李良 孫全偉 孫悅

心血管疾病危害大，為導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，而主要不良心臟事件(major adverse cardiovascular events，MACE)為導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的典型風(fēng)險(xiǎn)因子[1]。因此，采取科學(xué)合理手段準(zhǔn)確預(yù)測(cè)MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行針對(duì)性防治干預(yù)，對(duì)降低病死率，改善預(yù)后至關(guān)重要。CCTA是一種敏感度、特異度均較高的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段，不僅可清晰顯示冠狀動(dòng)脈狹窄情況，且可清晰顯示冠狀動(dòng)脈豐富的解剖結(jié)構(gòu)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)MACE的異常征象[2-3]。超聲診斷技術(shù)4D-STE可從左心室功能方面對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，為MACE的防治工作提供理論依據(jù)?；诖?，本研究選取103例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者，探討其對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取膠州市人民醫(yī)院北院2014年7月至2017年7月收治的103例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者作為研究對(duì)象。男60例，女43例；年齡50～80歲，平均(65.87±8.10)歲；病程1～5 a，平均(2.99±1.30)a；體質(zhì)量47～77 kg，平均(57.60±7.10)kg。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：有胸悶、胸痛等癥狀，且經(jīng)臨床診斷確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；知曉同意本研究且可完成隨訪研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：有血運(yùn)重建病史；伴有惡性腫瘤或傳染性疾病者；腎功能或肝功能不全者；伴有心肌炎或嚴(yán)重心律失常者；對(duì)比劑過(guò)敏者；肺纖維化、肺氣腫等致無(wú)法屏氣者；急慢性感染者；合并外周血管性疾病者。

1.3 檢查方法

1.3.1CCTA檢查 采用美國(guó)Cleveland公司生產(chǎn)的Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀實(shí)施CCTA檢查，參數(shù)設(shè)置：管電流800～840 mAs，管電壓120～140 kV，矩陣512×512，掃描層厚0.9 mm，視野150 mm，螺距0.2，常規(guī)前瞻性門(mén)控冠狀動(dòng)脈鈣化積分掃描，采用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)實(shí)施增強(qiáng)掃描，于氣管隆突下1 cm層面設(shè)定監(jiān)測(cè)平面，在降主動(dòng)脈設(shè)定感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)，120 HU觸發(fā)閾值，密度至預(yù)設(shè)值時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)心臟容積掃描。經(jīng)肘靜脈采用注射器(雙筒高壓)以5.0 ml/s流速注入50～80 ml非離子型對(duì)比劑碘帕醇；若患者預(yù)掃描心率超過(guò)70次/min，則在檢查前0.5 h服用25～50 mg美托洛爾，心率降至70次/min后再進(jìn)行掃描，掃描在靜息狀態(tài)下吸氣后屏氣完成。

1.3.24D-STE檢查 采用彩色超聲診斷儀(GE Vivid E9型)在CCTA檢查后1周內(nèi)采集4D-STE圖像，依據(jù)R波后40%、45%、70%、75%時(shí)相重建，512×512的重建矩陣，取血管顯示最清晰的時(shí)相后處理；取R波后75%時(shí)相分析，必要時(shí)可綜合分析某些節(jié)段其他時(shí)相圖像。將相關(guān)數(shù)據(jù)輸入Philips獨(dú)立工作站分析軟件進(jìn)行圖像后處理，顯示血管垂直方向橫斷面及冠狀動(dòng)脈整體形態(tài)，測(cè)定主要分支管腔及冠脈三大主干狹窄情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用Gensini積分系統(tǒng)評(píng)估血管狹窄程度。4級(jí)：超過(guò)32分；3級(jí)：21～32分；2級(jí)：4～20分；1級(jí)<4分[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MACE發(fā)生情況

隨訪1 a，共有21例發(fā)生MACE，納入發(fā)生MACE組，其余82例作為未發(fā)生MACE組。MACE發(fā)生率為20.39%(21/103)。其中不穩(wěn)定型心絞痛4例，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)14例，非致死性心肌梗死3例。

2.2 冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)

發(fā)生MACE組冠狀動(dòng)脈狹窄程度以3、4級(jí)為主，未發(fā)生MACE組以1、2級(jí)為主，且發(fā)生MACE組冠狀動(dòng)脈狹窄程度3、4級(jí)所占比例較未發(fā)生MACE組高；1、2級(jí)所占比例較未發(fā)生MACE組低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)比較[n(%)]

2.3 4D-STE測(cè)量指標(biāo)

兩組心肌各節(jié)段應(yīng)變(GCS、GRS、GLS、GAS)幅度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組4D-STE各測(cè)量指標(biāo)對(duì)比

3 討論

有研究指出，對(duì)于具有多種或一種危險(xiǎn)因素的MACE，可通過(guò)科學(xué)合理的預(yù)防改變危險(xiǎn)因素，從而降低MACE發(fā)生率[5]，而及時(shí)準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)為臨床干預(yù)及一級(jí)預(yù)防的重要理論依據(jù)。冠狀動(dòng)脈造影為目前臨床診斷評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，雖對(duì)冠狀動(dòng)脈病變具有較高的診斷價(jià)值，但無(wú)法直接顯示可能引發(fā)MACE的不穩(wěn)定斑塊，對(duì)預(yù)后評(píng)估較為局限[6-7]。

CCTA具有較高的空間分辨率和時(shí)間分辨率，能夠?qū)邏K位置、分型、形態(tài)、范圍等情況清晰顯示出來(lái)，利于臨床做半定量、定量分析，明確風(fēng)險(xiǎn)分層及冠狀動(dòng)脈狹窄程度。此外，該檢查手段能夠?qū)Π邏K內(nèi)纖維、鈣化、脂質(zhì)等不同組分進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，辨別可能引發(fā)不良事件的不穩(wěn)定斑塊。尹小花等[8]研究發(fā)現(xiàn)CCTA對(duì)MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，僅為55.4%，這可能與冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)期狹窄側(cè)支循環(huán)形成及冠狀動(dòng)脈斑塊鈣化影響其狹窄程度判斷有關(guān)，因此需結(jié)合其他影像學(xué)手段以提高其診斷效能。4D-STE為評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)的超聲診斷技術(shù)，可在四維空間追蹤心肌斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)獲取心肌各個(gè)方向的應(yīng)變及運(yùn)動(dòng)，對(duì)心肌舒縮功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，靜息狀態(tài)下即可對(duì)受檢者冠狀動(dòng)脈病變引起的心肌缺血區(qū)進(jìn)行觀察，能夠?qū)π募【植抗δ苓M(jìn)行定量、準(zhǔn)確而客觀的評(píng)價(jià)。4D-STE與CCTA檢查聯(lián)合可相互補(bǔ)充，彌補(bǔ)各自的不足，提高對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)103例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者M(jìn)ACE發(fā)生率為20.39%，發(fā)生MACE組冠狀動(dòng)脈狹窄程度以3、4級(jí)為主，3、4級(jí)所占比例高于未發(fā)生MACE組，且兩組GCS、GRS、GLS、GAS幅度存在顯著差異(P<0.05)，說(shuō)明4D-STE聯(lián)合CCTA檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)生MACE的異常征象，有助于臨床制定合理的防治方案，以減少M(fèi)ACE的發(fā)生，改善預(yù)后。

綜上可知，CCTA與4D-STE聯(lián)合可自冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)及心肌各節(jié)段應(yīng)變幅度變化情況兩方面預(yù)測(cè)MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床及早進(jìn)行防護(hù)，規(guī)避MACE的發(fā)生。