皇甫明放,皇 娜,王占齊

(1.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部,北京 100048；2.新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200092;3.海軍軍醫(yī)大學(xué),上海 200433)

1 北京市醫(yī)藥分開綜合改革基本內(nèi)容

根據(jù)北京市人民政府新聞辦公室、衛(wèi)生計(jì)生委、醫(yī)藥分開綜合改革工作小組等單位和部門發(fā)布的《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》[1]，2017年4月8日起，北京市行政區(qū)域內(nèi)3 600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全面取消藥品加成，統(tǒng)一實(shí)施藥品陽光采購，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，并對435個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格進(jìn)行調(diào)整規(guī)范。

根據(jù)實(shí)施方案，參加改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全部取消藥品(不含中藥飲片)加成和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，所有藥品實(shí)行零差率銷售，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)保對門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)實(shí)行定額報(bào)銷，住院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)則按比例報(bào)銷。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)價(jià)格為50元到100元不等，北京醫(yī)?；颊叨~報(bào)銷40元；社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最低醫(yī)事服務(wù)費(fèi)為20元，醫(yī)保患者定額報(bào)銷19元，只需要自付1元。

435個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格將進(jìn)行有升有降的調(diào)整并重新規(guī)范。重點(diǎn)提高床位、護(hù)理、注射、中醫(yī)、手術(shù)等項(xiàng)目價(jià)格，降低CT、磁共振等大型儀器設(shè)備檢查項(xiàng)目價(jià)格。價(jià)格水平根據(jù)國家提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目人力耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等技術(shù)指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員人力成本及醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療資源的實(shí)際情況制定。

2 北京市醫(yī)藥分開綜合改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)數(shù)質(zhì)量指標(biāo)造成的影響

此次北京市醫(yī)藥分開綜合改革一個(gè)重要目的是引導(dǎo)更多患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，推動(dòng)分級診療工作有效落實(shí)。北京市醫(yī)藥分開綜合改革工作已經(jīng)“圓滿完成”，根據(jù)北京市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示[2]，改革以來，一些普通病、常見病逐步分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大醫(yī)院人滿為患的長期狀態(tài)有所松動(dòng)，基層衛(wèi)生服務(wù)的作用逐步發(fā)揮，符合分級診療制度的導(dǎo)向。三級醫(yī)院總門急診量減少15.1%，二級醫(yī)院總門急診量減少7.2%，一級醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心門急診量增加3.4%，其中監(jiān)測單位普通號(hào)就診人次減少11.9%，副主任及以上號(hào)別就診人次減少15.9%。

北京市醫(yī)藥分開綜合改革另一個(gè)重要目的是取消藥品加成，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的傳統(tǒng)模式。據(jù)統(tǒng)計(jì)，北京市的藥品費(fèi)用和藥費(fèi)占比實(shí)現(xiàn)雙下降，三級醫(yī)院門急診次均藥費(fèi)同比下降9.6%，住院例均費(fèi)用減少4.1%，住院例均藥費(fèi)減少17.7%；二級醫(yī)院門急診次均藥費(fèi)減少14.8%，住院例均費(fèi)用減少14.1%，住院例均藥費(fèi)減少24.0%[3-4]。改革當(dāng)月，北京市藥品陽光采購平臺(tái)累計(jì)訂購金額51億元，累計(jì)節(jié)約藥品費(fèi)用約4.2億元，節(jié)省幅度達(dá)8.2%。此外，CT、磁共振檢查工作量與改革前相比雖然增加5.5%和20.1%，但是總費(fèi)用卻減少45.5%和24.4%，共節(jié)省費(fèi)用1.1億元[5]。各項(xiàng)數(shù)據(jù)表明這符合醫(yī)改的預(yù)期。

為更好地掌握北京市醫(yī)藥分開綜合改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的影響，深入分析產(chǎn)生變化及影響的原因，本研究對北京市轄區(qū)內(nèi)17家三甲醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研、數(shù)據(jù)對比分析，梳理北京市醫(yī)藥分開綜合改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的影響及變化，以期能夠反映此次北京市醫(yī)藥分開綜合改革的成效，并對兄弟省市做好醫(yī)藥分開綜合改革提供參考、借鑒，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新模式下持續(xù)做好醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)工作進(jìn)行探討、探索。

2.1門急診數(shù)質(zhì)量指標(biāo)17家三甲醫(yī)院(下同)，門急診總量同比下降14%～21%，其中外科門診量下降12%～19%，內(nèi)科門診量下降16%～27%；主任醫(yī)師(含知名專家)門診量同比下降19%～43%，副主任醫(yī)師門診量同比下降15%～29%，普通門診同比下降3%～11%，急診量同比下降6%～19%；門急診總費(fèi)用同比下降2%～7%，門診次均費(fèi)用同比下降2%～6%；門診藥品費(fèi)用同比下降9%～13%，藥占比同比下降4%～8%。

2.2住院數(shù)質(zhì)量指標(biāo)收容量同比下降9%～16%，其中外科收容量下降13%～18%，內(nèi)科收容量下降7%～12%，日均在院患者量同比下降4%～10%；住院總費(fèi)用同比下降3%～7%，人次均費(fèi)用同比下降2%～7%，檢查費(fèi)用同比下降12%～18%，藥品費(fèi)用同比下降7%～12%，藥占比同比下降6%～13%，治療項(xiàng)目費(fèi)用同比增長1%～5%。

2.3影像檢查數(shù)質(zhì)量指標(biāo)CT檢查人次同比增長5%～12%，其中門診CT檢查人次同比增長12%～18%，住院CT檢查人次同比增長3%～9%；CT檢查費(fèi)用同比下降27%～35%，其中門診CT檢查費(fèi)用同比下降36%～43%，住院門診CT檢查費(fèi)用同比下降24%～31%，CT檢查次均費(fèi)用同比下降20%～36%；磁共振檢查人次同比增長2%～11%，其中門診磁共振檢查人次同比增長3%～13%，住院磁共振檢查人次同比增長1%～4%；磁共振檢查費(fèi)用同比下降24%～32%，其中門診磁共振檢查費(fèi)用同比下降18%～25%，住院磁共振檢查費(fèi)用同比下降27%～36%，磁共振檢查次均費(fèi)用同比下降35%～46%。

2.4藥品數(shù)質(zhì)量指標(biāo)藥品總費(fèi)用同比下降9%～12%(門診及住院藥品費(fèi)用變動(dòng)情況,分別在“2.1門急診數(shù)質(zhì)量指標(biāo)”及“2.2住院數(shù)質(zhì)量指標(biāo)”描述)，此次醫(yī)藥分開綜合改革，藥品價(jià)格調(diào)整是重點(diǎn)，通過改革，實(shí)現(xiàn)藥品費(fèi)用和藥費(fèi)占比雙下降。

2.5醫(yī)療費(fèi)用數(shù)質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)療總費(fèi)用同比下降4%～7%，耗材總費(fèi)用同比下降2%～4%，耗占比同比下降2%～5%，檢查總費(fèi)用同比下降7%～14%，檢查費(fèi)用占比同比下降9%～17%，治療項(xiàng)目費(fèi)用同比增長6%～13%，治療費(fèi)用占比同比增長8%～12%，護(hù)理費(fèi)用同比增長111%～135%，護(hù)理費(fèi)用占比0.5%～1%，同比增長132%～147%。其中，門急診費(fèi)用、住院費(fèi)用及藥品費(fèi)用已在上文描述。

3 北京市醫(yī)藥分開綜合改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)數(shù)質(zhì)量指標(biāo)造成的影響因素分析

3.1門急診數(shù)質(zhì)量指標(biāo)變化影響因素門急診量及門診費(fèi)用下降因素：①本次醫(yī)改一個(gè)目的是促進(jìn)分級診療，將非疑難危重癥患者分流至社區(qū)、二級醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)；②醫(yī)改后，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消“簡易門診”“開放門診”，致使單純開藥患者量減少；③設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后，一人同時(shí)掛多號(hào)的就醫(yī)行為減少，且專家門診量下降明顯，普通門診量略有下降。

門診次均費(fèi)用下降因素：①藥品加成取消，直接導(dǎo)致藥品費(fèi)用減少；②磁共振、CT等檢查項(xiàng)目費(fèi)用下降；但由于醫(yī)改后疑難病例相對增加，病情復(fù)雜致使檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目相對增加；CT、磁共振檢查部位細(xì)化，治療項(xiàng)目價(jià)格提高等因素，導(dǎo)致門診次均費(fèi)用下降不明顯。

門診藥占比下降因素：①醫(yī)改后藥品降價(jià)；②單純開藥的患者減少。

3.2收容量、住院總費(fèi)用下降影響因素①門急診量下降，直接導(dǎo)致收容量、住院費(fèi)用下降；②部分“非危重”患者，自愿到二級及社區(qū)醫(yī)院診療住院；③檢查、藥品費(fèi)用下降，導(dǎo)致住院總費(fèi)用下降。

3.3影像檢查數(shù)質(zhì)量指標(biāo)變化影響因素影像檢查量增長因素：①醫(yī)改后，影像檢查部位進(jìn)一步細(xì)化，如頭顱CT由醫(yī)改前1個(gè)部位，調(diào)整為4個(gè)部位，這是影像檢查例次增加的一個(gè)主要因素；②門急診疑難危重患者相對增加，致使影像學(xué)檢查量增長。

影像檢查費(fèi)用下降因素：CT、磁共振檢查費(fèi)用調(diào)整是此次醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容，醫(yī)改后，CT、磁共振單項(xiàng)檢查費(fèi)用降低接近50%，致使影像檢查總費(fèi)用減少。

3.4藥品費(fèi)用及藥占比下降影響因素①藥品價(jià)格下調(diào)，致使藥品費(fèi)用下降；②門急診量及收容量下降，致使藥品用量減少，從而導(dǎo)致藥品費(fèi)用減少；③藥品費(fèi)用下降，同時(shí)治療費(fèi)、檢查費(fèi)增加，導(dǎo)致藥占比相對下降較多。

3.5醫(yī)療總費(fèi)用下降影響因素①藥品價(jià)格下調(diào)、用量減少，致使藥品費(fèi)用下降，藥品費(fèi)用減少幅度較大；②部分低值耗材無法收費(fèi)，致使耗材費(fèi)用略有下降；③檢查項(xiàng)目價(jià)格下調(diào)，同時(shí)門急診量及收容量減少，檢查量下降，致使檢查費(fèi)用下降較明顯。雖然，治療項(xiàng)目及護(hù)理項(xiàng)目費(fèi)用增加較明顯，但因其比重較小，無法彌補(bǔ)總費(fèi)用下降缺口。

4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)適應(yīng)北京市醫(yī)藥分開綜合改革的措施和方法

信息系統(tǒng)順利切換是醫(yī)藥分開綜合改革邁出的重要一步，但后期仍有許多工作需要及時(shí)跟進(jìn)。北京市醫(yī)藥分開綜合改革的基本內(nèi)涵和意圖是“改善醫(yī)事服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全”，所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)緊緊圍繞這一中心工作，緊盯提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等實(shí)際問題，進(jìn)一步加強(qiáng)科學(xué)管理、規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務(wù)質(zhì)量、夯實(shí)安全基礎(chǔ)，從而提升患者就醫(yī)獲得感。本研究在充分調(diào)研和研究的基礎(chǔ)上，提出以下六項(xiàng)舉措建議。

4.1深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)事服務(wù)本質(zhì)改善醫(yī)療服務(wù)措施醫(yī)藥分開改革的目標(biāo)之一是引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員，通過改善服務(wù)行徑，為患者提供更多更好的診療服務(wù)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)從醫(yī)療、護(hù)理、行政管理、后勤保障等多方面著手，研究論證如何為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[6]，開展實(shí)施和推進(jìn)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)的活動(dòng)。如，開設(shè)醫(yī)師藥師等聯(lián)合門診，滿足患者不同需求；設(shè)立微信公眾號(hào)或在官方網(wǎng)站設(shè)立咨詢、查詢模塊，方便患者咨詢就醫(yī)疑問或查詢檢查、檢驗(yàn)結(jié)果；轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)模式，由傳統(tǒng)的單一疾病護(hù)理向既注重治病質(zhì)量、又有心理疏導(dǎo)的身心并護(hù)模式轉(zhuǎn)變；完善院內(nèi)“導(dǎo)醫(yī)、引導(dǎo)”等專項(xiàng)非醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍的建設(shè)，為就診患者提供老花鏡、一次性紙杯、紙和筆等細(xì)微之處的便民服務(wù)，切實(shí)讓就診患者感到方便、溫馨。

4.2打造便捷就診復(fù)診流程暢通醫(yī)療服務(wù)途徑此次醫(yī)改增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，致使患者門急診費(fèi)用“相對增加”，就醫(yī)獲得感一定程度減少。為配合醫(yī)改工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對就診復(fù)診流程進(jìn)行梳理和規(guī)范[7]，完善自助掛號(hào)、繳費(fèi)及檢查檢驗(yàn)結(jié)果自助打印信息化建設(shè)，減少患者就診排隊(duì)次數(shù)及時(shí)間，加強(qiáng)對候診患者的巡查，對病情較重或病情急的患者就診順序和等待時(shí)間進(jìn)行彈性調(diào)控，同時(shí)確保突發(fā)事件的急救處置與防范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確、規(guī)范“重復(fù)掛號(hào)”等實(shí)際問題，如“就診同?？苹颊撸?dāng)天復(fù)診時(shí)無需重復(fù)掛號(hào)；預(yù)約胃鏡、核磁等檢查患者，檢查當(dāng)天無需重復(fù)掛號(hào)”等。加大預(yù)約診療力度，開通除北京市統(tǒng)一平臺(tái)的電話預(yù)約、網(wǎng)站預(yù)約及自助機(jī)預(yù)約外的診間預(yù)約、出院復(fù)診預(yù)約[8]。

4.3加大合理用藥監(jiān)管力度提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量雖然藥品價(jià)格下降，但合理用藥工作任務(wù)仍十分繁重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對內(nèi)應(yīng)注重臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，建立責(zé)任藥師制度[9]，在一線藥房增設(shè)責(zé)任藥師崗位，承擔(dān)處方、醫(yī)囑的全面篩查和初級審核任務(wù)，建立門診處方審核系統(tǒng)[10]，加快合理用藥監(jiān)管的信息化建設(shè)，為醫(yī)院的合理用藥監(jiān)管工作提供方便、快捷、適用的輔助工具，嚴(yán)控“大處方”，確保醫(yī)療安全，避免資源浪費(fèi)；對外應(yīng)設(shè)立專病用藥管理門診，對某?？朴盟幓蚰程胤N疾病用藥進(jìn)行專門管理，或設(shè)立用藥咨詢中心和用藥咨詢熱線，以便患者咨詢藥品的用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及用藥政策等，方便患者及時(shí)與醫(yī)院溝通，提高醫(yī)院社會(huì)公信度和影響力。

4.4深入推進(jìn)DRGs工作落實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為國家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部、發(fā)改委等七部委聯(lián)合下發(fā)通知，要求各地于2017年9月30日前全面推開公立醫(yī)院綜合改革，其中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)要實(shí)行按病種收付費(fèi)的病種不少于100個(gè)，2017年年底全面實(shí)行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息化及DRGs系統(tǒng)功能建設(shè)[11]，注重DRGs的醫(yī)療管理效能，掌握DRGs管理的核心內(nèi)容，明確病案首頁各項(xiàng)目的填寫要求，提高病例的入組率，對疑難危重指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，強(qiáng)化質(zhì)量控制信息化建設(shè)。同時(shí)，明確DRGs要與臨床路徑緊密結(jié)合在一起，加大臨床路徑推廣力度，拓展臨床路徑病種數(shù)、入組數(shù)，完善路徑方案、出入組管理標(biāo)準(zhǔn)[12]，規(guī)范臨床常見多發(fā)病種的規(guī)范救治，切實(shí)發(fā)揮臨床路徑規(guī)范診療行為、降低費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。

4.5扶持優(yōu)勢特色診療技術(shù)提高醫(yī)療服務(wù)含金量此次醫(yī)藥分開綜合改革，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革仍以提高體現(xiàn)技術(shù)、服務(wù)水平的診療項(xiàng)目價(jià)格為主要方向，如手術(shù)、護(hù)理、診療和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。因此，要注重加大診療技術(shù)尤其是優(yōu)勢特色診療技術(shù)[13]的開展和扶持力度，特色診療技術(shù)是主導(dǎo)醫(yī)院和帶動(dòng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的關(guān)鍵，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重知名專家，尤其是“一招鮮”專家的品牌打造，實(shí)施名醫(yī)戰(zhàn)略，擴(kuò)大和提高專家的知名度和影響力；加強(qiáng)學(xué)科布局調(diào)整，設(shè)立特色?？?，參照聯(lián)合門診的模式提出多學(xué)科“融合”的大學(xué)科制，同時(shí)加大重復(fù)設(shè)置學(xué)科的整合，必要時(shí)撤銷一批低水平、重復(fù)、可替代的學(xué)科，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)保教研的整體發(fā)展，吸引更多高質(zhì)量門急診及住院患者，提高住院收治的疑難危重率。

4.6調(diào)整完善績效考核方案增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)主動(dòng)性在改革中，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，順利將“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)為“以技養(yǎng)醫(yī)”，是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)需要正視且急需解決的一個(gè)重要問題，待醫(yī)改平穩(wěn)過渡一段時(shí)間后，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況對績效考核方案進(jìn)行調(diào)整完善[14]，打破傳統(tǒng)績效考核單一的方式、標(biāo)準(zhǔn)及目的等，樹立新的管理理念，除加大“門診工作量、手術(shù)量、疾病難易程度”等業(yè)績指標(biāo)考核比重外，還應(yīng)注重工作態(tài)度、工作能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等事實(shí)指標(biāo)的考評比重，把考核指標(biāo)作為聘任、晉升、培訓(xùn)、獎(jiǎng)懲及薪酬分配的依據(jù)，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，確保醫(yī)改工作既讓醫(yī)患雙方滿意，又保證醫(yī)院平穩(wěn)運(yùn)營。