趙麗萍，徐曉菲，湯淑敏，徐 立*

(1.安徽省阜陽市人民醫(yī)院急診科，阜陽 236000；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院急診科,上海 200433)

百草枯(paraquat)是一種全球廣泛使用的有機(jī)雜環(huán)類接觸性脫葉劑，對人畜具有較強(qiáng)毒性，臨床上多見于誤服和自服百草枯中毒的患者。由于百草枯中毒致死劑量小，無特效解毒劑，故臨床病死率高[1-3]。文獻(xiàn)也顯示，中毒早期對病情進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確評估，盡早采取積極治療措施，能夠降低病死率。因此，對急診護(hù)士進(jìn)行百草枯緊急救治培訓(xùn)至關(guān)重要，選擇培訓(xùn)方法又直接影響到救治質(zhì)量。根據(jù)百草枯救治的緊急性、連續(xù)性以及團(tuán)隊(duì)合作救治等特點(diǎn)，研究團(tuán)隊(duì)選擇以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué) (team-based learning，TBL)是2002年美國教育學(xué)家 Michaelsen在PBL基礎(chǔ)上改革創(chuàng)新并逐漸興起，是一種有助于促進(jìn)學(xué)習(xí)者團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，注重創(chuàng)造性、靈活性與實(shí)踐特點(diǎn)的新型成人教學(xué)模式[4]。

1 對象與方法

1.1研究對象選取TBL培訓(xùn)后2015年6月至2016年6月，本院急診科收治的急性百草枯中毒患者為試驗(yàn)組，回顧性選取2014年5月至2015年5月科室收治的急性百草枯中毒患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者本人或家屬明確提供服用百草枯農(nóng)藥病史；②對于不明確或拒絕承認(rèn)服毒者，毒物鑒定確認(rèn)百草枯中毒者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后因合并其他疾病禁止進(jìn)行洗胃、血液灌流患者；②患者或其家屬拒絕進(jìn)行治療者。

1.2研究方法

1.2.1 團(tuán)隊(duì)建設(shè) 科室護(hù)理人員分成4個小組，每組5～6名成員，每組成員均包括護(hù)師、護(hù)士2個職稱的護(hù)士(主管護(hù)師可充當(dāng)護(hù)師角色編入組內(nèi))。選擇1名組長(護(hù)師及以上隊(duì)員均可承擔(dān))，輔助組織協(xié)調(diào)搶救。分組的目的在于增強(qiáng)護(hù)士之前的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，高年資護(hù)士的協(xié)調(diào)能力，使得團(tuán)隊(duì)之間互相幫助、互相學(xué)習(xí)。

1.2.2 培訓(xùn)實(shí)施 運(yùn)用1個月的時(shí)間，組織4次，每次5～6人進(jìn)行急性百草枯的模擬救治。救治過程包括：預(yù)檢護(hù)士接診到急性百草枯中毒患者，立即電話通知搶救室護(hù)士，護(hù)士A即刻準(zhǔn)備洗胃及灌流置管的物品、洗胃溶液(陶土泥水)及置換液；護(hù)士B待患者到達(dá)后進(jìn)行生命體征的監(jiān)測；護(hù)士C建立靜脈通路，輸液，采集血標(biāo)本；護(hù)士D置入胃管后進(jìn)行洗胃，并監(jiān)控洗胃過程；護(hù)士E配合醫(yī)師穿刺置管后進(jìn)行血液灌流，并監(jiān)控灌流過程(當(dāng)培訓(xùn)小組成員為6人時(shí)，可將護(hù)士A角色分為物品準(zhǔn)備護(hù)士和溶液準(zhǔn)備護(hù)士兩個角色)。在培訓(xùn)過程中護(hù)士長及總護(hù)士長任督導(dǎo)員，并任命每名培訓(xùn)護(hù)士的角色(護(hù)士D及護(hù)士E的職稱為護(hù)師及以上，護(hù)士A、B、C的職稱不做要求)，被任命護(hù)士E角色的護(hù)士要求能夠立即組織團(tuán)隊(duì)進(jìn)行救治，在每次模擬急救結(jié)束后，由組長匯總護(hù)士對于本次培訓(xùn)過程中存在的問題，組織全體護(hù)士集體討論，尋找合適的解決方法。

1.2.3 培訓(xùn)評價(jià) 研究團(tuán)隊(duì)文獻(xiàn)檢索后確認(rèn)收集臨床救治患者的一般資料和相關(guān)護(hù)理時(shí)效，以及被調(diào)查護(hù)士的一般資料和臨床救治過程中的滿意度。其中患者一般資料包括：性別、年齡、服毒時(shí)間、服毒劑量，服毒原因等；護(hù)士一般資料包括年齡、性別、年齡、護(hù)齡、職稱等；護(hù)理時(shí)效包括“患者入院到開始洗胃的時(shí)間”[5]、“入院到開始血液灌流的時(shí)間”[6]，以及“血標(biāo)本送檢的時(shí)間”[5]等指標(biāo)；通過回顧性研究記錄對照組患者及調(diào)查護(hù)士的相同資料。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 團(tuán)隊(duì)救治過程中，護(hù)士E負(fù)責(zé)登記患者的一般資料及相關(guān)護(hù)理時(shí)效指標(biāo)，并在救治結(jié)束后調(diào)查團(tuán)隊(duì)內(nèi)參與救治護(hù)士的滿意度。護(hù)士E整理好數(shù)據(jù)后當(dāng)天交于研究小組保管分析。

收集的資料錄入SPSS 11.0進(jìn)行分析。在統(tǒng)計(jì)描述部分，采用±s、頻數(shù)、構(gòu)成比表示；統(tǒng)計(jì)推斷部分，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者及護(hù)士一般資料比較兩組患者在性別、年齡、服毒時(shí)間、服毒劑量、服毒原因上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。 兩組護(hù)士在性別、年齡、護(hù)齡、職稱上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 兩組急性百草枯中毒患者一般資料[n(%)]

1) 為χ2值；2)為t值。

表2 兩組護(hù)士一般資料[n(%)]

1)為χ2值；2)為t值。

2.2兩組急性百草枯中毒患者護(hù)理時(shí)效指標(biāo)比較兩組護(hù)理時(shí)效中的“患者入院到開始洗胃的時(shí)間”、“入院到開始血液灌流的時(shí)間”、“血標(biāo)本送檢的時(shí)間”進(jìn)行對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

2.3兩組護(hù)理人員在臨床實(shí)踐過程中滿意度比較兩組護(hù)理人員臨床實(shí)踐過程中滿意度調(diào)查對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表3 兩組患者相關(guān)護(hù)理時(shí)效指標(biāo)(min，x±s)

表4 流程再造前后護(hù)理人員一般資料[n(%)]

3 討 論

3.1TBL提高百草枯緊急救治過程中的相關(guān)護(hù)理時(shí)效研究小組在應(yīng)用TBL培訓(xùn)百草枯緊急模擬救治后，護(hù)士在臨床工作中能夠分工合作，盡早給予患者對癥性的治療。例如接到預(yù)報(bào)后護(hù)士A立即準(zhǔn)備洗胃物品及溶液；患者到達(dá)急診后，護(hù)士B及護(hù)士C立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通路，液體輸注，采集血標(biāo)本；護(hù)士D胃管置入后立即進(jìn)行洗胃。因此連貫的操作能夠?qū)⒒颊呷朐旱介_始洗胃的時(shí)間從對照組的(16.41±4.54)min縮短到(9.71±1.68)min，時(shí)間上減少患者對于百草枯的吸收，同時(shí)血標(biāo)本送檢的時(shí)間從(11.63±4.02)min縮短至(6.08±2.86)min，醫(yī)師可以更快地通過患者的肝腎功能評估患者的預(yù)后情況，及時(shí)和家屬進(jìn)行溝通減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。護(hù)士E在患者洗胃結(jié)束后盡早配合醫(yī)師進(jìn)行血透管的置入，早期給予患者血液灌流，整個時(shí)間節(jié)點(diǎn)從對照組的(131.78±20.88)min減少至(78.27±21.60)min。整個早期治療過程中，每名護(hù)士能夠明確自己在團(tuán)隊(duì)中的角色，發(fā)揮角色作用，也能夠了解所執(zhí)行的操作對患者救治過程中的深刻意義，因此TBL提高百草枯救治過程中相關(guān)護(hù)理時(shí)效。

3.2團(tuán)隊(duì)救治提高護(hù)士臨床實(shí)踐中的滿意度護(hù)理救治團(tuán)隊(duì)通過培訓(xùn)，在臨床實(shí)踐應(yīng)用過程中，每個人能夠各司其職，相互補(bǔ)充，相互配合，提升整體的工作效率，避免重復(fù)及扎堆的工作，減少人力資源的浪費(fèi)。參與百草枯救治的護(hù)理人員滿意度從對照組的92.59%提升到96.54%，對于早期百草枯救治過程絕大多數(shù)成員還是持滿意的態(tài)度，同時(shí)也給予TBL充分的肯定及支持。

3.3不足后期研究過程中，對不滿意救治過程的小組成員進(jìn)行客觀的訪談分析：低年資的護(hù)士僅憑幾次TBL對百草枯的救治只存在模糊的概念，對于理論知識存在缺失；另外一些未達(dá)到職稱要求的護(hù)士想晉升自己的角色，缺乏晉升途徑。在以后的培訓(xùn)過程中，需要兼顧并解決類似問題，給予所有護(hù)士不同的鍛煉機(jī)會和發(fā)展空間。