吳曉青，黎 寧，劉 蕾，陳雍華

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理處，重慶 400038；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，重慶 400038;3. 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400038;4.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)運動中心，重慶 400038)

壓瘡是臨床護理常見并發(fā)癥，不僅增加患者痛苦，影響其生活質(zhì)量，甚至?xí)蚱淅^發(fā)嚴(yán)重感染而增加病死率[1]，所以，壓瘡管理一直是國內(nèi)外護理專家研究的重點。2008年，國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院管理評價指南》提出須建立完善壓瘡管理制度[2]。對于壓瘡護理的研究越來越多，多還停留在危險因素的評估、管理流程的建立及護理人員評估缺陷原因等層面[3]，缺乏集風(fēng)險評估、原因分析、標(biāo)準(zhǔn)化防治、后期情況追蹤、動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管等多功能的規(guī)范化、一體式的壓瘡管理模式，信息化手段更是不足。為此，本院護理處參閱大量文獻，采用德爾菲 (Delphi)專家函詢法，與信息科合作，自主開發(fā)建立集基礎(chǔ)信息、壓瘡風(fēng)險評估、原因分析、標(biāo)準(zhǔn)化防治、后期情況追蹤、動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管六大功能的壓瘡信息化管理平臺(以下簡稱“平臺”)。

1 研究方法

1.1初期建設(shè)成立專項研究小組，查閱國內(nèi)外壓瘡管理相關(guān)文獻資料，初步擬定壓瘡信息化管理思路及平臺一、二、三級條目與其具體內(nèi)容。設(shè)計專家函詢問卷。

1.2專家組的組成專家選取三甲醫(yī)院護理專家、傷口/造口護理委員會成員、國際傷口/造口治療師等21人作為函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有本科及以上學(xué)歷或中級及以上職稱。②在三甲醫(yī)院從事臨床護理或護理管理工作5年及以上。③對本研究有一定積極性，能夠保證持續(xù)參加本研究的兩輪函詢。專業(yè)領(lǐng)域構(gòu)成：護理管理13人，臨床護理8人；工作年限構(gòu)成：5～10年1人，11～20年7人，21～30年9人，>30年4人；學(xué)歷構(gòu)成：本科17，碩士研究生4人；職稱構(gòu)成：中級11人，副高9人，正高1人。

1.3問卷的制定與函詢?yōu)楸ＷC調(diào)查的可行性與質(zhì)量，首先選取4名專家進行預(yù)調(diào)查，計算出問卷的效度指數(shù)為0.895。在此基礎(chǔ)上作進一步修改，形成第一輪專家函詢問卷，包含填表說明、專家基本信息、壓瘡信息化管理平臺各功能模塊咨詢表和專家的熟悉程度與判斷依據(jù)四部分。本研究采用電子郵件的形式發(fā)放及回收。第一輪函詢結(jié)束后，根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果與專家意見，及時調(diào)整、修改問卷。四周后，進行第二輪函詢，并根據(jù)再一次的數(shù)據(jù)分析結(jié)果與專家意見對平臺進行進一步修改和完善。經(jīng)兩輪函詢后，專家意見出現(xiàn)較好的集中趨勢，函詢終止。

1.4指標(biāo)選擇標(biāo)準(zhǔn)本研究以指標(biāo)重要性賦值均數(shù)>3.5、滿分比>0.2且變異系數(shù)<0.25為篩選標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，同時充分結(jié)合專家意見和統(tǒng)計結(jié)果進行指標(biāo)選擇。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用Excel 2007及SPSS 18.0軟件進行問卷數(shù)據(jù)的錄入與分析，有效性分析采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1專家的積極程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度第一輪函詢發(fā)放問卷21份，回收19份有效問卷，有效回收率為90.48%，有18名專家提出35條修改意見。第二輪函詢發(fā)放21份問卷，回收20份有效問卷，有效回收率95.24%，有4名專家提出5條建議。兩輪專家函詢權(quán)威系數(shù)(Cr)為判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)平均值，分別是0.753和0.807(表1)。兩輪專家函詢后變異系數(shù)(CV)為0.035～0.205，協(xié)調(diào)系數(shù)(W值)為0.564～0.653，P<0.05(表2)。

表1 專家權(quán)威程度

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.2壓瘡信息化管理平臺各功能模塊的構(gòu)建在第一輪咨詢中，有專家認(rèn)為壓瘡風(fēng)險評估體系除采用Braden量表外，還應(yīng)增加針對手術(shù)患者、新生兒的專科評估量表，以滿足臨床使用需求；有專家對難免壓瘡申報條件中強迫體位的定義及范圍有異議，建議改為固定體位，包括生命體征不穩(wěn)定、根據(jù)病情嚴(yán)格限制翻身、深度昏迷、心肝肺等主要器官衰竭、偏癱、截癱等。大部分建議及意見經(jīng)研究小組討論后予以采納。經(jīng)過對第二輪函詢結(jié)果進行整理、分析、總結(jié)，研究組最終確定上報基礎(chǔ)信息、壓瘡風(fēng)險評估、原因分析、標(biāo)準(zhǔn)化防治、后期情況追蹤、動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管各模塊功能，包括一級指標(biāo)2項、二級指標(biāo)25項和三級指標(biāo)76項(表3)。

3 討 論

3.1函詢結(jié)果的可靠性分析

3.1.1 專家權(quán)威程度、積極程度 本研究的兩輪函詢有效問卷回收率分別為90.48%、95.24%，均大于70%，說明專家的積極程度高。本研究選取的21名函詢專家，數(shù)量符合Delphi技術(shù)專家人數(shù)的要求，且均長期從事臨床護理及管理工作，是傷口/造口護理委員會成員和或取得國際傷口/造口治療師，在壓瘡護理及管理方面有著豐富的經(jīng)驗。專家的工作領(lǐng)域、工作年限、職稱、學(xué)歷等構(gòu)成，表明專家具有良好的代表性。表1中顯示，兩輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)均≥0.70，充分說明咨詢結(jié)果可靠性。

3.1.2 專家意見的協(xié)調(diào)性 表2可見，兩輪函詢后各指標(biāo)變異系數(shù)均<0.25，說明專家意見基本一致。兩輪專家函詢結(jié)果統(tǒng)計，W值為0.354～0.653，協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗P<0.05，說明專家意見在一定程度上是統(tǒng)一、協(xié)調(diào)的。

3.2平臺重點項目內(nèi)容及權(quán)重分析

3.2.1 壓瘡管理 2014年，《壓瘡的預(yù)防與治療：快速參考指南》提出，壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，常發(fā)生于骨隆突處，與壓力、摩擦力和/或剪切力有關(guān)，分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期、可疑深部組織損傷[6]。本研究最終確定的壓瘡信息化管理指標(biāo)包括14個二級指標(biāo)；其中權(quán)重最高的是壓瘡風(fēng)險評估量表和標(biāo)準(zhǔn)化治療措施，權(quán)重分別為0.092、0.091。

表3 第二輪函詢結(jié)果

壓瘡風(fēng)險評估量表其三級指標(biāo)組合權(quán)重最高的分別是普通患者、手術(shù)患者、新生兒的壓瘡風(fēng)險評估量表。美國壓瘡預(yù)防指南推薦的Braden量表，被認(rèn)為是較理想壓瘡風(fēng)險評估量表(Risk Assessment Scale，RAS)，有較高的靈敏度和特異性，在臨床廣泛應(yīng)用，其預(yù)測壓瘡發(fā)生的危險性靈敏度為90%～100%[7]。綜合專家意見及本院壓瘡管理規(guī)范，平臺繼續(xù)采用Braden量表作為主要壓瘡危險評估工具。但于彬彬等[8]提出Braden量表作為單獨指標(biāo)對壓瘡的預(yù)測有效性為中等水平，遂本研究組結(jié)合術(shù)中壓瘡的發(fā)生率高達4.7%～66%[9]，新生兒重癥監(jiān)護室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)壓瘡發(fā)生率高達20%[10]等研究報道與從近3年本院院內(nèi)壓瘡分布人群：手術(shù)中患者及新生兒壓瘡發(fā)生率平均占院內(nèi)壓瘡率的19.52%等，增加更具針對性的?？茐函忥L(fēng)險評估量表。由于國內(nèi)外對術(shù)中急性的壓力性損傷的風(fēng)險評估還沒有行業(yè)的金標(biāo)準(zhǔn)[11]，也缺乏對新生兒壓瘡風(fēng)險評估量表，在查閱相關(guān)文獻資料，充分考慮相關(guān)的特定風(fēng)險因素，同時結(jié)合本院多年壓瘡管理經(jīng)驗及函詢專家意見，建立手術(shù)患者、新生兒的壓瘡風(fēng)險評估量表，形成標(biāo)準(zhǔn)化的量化評估工具。

對英國、德國等6國的壓瘡防治指南使用情況調(diào)查顯示，規(guī)范化、平臺化的壓瘡護理是壓瘡管理的關(guān)鍵[12]。本平臺參考2014年美國壓瘡咨詢委員會、歐洲壓瘡咨詢委員會及泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟發(fā)表的《壓瘡的預(yù)防與治療快速參考指南》，制定本院壓瘡防治標(biāo)準(zhǔn)化措施，其三級指標(biāo)組合權(quán)重最高的是根據(jù)壓瘡正確分期，制定個性化治療措施。Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡由病區(qū)護理組制定治療措施，每周護理處指派傷口治療師進行巡診；Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期、可疑深部組織損傷壓瘡除定期巡診外，還統(tǒng)一由院內(nèi)傷口委員會進行會診，協(xié)助治療措施的擬定等。其巡診、會診意見及治療轉(zhuǎn)歸情況均在平臺中進行反饋，不僅充分發(fā)揮院內(nèi)傷口委員會及傷口治療師的作用，還通過信息化手段實現(xiàn)壓瘡管理動態(tài)監(jiān)控。

3.2.2 難免壓瘡管理 國內(nèi)對難免性壓瘡的認(rèn)識存在差異，但國外對難免性壓瘡的定義已達成共識[13]，即在采取系列干預(yù)措施，包括個體因素與壓瘡風(fēng)險因素評估，實施標(biāo)準(zhǔn)化的防治措施，同時評估措施的有效性，并及時改進護理方法后[14]，仍不可避免地發(fā)生壓瘡可界定為難免壓瘡[15]。由于國內(nèi)難免壓瘡風(fēng)險評估實踐方面缺乏統(tǒng)一的評估指標(biāo)和評估程序[16]，為建立標(biāo)準(zhǔn)化的難免壓瘡準(zhǔn)入體系，本研究組最終確定的難免壓瘡信息化管理指標(biāo)包括11個二級指標(biāo)；其中權(quán)重最高的是難免壓瘡準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防措施，權(quán)重分別為0.152、0.141。

難免壓瘡準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)分為普通患者、手術(shù)患者、新生兒的難免壓瘡準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。平臺中，普通患者難免壓瘡準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)可概括為“2+1”模式，即須滿足兩個必要條件：Braden壓瘡風(fēng)險評分≤14分、固定體位與任意一個附加條件：高度水腫、極度消瘦、大小便失禁、高齡(≥70歲)、白蛋白<30 g/L、其他。對于手術(shù)患者，根據(jù)其專用壓瘡風(fēng)險評估量表計分，包括麻醉時間、麻醉方式、年齡、體重指數(shù)、皮膚狀況、預(yù)計手術(shù)實施外力等因素，總分28分，分值越低表示風(fēng)險增加，當(dāng)分值≤17分即準(zhǔn)入。對于新生兒亦采用“2+1”模式，即須滿足兩個必要條件：改良后皮膚風(fēng)險評估量表(NSARS)≥13分(總分24分，分值越高表示風(fēng)險增加)、固定體位與任意一個附加條件：高度水腫、營養(yǎng)狀況(體重<2 500 g或身長<47 cm)、白蛋白<30 g/L。

難免壓瘡標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防措施其三級指標(biāo)中，組合權(quán)重最高的是局部及全身減壓用具的使用。局部減壓用具包括R形枕、U形枕、泡沫輔料等；全身減壓措施包括泡沫床墊、氣墊床等。其次是體位的安置與變換，建議制定翻身卡片，至少2小時翻身一次，必要時增加翻身頻次。

3.2.3 壓瘡與難免壓瘡信息對接 在信息化管理平臺中，各項目相關(guān)數(shù)據(jù)的良好對接，在上報及管理流程上起著至關(guān)重要的作用。本研究中，二級指標(biāo)壓瘡與難免壓瘡管理平臺對接權(quán)重分別為0.086、0.112。對接主要內(nèi)容包括難免壓瘡的申報與院內(nèi)壓瘡的發(fā)生、壓瘡轉(zhuǎn)科交接、壓瘡及難免壓瘡后期情況追蹤等。不僅簡化臨床上報流程、減輕其工作量，也有利于對壓瘡整體情況的動態(tài)監(jiān)控及數(shù)據(jù)匯總、分析，形成“一站式”壓瘡信息化管理流程。

綜上所述，本研究運用Delphi法，構(gòu)建壓瘡管理標(biāo)準(zhǔn)化體系，不僅有大量文獻參考，還源于各專家共識，并采用信息化手段得以實施，有利于壓瘡患者與高風(fēng)險患者得到及時有效的管理，是實現(xiàn)院內(nèi)壓瘡防治與監(jiān)管的重要方式，值得應(yīng)用推廣。