhì)的區(qū)別。事實(shí)上，多數(shù)患者術(shù)后第1天即能有效咳嗽排痰，做深呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉。從術(shù)后第3天開(kāi)始，疼痛緩解且癥狀明顯減輕，較非手術(shù)組有明顯優(yōu)勢(shì)。③由于疼痛減輕，患者因疼痛導(dǎo)致的強(qiáng)迫臥床體位時(shí)間能有效縮短；手術(shù)組患者除非合并有骨盆骨折、脊椎體骨折，一般術(shù)后第1天即可半臥位或者坐位，可以做到早期下床活動(dòng)，能有效咳嗽排痰、做深呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉，非常有利于氣道分泌物、血性痰液的排出，對(duì)預(yù)防持續(xù)性肺不張、肺部感染起到了關(guān)鍵性的作用。④手術(shù)組患者住院時(shí)間明顯縮短，應(yīng)歸功于患者術(shù)后疼痛減輕明顯，并發(fā)癥少因素。由此可見(jiàn)對(duì)于多根多處肋骨骨折，早期切開(kāi)內(nèi)骨定術(shù)是有效的治療方法，但傳統(tǒng)的胸廓外胸帶內(nèi)襯棉墊加壓固定包扎方法在非多根（<3根1肋骨骨折的保守治療及院前急救等特殊場(chǎng)合下仍是不可替代的一種有效方法。

手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有不同的觀點(diǎn)，我們認(rèn)為在以下情形下適合切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)：①多根多處肋骨骨折形成胸壁軟化，發(fā)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)者；②多根多處肋骨骨折胸部疼痛明顯，伴有大片狀肺挫傷、肺不張、血?dú)庑卣撸虎酃钦蹟喽艘莆幻黠@，或有肋骨粉碎性骨折者，或有肋間血管損傷大出血者；④因胸外傷肋骨骨折胸廓畸形，出現(xiàn)呼吸功能衰竭無(wú)法脫離呼吸機(jī)者。endprint

對(duì)于以下情況可酌情考慮：①開(kāi)放性胸外傷伴肋骨骨折，視受傷時(shí)間長(zhǎng)短，傷口污染是否嚴(yán)重等情形，靈活決定是否Ⅰ期行內(nèi)固定術(shù)；②對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件好、要求較高，或高齡患者的非多根③肋骨骨折，亦可考慮內(nèi)固定術(shù)。除非患者合并有急性的呼吸功能障礙（連枷胸，持續(xù)性低氧血癥，二氧化碳潴留等），急性大出血等情形需要急診手術(shù)，原則上我們一般選擇在傷后4～6d左右手術(shù)，此時(shí)手術(shù)患者病情基本已穩(wěn)定，損傷區(qū)域滲出減少，水腫吸收，纖維性骨痂尚未形成，手術(shù)暴露骨折斷端容易，復(fù)位難度小，手術(shù)所致的二次創(chuàng)傷小。而且即使患者有肺不張、肺部感染、凝固性血胸，因發(fā)生時(shí)間亦不長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體損傷不重，且術(shù)中也容易處理。若拖延至2周左右手術(shù)，此時(shí)由于創(chuàng)傷組織內(nèi)粘連，致密的纖維性骨痂形成，導(dǎo)致手術(shù)游離困難，復(fù)位困難，手術(shù)二次損傷作用明顯；且錯(cuò)過(guò)了糾正肺不張、肺部感染、凝固性血胸的最佳治療機(jī)會(huì)，患者并發(fā)癥處理困難加大。

內(nèi)固定材料的選擇：目前國(guó)內(nèi)主要有兩種材料，鈦合金抓握式肋骨接骨板和記憶合金環(huán)抱器，此兩種材料在穩(wěn)定性、組織相容性方面差距不大，但在使用方法上有所區(qū)別且各有優(yōu)缺點(diǎn)：鈦合金抓握式肋骨接骨板使用前需根據(jù)骨折處的肋骨弧度預(yù)塑形，且放置在骨折斷端后，需專(zhuān)用的器械鉗收攏其爪腳，達(dá)到固定的效果；固定力度可以根據(jù)術(shù)者手感靈活調(diào)節(jié)。但對(duì)于位置較深，顯露不佳的肋骨骨折，因固定器械鉗的形狀限制，有時(shí)會(huì)帶來(lái)固定困難。記憶合金環(huán)抱器的材料在冰水中變軟，易于爪腳塑形，40～50℃時(shí)能恢復(fù)其常溫下原有形狀及硬度。對(duì)比鈦合金抓握式肋骨接骨板，其優(yōu)點(diǎn)在于比較適用于深部或顯露欠佳的肋骨骨折處，只需要用溫?zé)猁}水紗布覆蓋其上，其爪腳會(huì)自動(dòng)變形，抓緊肋骨斷端。一次固定如果失敗，依然可以采用冰水覆蓋其上，使其軟化，易于再取出二次固定；但缺點(diǎn)有以下方面：由于硬度高，故不易在常溫下將環(huán)抱器體部預(yù)塑形到理想的肋骨弧度；從于冰水中取出到放置于骨折斷端需要?jiǎng)幼餮杆?、?zhǔn)確，否則因溫度升高，容易導(dǎo)致固定失妥；固定力度不能由術(shù)者憑經(jīng)驗(yàn)及手感調(diào)節(jié)。

本文由于實(shí)際情況限制，無(wú)法做到隨機(jī)對(duì)多根多處肋骨骨折患者進(jìn)行分組，進(jìn)行嚴(yán)格的兩樣本配對(duì)t檢驗(yàn)分析；其次，由于外傷嚴(yán)重程度評(píng)分缺失，不能按照創(chuàng)傷評(píng)分進(jìn)行分組，排除組間變異，提高統(tǒng)計(jì)可信程度；第三，由于外傷的病人多涉及第3方責(zé)任糾紛，導(dǎo)致住院時(shí)間有拖延情況發(fā)生，基層醫(yī)院實(shí)際工作中難以嚴(yán)格執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)一定程度地影響統(tǒng)計(jì)精準(zhǔn)度。但從本文分析及結(jié)果來(lái)看，早期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療多根多處肋骨骨折在骨折解剖復(fù)位、糾正胸廓畸形、改善呼吸功能、預(yù)防或減輕肺部并發(fā)癥等方面較傳統(tǒng)的保守治療有明顯的優(yōu)勢(shì)，且技術(shù)難度不大，易于基層醫(yī)院推廣開(kāi)展。endprint