楊麗萍 嚴(yán)俊 趙曉霞 龔素梅 張樂 劉隴萍

慢性心力衰竭是一類具備極高復(fù)雜性的臨床綜合征，作為多種心血管疾病的終末進(jìn)展階段而存在[1]。近幾十年來我國(guó)慢性心力衰竭發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，2015年8月公布的《中國(guó)心血管病報(bào)告(2014)》顯示我國(guó)慢性心衰發(fā)病率已高至0.9%[2]，而其5年存活率則堪比惡性腫瘤。由于慢性心力衰竭主要表現(xiàn)為活動(dòng)后疲勞、呼吸困難，故限制活動(dòng)、臥床休息、避免運(yùn)動(dòng)是既往慢性心力衰竭護(hù)理中的主要內(nèi)容，但患者長(zhǎng)此以往必然會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的恐懼感及心理負(fù)荷，且心功能會(huì)因得不到恢復(fù)而出現(xiàn)進(jìn)一步下降，運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量等步入下滑通道。現(xiàn)階段，運(yùn)動(dòng)康復(fù)已被納為慢性穩(wěn)定性心力衰竭護(hù)理對(duì)象的一級(jí)推薦治療策略[3]，故而幫助慢性心力衰竭群體開展安全有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)至關(guān)重要[4]。但由于適用于該類護(hù)理對(duì)象的運(yùn)動(dòng)方案尚處于缺失狀態(tài)，故需以個(gè)性化視角審慎探索安全和有效性兼?zhèn)涞倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理模式[5]。本研究嘗試采用分級(jí)匹配+動(dòng)態(tài)階梯遞增運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理對(duì)慢性心力衰竭患者施加干預(yù)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1—8月于長(zhǎng)慶油田職工醫(yī)院住院的150例慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，心功能為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除急性心功能不全者，主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者，并發(fā)心源性休克、嚴(yán)重心律失常者，合并其他組織臟器嚴(yán)重病變者，靜息心率在120次/min以上者，收縮壓在180 mmHg以上、舒張壓在100 mmHg以上者。男79例，女71例，平均年齡(56.38±6.71)歲，冠心病、風(fēng)心病、高心病、心肌病者分別為110、15、8、17例，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、病情穩(wěn)定的Ⅳ級(jí)患者分別為60、70、20例。按隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，各75例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病及心功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組接受常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理，觀察組接受分級(jí)匹配+動(dòng)態(tài)階梯遞增運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，即對(duì)處于不同心功能等級(jí)者匹配以不同的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，各級(jí)別內(nèi)的運(yùn)動(dòng)量及頻次等均隨其病情好轉(zhuǎn)而逐步拓展增加，各級(jí)別間的運(yùn)動(dòng)康復(fù)過渡依據(jù)護(hù)理對(duì)象心功能恢復(fù)進(jìn)程呈動(dòng)態(tài)階梯式遞增，以此推動(dòng)護(hù)理對(duì)象全程安全地受益于運(yùn)動(dòng)康復(fù)活動(dòng)。具體實(shí)施方式如下：(1)分級(jí)匹配+動(dòng)態(tài)階梯遞增運(yùn)動(dòng)康復(fù)。a.對(duì)于心功能Ⅳ級(jí)者，入院后囑其處于絕對(duì)臥床休養(yǎng)狀態(tài)，由護(hù)理人員負(fù)責(zé)協(xié)助完成全身各關(guān)節(jié)之被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日運(yùn)動(dòng)兩次，每次時(shí)長(zhǎng)5 min，病情好轉(zhuǎn)后逐步過渡至主動(dòng)式關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助護(hù)理對(duì)象完成床上進(jìn)餐、翻身、洗漱、排泄等日常生活活動(dòng)。b.對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)者，入院后臥床休息，護(hù)理人員協(xié)助護(hù)理對(duì)象行床邊站立、移步、步行訓(xùn)練，3次/d，每次時(shí)長(zhǎng)5～10 min，視病情好轉(zhuǎn)進(jìn)度逐步遞增運(yùn)動(dòng)量與時(shí)間；日常生活活動(dòng)方面，協(xié)助護(hù)理對(duì)象于床旁進(jìn)餐，實(shí)施坐椅與自行排泄練習(xí)，自坐浴逐步過渡至自主洗浴。c.對(duì)于心功能Ⅱ級(jí)者，入院后保證其獲得充分休息，每日開展室外散步活動(dòng)，每次步行1 000 m，自行上下樓兩層，2次/d；獨(dú)自完成日常生活護(hù)理，可適當(dāng)進(jìn)行太極拳、健身操等娛樂活動(dòng)。與醫(yī)生聯(lián)合進(jìn)行心功能等級(jí)的動(dòng)態(tài)評(píng)估與安全運(yùn)動(dòng)評(píng)估，協(xié)助護(hù)理對(duì)象依心功能恢復(fù)進(jìn)度審慎地自前一等級(jí)匹配運(yùn)動(dòng)方案逐步過渡至后一等級(jí)匹配運(yùn)動(dòng)方案。(2)安全保障措施。對(duì)于心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)者，護(hù)理人員在其開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)活動(dòng)時(shí)全程無(wú)隙陪伴，并提供心電監(jiān)測(cè)，對(duì)其運(yùn)動(dòng)時(shí)心率、血壓、心電圖等詳加記錄，一旦接收到護(hù)理對(duì)象胸痛胸悶、心前區(qū)不適、氣喘明顯、面色蒼白發(fā)紺、顯著勞累感等主訴或征象信息，立即終止運(yùn)動(dòng)，即刻匯報(bào)給醫(yī)生，同時(shí)詳加記錄。出院后建立通暢的長(zhǎng)期隨訪互動(dòng)關(guān)系，每周以電話、微信、必要時(shí)家訪等方式繼續(xù)向護(hù)理對(duì)象提供安全運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，一方面督導(dǎo)其繼續(xù)完成與自己心功能等級(jí)相匹配的運(yùn)動(dòng)康復(fù)活動(dòng)，一方面進(jìn)行動(dòng)態(tài)心功能評(píng)估，隨其心功能恢復(fù)進(jìn)度及時(shí)指導(dǎo)其安全過渡更新至相適宜的運(yùn)動(dòng)康復(fù)等級(jí)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

(1)療效評(píng)價(jià)：心力衰竭獲基本控制或心功能較前提高兩級(jí)以上者計(jì)為顯效，心功能提高1級(jí)但提高未達(dá)2級(jí)者計(jì)為有效，心功能提高不足1級(jí)者計(jì)為無(wú)效，心功能惡化1級(jí)及以上者計(jì)為惡化[6]，心功能康復(fù)有效率以顯效與有效例數(shù)之和占總?cè)脒x者的比例計(jì)算，于干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。(2)干預(yù)6個(gè)月后的6 min步行試驗(yàn)結(jié)果，試驗(yàn)方法：保證護(hù)理對(duì)象受試前30 min內(nèi)無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)，在護(hù)理對(duì)象熟悉掌握受試環(huán)境及受試方法后，讓其在無(wú)阻礙的安靜的30 m長(zhǎng)走廊里來回快速行走，呼吸及速度自行調(diào)節(jié)，測(cè)量護(hù)理對(duì)象6 min內(nèi)行走的距離長(zhǎng)度[7]。(3)以明尼蘇達(dá)生活量表[8]為工具行生活質(zhì)量測(cè)評(píng)，含體力與心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活等維度合計(jì)測(cè)評(píng)條目21個(gè)，分值越低提示生活質(zhì)量越高。(4)6個(gè)月內(nèi)再入院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后6 min步行試驗(yàn)和生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組患者干預(yù)后6 min步行試驗(yàn)結(jié)果高于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后6 min步行試驗(yàn)和生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.2 兩組患者心功能康復(fù)有效率和6個(gè)月內(nèi)再入院率比較

觀察組患者心功能康復(fù)有效率高于對(duì)照組，6個(gè)月內(nèi)再入院率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)后心功能康復(fù)有效率和6個(gè)月內(nèi)再入院率比較[n(%)]

3 討論

在傳統(tǒng)護(hù)理觀念中，一般認(rèn)為臥床休息應(yīng)作為心力衰竭治療的必要措施而存在，體力活動(dòng)可能致心力衰竭患者出現(xiàn)不良結(jié)局，這使得慢性心力衰竭患者多處于不運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重不足狀態(tài)，只能被動(dòng)地接受藥物干預(yù)。而事實(shí)上，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在提高護(hù)理對(duì)象骨骼肌之氧化代謝能力，改善其骨骼肌組織學(xué)、生物學(xué)性能等方面均具備較好效果，可使護(hù)理對(duì)象骨骼肌功能及耐受性得以提升，外周血運(yùn)內(nèi)皮功能得以改善，交感神經(jīng)興奮性得以降低，上述種種均有利于護(hù)理對(duì)象疲勞感及呼吸困難等癥狀的改善，從而提高其運(yùn)動(dòng)耐量。基于上述理論，開展適度的骨骼肌鍛煉有利于增加慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)患者的心臟康復(fù)是積極有益的，許多研究者的相關(guān)研究亦證實(shí)了這一觀點(diǎn)。美國(guó)心臟病學(xué)院現(xiàn)已將運(yùn)動(dòng)康復(fù)納入慢性穩(wěn)定型心力衰竭患者常規(guī)治療體系，但適用于我國(guó)慢性心力衰竭患者群體的較為可靠的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案尚未見統(tǒng)一。慢性心力衰竭患者如盲目無(wú)序開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)，不但難以獲益而且可能推動(dòng)疾病走向惡化，如何既充分發(fā)揮運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭患者的治療效應(yīng)，又確保患者可自運(yùn)動(dòng)康復(fù)活動(dòng)中安全受益，使得對(duì)科學(xué)安全的慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理模式的探索成為必需。

采用分級(jí)匹配+動(dòng)態(tài)階梯遞增運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理對(duì)慢性心力衰竭患者施加干預(yù)，可獲得較好的心功能康復(fù)效果，降低再入院率，提升生活質(zhì)量。本研究所采用的分級(jí)匹配+動(dòng)態(tài)階梯遞增運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理，強(qiáng)調(diào)在運(yùn)動(dòng)安全性的前提下對(duì)運(yùn)動(dòng)有效性的最大化發(fā)揮，為不同心功能等級(jí)患者審慎選擇與設(shè)計(jì)安全性與有效性兼?zhèn)涞倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，對(duì)運(yùn)動(dòng)的量、項(xiàng)目、時(shí)間及頻次均做出細(xì)致入微的表達(dá)，便于護(hù)理對(duì)象安全便捷地開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)活動(dòng)。與此同時(shí)，考慮到護(hù)理對(duì)象病情與心功能等級(jí)的動(dòng)態(tài)改變特征，故而運(yùn)動(dòng)匹配的內(nèi)容與等級(jí)亦不是固定不變的，而是在各等級(jí)內(nèi)及各等級(jí)間均設(shè)置了逐步遞增、階梯式上升的運(yùn)動(dòng)康復(fù)過渡流程，保證護(hù)理對(duì)象可隨病情好轉(zhuǎn)及心功能恢復(fù)進(jìn)程動(dòng)態(tài)適時(shí)地開展與其運(yùn)動(dòng)能力發(fā)展方向相適應(yīng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)活動(dòng)，從而自運(yùn)動(dòng)康復(fù)中持續(xù)受益，安全持續(xù)地獲得運(yùn)動(dòng)耐量的遞增，改善生活質(zhì)量，增加心排血量，推動(dòng)心功能恢復(fù)，降低再入院可能性。觀察組患者干預(yù)后6 min步行試驗(yàn)結(jié)果和心功能康復(fù)有效率高于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分和6個(gè)月內(nèi)再入院率低于對(duì)照組。由此可見，采用分級(jí)匹配+動(dòng)態(tài)階梯遞增運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理對(duì)慢性心衰患者施加干預(yù)，可獲得較好的心功能康復(fù)效果，降低再入院率，提升生活質(zhì)量。