柏 龍，謝秋娟

(1.解放軍第105醫(yī)院財(cái)務(wù)辦，合肥 230031;2.解放軍第105醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，合肥 230031)

許多國(guó)家心腦血管疾病死亡占全部死因的第一位，高血壓病是最常見的心血管疾病，已經(jīng)成為一個(gè)全球性健康問(wèn)題[1]。在中國(guó)，高血壓病普遍存在患病率高、死亡率高和并發(fā)癥多的特點(diǎn)。此外，高血壓病也是常見慢性疾病之一，由于病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、致殘、致死率高等原因，消耗衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)較多，已經(jīng)成為影響我國(guó)居民身心健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題，由此帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，且其超過(guò)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和民眾收入的增長(zhǎng)速度，不僅給國(guó)家宏觀經(jīng)濟(jì)造成巨大壓力，也給社會(huì)和個(gè)人帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。

在影響住院費(fèi)用的諸多因素中，有可控因素，也有不可控因素，資料呈現(xiàn)灰色特性，新灰色關(guān)聯(lián)分析法是基于灰色關(guān)聯(lián)分析法的原理，進(jìn)行合理化改良，克服無(wú)量綱化處理對(duì)指標(biāo)作用大小的影響，簡(jiǎn)化計(jì)算程序[3]。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法作為一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)的處理方法，能更加綜合地表述費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的構(gòu)成變化，反映住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的總體特征[4]。采用灰色關(guān)聯(lián)法和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析，評(píng)價(jià)住院費(fèi)用各因素之間的關(guān)聯(lián)程度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)，以探尋費(fèi)用變化趨勢(shì)及其內(nèi)部影響因素，為合理控制醫(yī)藥費(fèi)用和提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率、完善改革政策提供科學(xué)依據(jù)。高血壓的防治已成為臨床研究的一個(gè)重點(diǎn)課題。本文旨在尋找控制住院費(fèi)用增長(zhǎng)的關(guān)鍵點(diǎn)，為降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、抑制住院費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)和完善醫(yī)保政策等提供參考。

1 資料來(lái)源

研究對(duì)象以某院2013—2017年HIS 系統(tǒng)中，出院第一診斷為高血壓的住院患者6 047例進(jìn)行整理，可用于研究的病例共計(jì)4 868例，納入率80.50%。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)為診斷不明確及主要信息漏填者。

2 研究方法

收集住院費(fèi)用，由藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等八部分組成。采用新灰色關(guān)聯(lián)法分析各單項(xiàng)均次住院費(fèi)用與人均總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度，根據(jù)關(guān)聯(lián)程度的大小分析住院費(fèi)用的主要影響因素。采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析各單項(xiàng)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況及對(duì)總費(fèi)用變動(dòng)的貢獻(xiàn)情況。

2.1新灰色關(guān)聯(lián)法計(jì)算方法

2.1.1 確定參考數(shù)據(jù)列 以各年總費(fèi)用為參考數(shù)列，記為X0，其余各單項(xiàng)費(fèi)用為比較數(shù)列，記為Xi(k) (i=1,2,…,9)。其中，k取1～5，分別代表年份2013—2017年。

2.1.2 求差序列△i(k) 尋找最大絕對(duì)值△max與最小絕對(duì)值△min。

△i(k)=|Xi(k)-X0(k)|(i=1,2,…9；k=1,2,…5)

2.1.3 計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)ξ 式中ρ為分辨系數(shù)(取0．5)，在(0，1)內(nèi)取值。

ξi(k)=△min+ρ△max△i(k)+ρ△max

2.1.4 計(jì)算關(guān)聯(lián)度 確定關(guān)聯(lián)排序 公式為：

ri=1/N∑nk=1ξi(k)

2.2采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度計(jì)算方法

4.用氯化鈉3.5 g、碳酸氫鈉2.5 g、氯化鉀1.5 g、葡萄糖20 g、氟哌酸散4 g、加水1 000 ml，充分搖勻溶解，每次口服80～100 ml，每日早晚各1次。

① 結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(VSV) 即某事物構(gòu)成比在某時(shí)段內(nèi)的期末值和期初值之差， VSV>0，方向?yàn)檎蜃儎?dòng)，說(shuō)明該項(xiàng)費(fèi)用占該住院次均費(fèi)用的比重較期初增加；反之，則為負(fù)向變動(dòng)。VSV=Xi1-Xi0(i為費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)，0為期初，l為期末)。

② 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(DSV) 即DSV=Σ︱Xi1-Xi0︱，反映該事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時(shí)期的綜合變化情況。

③ 結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=Σ︱Xi1-Xi0︱/DSV*100%(i=1，2…,5)，表示某項(xiàng)費(fèi)用的變化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小[5]。

3 結(jié) 果

3.1新灰色關(guān)聯(lián)分析

3.1.1 原始數(shù)據(jù) 由高血壓病各項(xiàng)均次藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等費(fèi)用構(gòu)成(表1)。

3.1.2 求差序列 即參考序列和比較系列的絕對(duì)差值，并找出矩陣中最小絕對(duì)值為△min，最大絕對(duì)值為△max,計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)(表2、表3)。

表1 2013—2017年高血壓病各項(xiàng)均次費(fèi)用(元)

表2 2013—2017年高血壓病均次費(fèi)用的差序數(shù)列及最大、最小絕對(duì)差值

表3 2013—2017年高血壓病均次費(fèi)用構(gòu)成關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序

3.2結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

3.2.1 均次費(fèi)用的構(gòu)成分析 表1可見，2013—2017年住院患者醫(yī)療總費(fèi)用構(gòu)成中均為藥品均次費(fèi)用所占比重最大，2013年達(dá)42.45%，但自2013年藥品費(fèi)用基本呈下降趨勢(shì)。檢驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，治療費(fèi)用呈波動(dòng)趨勢(shì)，手術(shù)、護(hù)理、床位等費(fèi)用變化幅度不大。

3.2.2 均次費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度 將2013—2017年劃分為5個(gè)區(qū)間，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分別為10.18%、20.34%、11.61%、7.27%、31.38%。2014—2015年是結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的峰值，達(dá)到20.34%，是2016—2017年最低值的2.80倍。2013—2017年，均次費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為31.38%(表4)。

表4 2013—2017年高血壓病均次費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和變動(dòng)度(%)

3.2.3 不同費(fèi)用項(xiàng)目對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率 每個(gè)時(shí)間區(qū)間的各項(xiàng)均次費(fèi)用對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率的重點(diǎn)各不相同。2013—2014年，藥品費(fèi)、其他費(fèi)用、檢查費(fèi)是影響費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素。2014—2015年費(fèi)用結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最高的是藥品費(fèi)。2015—2016年及2016—2017年費(fèi)用結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最高的是其他費(fèi)用，每個(gè)區(qū)間的費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率重點(diǎn)不同。2013—2017年，藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)三者累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到83.01%，手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)變動(dòng)幅度較慢，貢獻(xiàn)率僅為0.38%、1.43%(表5)。

表5 2013—2017年高血壓病各均次費(fèi)用項(xiàng)目對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率(%)

4 討 論

4.1費(fèi)用結(jié)構(gòu)不盡合理從灰色關(guān)聯(lián)中關(guān)聯(lián)排序看，前三位為藥費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)，從結(jié)構(gòu)變動(dòng)度貢獻(xiàn)率看藥費(fèi)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最大，其次是檢查費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)，累計(jì)貢獻(xiàn)率83.01%，原因可能與高血壓病的特殊性有關(guān)。藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等費(fèi)用所占總費(fèi)用比值過(guò)高，這可能與近年來(lái)不斷出現(xiàn)的各種新藥及對(duì)檢查治療的項(xiàng)目要求全面性、多樣化和高標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。從醫(yī)方角度看，還存在用藥不合理、醫(yī)療行為不規(guī)范等人為因素；隨著高血壓患病種類的增多，所需要接受的臨床檢查種類越多，檢查設(shè)備比較高級(jí)，手術(shù)費(fèi)可能與高血壓病的多種并發(fā)癥及治療過(guò)程較復(fù)雜有關(guān)，這也說(shuō)明高血壓病的早期預(yù)防和治療在住院費(fèi)用的控制中可發(fā)揮重要作用。而真正能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等沒(méi)有得到很好的體現(xiàn)。建議注重醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)，逐步糾正醫(yī)師的檢查依賴。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，避免出現(xiàn)藥品費(fèi)轉(zhuǎn)化為過(guò)度檢查費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)現(xiàn)象。

4.2均次費(fèi)用增速放緩從數(shù)據(jù)可以看出人均住院費(fèi)用增速放緩，但依然存在過(guò)快增長(zhǎng)的現(xiàn)象。有研究表明，開展臨床路徑能有效降低住院費(fèi)用。臨床路徑通過(guò)對(duì)某個(gè)可預(yù)測(cè)治療結(jié)果患者群體，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。有關(guān)研究還證實(shí)臨床路徑控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理性是切實(shí)可行的，優(yōu)化診療流程的同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)加快推進(jìn)臨床路徑管理，提高醫(yī)療資源利用效率；同時(shí)積極推進(jìn)各類醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，建立以病種付費(fèi)為主的支付方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，充分發(fā)揮各類保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控、引導(dǎo)與監(jiān)督作用，達(dá)到降低住院醫(yī)療費(fèi)用的目的[6]。

4.3醫(yī)療保障形式的不同相關(guān)研究表明，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例的不同往往會(huì)對(duì)患者就醫(yī)行為產(chǎn)生很大的影響，間接引起醫(yī)療費(fèi)用上漲[7]。醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷越高的人群，醫(yī)療需求越容易膨脹，越容易受誘導(dǎo)去追求更好的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致患者門診人均及次均費(fèi)用越高。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)主要由于第三方付費(fèi)機(jī)制導(dǎo)致參保人員和醫(yī)務(wù)人員均缺乏費(fèi)用控制意識(shí)，自費(fèi)患者患病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能會(huì)促使其在控制病情的前提下，盡可能減少醫(yī)療費(fèi)用支出。只有通過(guò)科學(xué)地設(shè)置就醫(yī)自付比例差距，利用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)患者合理分流，減輕患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)，控制慢性病醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，使患者享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

5 結(jié) 論

隨著衛(wèi)生改革的逐步深入和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，醫(yī)院正逐步朝著為患者提供價(jià)廉、質(zhì)優(yōu)的服務(wù)目標(biāo)而努力。高血壓病住院費(fèi)用的控制與調(diào)整，一是建立健全慢性病監(jiān)測(cè)體系，健全制度保證，及時(shí)收集分析相關(guān)數(shù)據(jù)，為慢性病防治決策提供依據(jù)；二是完善社會(huì)保障體系，健全各種形式的醫(yī)療保障制度，完善的醫(yī)療保障制度能有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)速增長(zhǎng)，從而杜絕醫(yī)療資源的浪費(fèi)；三是規(guī)范醫(yī)療行為，健全醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，強(qiáng)化藥品及檢查項(xiàng)目的規(guī)范性，加強(qiáng)合理用藥的監(jiān)督與管理，提高有效性的檢查手段和檢查效率；四是提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)中門診費(fèi)用的報(bào)銷限額，在制定高血壓慢性病相關(guān)政策時(shí)，應(yīng)將政策向門診傾斜，有利于降低高血壓患者的直接醫(yī)療費(fèi)用；五是實(shí)施綜合治療，加強(qiáng)高血壓病健康教育，減少或延緩高血壓病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，這樣才能從根本上控制住院費(fèi)用的上漲。