楊銀玉,喬 黎,陳 婷,劉 洋

(1. 解放軍第97醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，徐州 221004；2. 解放軍第97醫(yī)院婦產(chǎn)科，徐州 221004；3. 解放軍第97醫(yī)院心胸外科，徐州 221004)

護(hù)士核心能力是護(hù)理專業(yè)人員必備的最主要能力[1]，是護(hù)士的相關(guān)知識、技能和態(tài)度在臨床護(hù)理實踐中的有機結(jié)合。西藏地區(qū)由于其地理、社會、經(jīng)濟、人文等方面的特殊性，護(hù)士核心能力狀況可能有別于一般地區(qū)。為了準(zhǔn)確把握其現(xiàn)狀及特點，有針對性地開展護(hù)理教育、管理工作，筆者援藏期間對該地區(qū)周邊部分二級醫(yī)院護(hù)士核心能力進(jìn)行調(diào)查。

1 對象與方法

1.1研究對象采用便利整體抽樣的方法，在2016年7—10月選取西藏地區(qū)拉孜、薩迦、通門等12所二級醫(yī)院，對230名注冊護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查問卷以無記名方式填寫。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；從事護(hù)理工作1年及以上臨床及護(hù)理管理崗位護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間不在臨床一線及護(hù)理管理崗位的護(hù)士；不愿或不能參加本次調(diào)查的護(hù)士。本次調(diào)查對象均為女性。

1.2方法采用問卷調(diào)查法。問卷由兩部分組成，第一部分是自行設(shè)計的一般資料問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、收入、聘任方式等。第二部分采用劉明等研制的注冊護(hù)士核心能力量表[2]，包括評判性思維/科研能力、臨床護(hù)理、教育/咨詢、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、法律/倫理實踐、專業(yè)發(fā)展7個維度，共計58個條目，以Likert 5級記分法評估(0=沒有能力；1=有一點能力；2=有一些能力；3=有足夠的能力；4=很有能力)，評分越高能力越強。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗及ANOVA單因素方差分析，P<0.05有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1一般資料發(fā)放問卷240份，回收230份，有效問卷212份，有效回收率92.17%。212名注冊護(hù)士一般資料(表1)。

表1 護(hù)士一般情況

2.2護(hù)士核心能力調(diào)查結(jié)果212名護(hù)士核心能力總得分125.76±30.09，是標(biāo)準(zhǔn)水平的54.21%。其中臨床護(hù)理最高，為63.56%，科研能力最低，為41.63%(表2)。

2.3影響護(hù)士核心能力的因素不同年齡、工作年限、教育層次、職稱、工作收入的護(hù)士核心能力得分組內(nèi)整體比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

3 討 論

護(hù)士核心能力是從事臨床工作必須具備的一種綜合能力，不是單科知識的積累，而是多學(xué)科知識在長期交互作用中形成的綜合知識體系[3-4]。重視和發(fā)展護(hù)士核心能力，將會優(yōu)化護(hù)理人員的能力結(jié)構(gòu)，提高護(hù)理人員素質(zhì)[5]。

3.1西藏地區(qū)12所二級醫(yī)院護(hù)士核心能力現(xiàn)狀調(diào)查顯示，該地區(qū)二級醫(yī)院護(hù)士的核心能力總分為(125.76±30.09)，為標(biāo)準(zhǔn)水平的54.21%，低于夏哲[6]對湖北省二級醫(yī)院護(hù)士所做的調(diào)查結(jié)果(148.66±33.36)，與內(nèi)地相比，總體上還存在一些差距。從各維度得分上看，7個維度從高到低分別為臨床護(hù)理、法律/倫理實踐、專業(yè)發(fā)展、人際關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)能力、教育咨詢、評判性思維/科研能力。內(nèi)地一些相關(guān)研究得分最高的是法律/倫理實踐[7-8]。西藏地區(qū)全民信教，民風(fēng)淳樸，認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員是神圣的，極少發(fā)生醫(yī)患糾紛，法律/倫理實踐得分沒有排在首位可能與此有關(guān)。在7個維度中得分最低的是評判性思維/科研能力，這與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致。說明評判性思維及科研創(chuàng)新能力不足是護(hù)士普遍存在的問題。有學(xué)者指出，護(hù)理評判性思維的培養(yǎng)是一項長期的、系統(tǒng)的工程，應(yīng)在專業(yè)學(xué)習(xí)的早期就開始培養(yǎng)，并通過不斷的臨床實踐而得以強化。大量研究報告均指出，臨床護(hù)理科研氛圍不足、科研意識淡薄、科研能力欠缺以及護(hù)理人力資源緊張等都是制約護(hù)士科研水平的重要因素[7,9,10]。這些原因在西藏一些偏遠(yuǎn)落后地區(qū)更為突出，以至于此項得分低尤為明顯。

表2 護(hù)士核心能力現(xiàn)狀

表3 各影響因素下護(hù)士核心能力情況(分，±s)

表3 各影響因素下護(hù)士核心能力情況(分，±s)

影響因素教育/咨詢領(lǐng)導(dǎo)能力倫理/法律實踐評判性思維/科研人際關(guān)系專業(yè)發(fā)展臨床護(hù)理總分年齡(歲) <3013.07±3.4920.86±5.7519.33±4.7415.89±4.8317.75±5.0613.89±3.6621.89±5.52122.72±30.37 30^3915.42±3.8522.60±5.8020.78±5.0017.90±5.3519.84±4.6615.00±3.7024.60±5.83136.18±32.08 >3914.80±3.2924.20±4.9621.40±3.9218.60±5.4819.00±5.4515.40±3.1624.80±5.51138.20±28.24F值3.3182.8822.2693.1641.7641.7074.2303.084P值0.0000.0000.0020.0000.0250.0440.0000.000工作(年)<513.21±3.6420.64±6.1419.05±4.9915.86±5.0217.88±5.2513.88±3.8321.94±5.49122.49±31.77 5^1014.28±3.9822.17±5.5020.20±4.7217.17±5.2118.71±5.0614.54±3.7623.31±6.18130.40±32.25 >1014.90±3.3122.85±5.0621.45±4.1917.75±4.9319.50±4.2515.00±3.0324.50±5.25135.95±26.84F值2.3903.5412.5212.5831.1552.6272.8392.385P值0.0030.0000.0010.0000.2950.0010.0000.000教育層次 本科13.86±3.8121.54±6.0019.63±4.8716.18±4.8519.13±4.8814.54±3.7522.72±5.55127.63±31.09 大專13.82±4.1121.41±6.3019.62±5.2416.48±5.3918.30±5.3214.33±3.9623.14±6.18127.12±34.66 中專14.03±2.8921.89±4.5120.60±3.8317.35±4.7118.25±4.5814.07±3.0222.46±5.01128.60±24.42F值1.3223.2511.8022.5332.4632.0691.1863.216P值0.1870.0000.0210.0010.0010.0100.2590.000職稱 初級13.74±3.8021.36±5.9319.68±4.9216.38±5.1918.28±5.1314.21±3.7922.81±5.86126.50±32.16 中級15.62±2.5724.00±2.8222.37±2.2419.87±1.9620.62±3.0015.50±1.5423.62±4.06141.62±13.51t值2.6881.7562.1622.6641.7961.3450.7364.017P值0.0140.0810.0320.0080.0740.1800.4700.000收入(元) <2 00013.44±2.4120.77±4.3420.50±4.7717.00±4.0517.44±3.9313.66±2.9622.33±4.97125.16±24.342 000^4 00013.72±4.2221.17±6.6619.58±5.1816.68±5.8918.20±5.8914.10±4.1523.10±6.72126.58±36.45 >4 00014.10±3.8522.00±5.7219.84±4.6816.52±5.0118.89±4.8514.61±3.6222.93±5.47128.91±30.78F值1.5583.1753.8981.2882.9511.8322.5952.934P值0.0840.0000.0000.1910.0000.0260.0000.000

3.2影響護(hù)士核心能力因素分析調(diào)查顯示，30～39歲組教育/咨詢及人際關(guān)系能力得分稍高于≥40歲組，其余各維度能力得分均隨年齡、工作年限增加而增加。不同年齡及工作年限護(hù)士在核心能力總分及各維度得分差異有顯著性。與國內(nèi)相關(guān)報道一致[9,11]。年輕護(hù)士臨床工作時間短，一切還處于學(xué)習(xí)、適應(yīng)、探索之中。隨著年齡的增加，臨床經(jīng)驗的積累，社會閱歷不斷豐富，護(hù)士理論知識與實踐相互結(jié)合的能力不斷加強，其核心能力不斷提高[12]。

關(guān)于學(xué)歷是否會對護(hù)士的核心能力造成影響，各方研究結(jié)果不一，有的研究顯示，學(xué)歷與核心能力相關(guān)[13-14]，有的則認(rèn)為無關(guān)[6,15]。本次調(diào)查結(jié)果顯示在總分、領(lǐng)導(dǎo)能力得分、法律/倫理實踐、評判性思維/科研能力得分上，中專生居于首位，這可能與該調(diào)查群體部分為低學(xué)歷高年資護(hù)士及擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)崗位有關(guān)，得益于長期的臨床實踐以及工作崗位的磨煉。有研究表明，從事管理崗位的護(hù)士核心能力高于其他護(hù)士。另外，由于我國高層次護(hù)理學(xué)歷教育開展較晚，培養(yǎng)方式單一，人才使用缺陷的原因，可能導(dǎo)致護(hù)理教育不同層次的效果不能較好地體現(xiàn)[6]。在人際關(guān)系、專業(yè)發(fā)展得分上，本科生居于首位。二級醫(yī)院承擔(dān)的社區(qū)護(hù)理是綜合應(yīng)用護(hù)理學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)的理論與技術(shù)，將醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育融于護(hù)理學(xué)中，提供連續(xù)的、動態(tài)的、綜合的護(hù)理服務(wù)[16]。藏區(qū)二級醫(yī)院以下護(hù)士每年都需要駐村，單獨從事健康教育、預(yù)防保健等工作，對其專業(yè)發(fā)展能力提出更高要求，本科生起點高，人文知識豐富，醫(yī)學(xué)知識掌握更為全面系統(tǒng)，有足夠的自信去勝任工作，因而該方面得分高。

不同職稱護(hù)士核心能力得分差異有顯著性，與李冰[17]的研究結(jié)果一致，隨著技術(shù)職稱提高，護(hù)士核心能力也相應(yīng)提高[18]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)12所醫(yī)院無研究生及高級職稱護(hù)理人員，中級職稱護(hù)士僅占7.54%，與WHO(世界衛(wèi)生組織)推薦衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員配比相差甚遠(yuǎn)。田莉等[19]調(diào)查建議二級醫(yī)院高、中、初比例1∶18∶15.5較為合適。雖然邊遠(yuǎn)地區(qū)有高職編制，但是護(hù)理人員流動性大，高年資護(hù)士調(diào)往其他層級醫(yī)院者居多。

不同收入護(hù)士核心能力得分差異具有顯著性。在法律/倫理實踐維度，<2 000元組得分高，這可能與該組護(hù)士均為聘用護(hù)士有關(guān)，其薪資待遇與編內(nèi)護(hù)士不同，工作后缺少學(xué)習(xí)機會，她們可能更加關(guān)注維護(hù)自己的權(quán)益，法律意識更強。其余各維度均隨著收入增加而增加。工作收入與編制性質(zhì)有關(guān)，低收入組全部為非編護(hù)士，高收入組僅有8名非編護(hù)士。編內(nèi)護(hù)士待遇相對較好，職業(yè)穩(wěn)定性高，收入、待遇相當(dāng)程度上影響護(hù)理人員的整體素質(zhì)水平[20-21]。

4 建 議

藏區(qū)地廣人稀，地勢險要，集中培訓(xùn)尤其困難?；鶎幼o(hù)士流動性大，高年資護(hù)士流失嚴(yán)重。高原缺氧等特殊地理環(huán)境容易導(dǎo)致護(hù)理人員學(xué)習(xí)倦怠。繼續(xù)教育途徑及方法受限，護(hù)士核心能力偏低，職業(yè)發(fā)展困難。護(hù)士核心能力的提高是一項長期、系統(tǒng)工程，需要科學(xué)的規(guī)劃與長期的實踐。內(nèi)地援助大多是短期幫帶，缺少針對性，不能從根本上解決問題，造血為主才是解決問題的唯一辦法[22]。

4.1加強頂層設(shè)計結(jié)合國家整體發(fā)展規(guī)劃，明確邊遠(yuǎn)地區(qū)護(hù)理發(fā)展目標(biāo)，科學(xué)設(shè)定和劃分各主體責(zé)任。加強護(hù)士繼續(xù)教育。

4.2重視人力資源管理合理配置人力，改進(jìn)聘用人員管理方式，定崗定位，采取激勵措施，鼓勵中、高級護(hù)理人員留在邊區(qū)，留在基層。對其專業(yè)的發(fā)展以及個人的待遇、晉升、成長應(yīng)根據(jù)地域特點制定相應(yīng)政策，促進(jìn)該地區(qū)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

4.3注重護(hù)士核心能力提升發(fā)揮援藏各方作用，充分調(diào)研，找出薄弱環(huán)節(jié)，全方位設(shè)計護(hù)士培訓(xùn)方案，盡早構(gòu)建邊遠(yuǎn)地區(qū)護(hù)士核心能力系統(tǒng)培訓(xùn)模式、培訓(xùn)課程指標(biāo)體系及培訓(xùn)效果評估方法。建立受訓(xùn)護(hù)士檔案，成立以當(dāng)?shù)刈o(hù)理骨干為主體的護(hù)理應(yīng)急人才庫，長期跟蹤培訓(xùn)后使用、發(fā)展情況，夯實培訓(xùn)成果。建議設(shè)置邊遠(yuǎn)地區(qū)護(hù)士專訓(xùn)基地，保證各項工作的持續(xù)性、有效性。注重分層次、分階段、有針對性地開展，重點加強年輕、工作年限短、職稱低、編制外護(hù)士的培養(yǎng)，盡快提高其核心能力。

4.4加強信息化建設(shè)有效應(yīng)用信息化技術(shù)實現(xiàn)遠(yuǎn)程教育、微信個案指導(dǎo)。遠(yuǎn)程課程設(shè)計要短小、精煉，形式活潑，增加互動環(huán)節(jié)，現(xiàn)場解決護(hù)理問題，提高護(hù)士學(xué)習(xí)興趣，減少護(hù)士學(xué)習(xí)耗能，如互聯(lián)網(wǎng)+翻轉(zhuǎn)課堂護(hù)士培訓(xùn)模式的應(yīng)用，符合成人學(xué)習(xí)者個性化學(xué)習(xí)需求[23]。倡導(dǎo)以援藏醫(yī)院為單位，建立微信群，及時交流信息，開展小組討論、案例分析等活動，同步掌握護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，促進(jìn)邊遠(yuǎn)地區(qū)健康服務(wù)事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。