王慶國

心臟二尖瓣置換術(shù)為治療純二尖瓣病變的重要術(shù)式，能改善心臟功能，提升患者生活質(zhì)量。但有研究指出，由于術(shù)中患者腦氧代謝失衡及腦細(xì)胞損傷等的影響，在應(yīng)用該術(shù)式治療后患者常會產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)，發(fā)生率可達(dá)30%～60%，影響患者預(yù)后[1]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S-100β蛋白均為神經(jīng)損傷的靈敏標(biāo)志物。相關(guān)研究報道，心內(nèi)直視術(shù)后患者血清NSE、S-100β蛋白水平會顯著增高，且其水平與POCD發(fā)生情況具有密切關(guān)系[2]。有關(guān)研究指出，采取七氟醚吸入麻醉能抑制神經(jīng)細(xì)胞促凋亡蛋白Bax表達(dá)，促進(jìn)抗凋亡蛋白Bcl-2表達(dá)，減輕腦細(xì)胞損害[3]。本研究將七氟醚復(fù)合麻醉應(yīng)用于接受心臟二尖瓣置換術(shù)治療的純二尖瓣病變患者，旨在分析其對患者術(shù)后認(rèn)知功能及神經(jīng)功能的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2017年10月膠州市人民醫(yī)院擇期行心臟二尖瓣置換術(shù)的112例純二尖瓣病變患者，以隨機數(shù)表法分為對照組(56例)及試驗組(56例)。試驗組男32例，女24例；年齡24～67歲，平均(44.72±6.04)歲；美國麻醉師協(xié)會分級(ASA)：Ⅱ級36例，Ⅲ級20例。對照組男31例，女25例；年齡25～66歲，平均(45.25±5.46)歲；ASA分級：Ⅱ級37例，Ⅲ級19例。兩組一般資料(性別、ASA分級、年齡等)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床證實為純二尖瓣病變患者；擇期行心臟二尖瓣置換術(shù)；術(shù)前認(rèn)知功能正常；自愿參與本研究并簽訂知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；肝、腎、肺等臟器功能出現(xiàn)器質(zhì)性病變者；存在嚴(yán)重糖尿病及高血壓者；對本研究所用麻醉藥過敏者。

1.3 麻醉方法

兩組均不予以術(shù)前用藥干預(yù)，入室后密切監(jiān)測脈搏氧飽和度、心電圖、心率，創(chuàng)建外周靜脈通路，于局麻下采取左側(cè)橈動脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺、置管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓。靜注0.05～0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.3～0.5 mg/kg依托咪酯、0.5～1.0 μg/kg瑞芬太尼、0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨施行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)完成后行氣管插管和機械通氣，將呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。麻醉維持：對試驗組采取持續(xù)吸入七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172)，將呼氣末濃度維持在1.0%～3.0%，在體外循環(huán)時則經(jīng)過連接于體外循環(huán)旁路七氟醚揮發(fā)罐進(jìn)行七氟醚吸入，將出氣端濃度維持在1.0%～3.0%。對照組采取丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368)靶控輸注，血漿靶濃度為2～4 μg/ml。同時，兩組均靜注順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，使術(shù)中腦電雙頻指數(shù)維持在40～55。手術(shù)完成后送回病房，連續(xù)監(jiān)測各項生命體征情況。

1.4 檢測方法

抽取患者4 ml清晨空腹靜脈血樣，離心取血清，以化學(xué)發(fā)光免疫雙抗體夾心法檢測血清S-100β蛋白水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清NSE水平，試劑盒均購自上海川翔生物有限公司，有關(guān)操作嚴(yán)格按試劑盒說明書實施。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)兩組麻醉誘導(dǎo)前、體外循環(huán)開始后0.5 h、術(shù)畢、術(shù)后12 h的血清神經(jīng)損傷指標(biāo)(NSE、S-100β蛋白)水平。(2)兩組術(shù)前、術(shù)后2 d的認(rèn)知功能狀況，以簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)實施評定，總分0～30分，得分越高認(rèn)知功能越好，并統(tǒng)計兩組術(shù)后2 d時POCD發(fā)生率，術(shù)后患者M(jìn)MSE評分較術(shù)前降低超過2分則判定為POCD[4]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血清NSE、S-100β蛋白水平

兩組麻醉誘導(dǎo)前血清NSE、S-100β蛋白水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，試驗組體外循環(huán)開始后0.5 h、術(shù)畢、術(shù)后12 h的血清NSE、S-100β蛋白水平均較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血清NSE、S-100β蛋白水平對比

注：與本組麻醉誘導(dǎo)前比較，aP<0.05；與對照組同時間點比較，bP<0.05

2.2 認(rèn)知功能和POCD發(fā)生率

兩組術(shù)前MMSE評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，試驗組術(shù)后2 d的MMSE評分高于對照組，POCD發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)MSE評分和POCD發(fā)生率比較

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05；與對照組術(shù)后2 d比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

3 討論

心臟二尖瓣置換術(shù)由于手術(shù)時間較長，且存在一定的創(chuàng)傷性，可對患者腦氧代謝及腦細(xì)胞功能造成損害，影響患者術(shù)后認(rèn)知功能，致使其產(chǎn)生POCD，出現(xiàn)記憶力減退、人格改變等，影響患者術(shù)后康復(fù)。故探尋一種安全有效的麻醉方法對保障手術(shù)順利進(jìn)行，改善患者預(yù)后尤為重要。

七氟醚與丙泊酚均屬于重要的麻醉藥物，具有麻醉誘導(dǎo)快、安全性好、可控性強等特點，且其中七氟醚為新型吸入麻醉藥，肌松效果好，能減少肌松劑用量，降低術(shù)中靜脈麻醉藥使用劑量，患者術(shù)后蘇醒更快，清醒所用時間更短，利于促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)[5]。本研究對接受心臟二尖瓣置換術(shù)治療的純二尖瓣病變患者采取七氟醚復(fù)合麻醉，結(jié)果顯示試驗組術(shù)后2 d的MMSE評分及POCD發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。這表明采取七氟醚復(fù)合麻醉對患者術(shù)后認(rèn)知功能影響小，利于減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。分析其原因為七氟醚復(fù)合麻醉能有效抑制腦代謝，降低腦氧耗，且能促進(jìn)腦血管擴張，增加腦血流量，進(jìn)而減輕腦損害。同時，有研究指出，七氟醚還可通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中中性粒細(xì)胞浸潤及活性氧形成，改善神經(jīng)細(xì)胞中鈣離子超載，加速線粒體內(nèi)膜ATP敏感鉀通道開放等機制減輕腦損害，利于降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險[6]。

此外，NSE、S-100β蛋白均為神經(jīng)損傷的靈敏標(biāo)志物，在正常生理情況下，其于血清中含量較少，而當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)遭受損傷且血腦屏障的透通性及完整性產(chǎn)生改變時，其可大量由神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)溢出，通過腦脊液侵入血液循環(huán)，致使其血清水平增高，且增高幅度與患者神經(jīng)損傷程度密切相關(guān)[7]。本研究結(jié)果中，試驗組體外循環(huán)開始后0.5 h、術(shù)畢時、術(shù)后12 h時的血清NSE、S-100β蛋白水平均較對照組低(P<0.05)。結(jié)果表明七氟醚復(fù)合麻醉對患者術(shù)后神經(jīng)功能影響小，亦證實七氟醚復(fù)合麻醉利于減輕腦損害。

綜上所述，七氟醚復(fù)合麻醉對純二尖瓣病變患者術(shù)后認(rèn)知功能及神經(jīng)功能影響小，利于減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。