張建華，熊林平

(1. 上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)督所，上海 200051；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系，上海 200433)

病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感管理的重點(diǎn)內(nèi)容。2004 年以來(lái)，我國(guó)先后頒布《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》等系列法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，推動(dòng)相關(guān)防護(hù)意識(shí)和水平的提高。自2006 年上海市啟動(dòng)實(shí)驗(yàn)室生物安全分級(jí)備案制度后，某區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)一直將實(shí)驗(yàn)室生物安全作為衛(wèi)生監(jiān)督工作的重要內(nèi)容。近年來(lái)隨著第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展與成熟，該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步將病原微生物實(shí)驗(yàn)室交由第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行托管，臨床檢驗(yàn)質(zhì)量得到顯著提高，但生物安全管理與防護(hù)意識(shí)仍顯不足。因此，對(duì)該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病原微生物實(shí)驗(yàn)室的生物安全管理情況進(jìn)行分析研究和探討，不僅是實(shí)驗(yàn)室管理問(wèn)題，更是關(guān)系到民眾健康、區(qū)域經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的社會(huì)問(wèn)題。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象轄區(qū)內(nèi)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病原微生物實(shí)驗(yàn)室。

1.2方法

1.2.1 現(xiàn)況調(diào)查 根據(jù)《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》[1]自行設(shè)計(jì)現(xiàn)況調(diào)查表，經(jīng)專家審核、預(yù)調(diào)查驗(yàn)證后定稿。調(diào)查內(nèi)容包括基本信息、人力資源、管理體系、制度建立、布局分區(qū)、硬件配置、人員培訓(xùn)、個(gè)體防護(hù)、樣本運(yùn)輸、廢棄物管理等。2017年4—12月對(duì)轄區(qū)內(nèi)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病原微生物實(shí)驗(yàn)室全覆蓋調(diào)查，完成現(xiàn)況調(diào)查表10份。

1.2.2 監(jiān)管 通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查對(duì)現(xiàn)況調(diào)查表的內(nèi)容進(jìn)行修正。

2 結(jié) 果

2.1實(shí)驗(yàn)室備案管理制度硬件布局情況該區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有10所病原微生物實(shí)驗(yàn)室，均通過(guò)一級(jí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案(以下簡(jiǎn)稱BSL-1實(shí)驗(yàn)室)，并取得備案憑證。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的BSL-1實(shí)驗(yàn)室均建立相關(guān)管理體系與規(guī)范制度，區(qū)域劃分合理，實(shí)驗(yàn)室入口張貼生物危險(xiǎn)標(biāo)志，配備相應(yīng)個(gè)人防護(hù)用品。但通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督發(fā)現(xiàn)，3家實(shí)驗(yàn)室的工作區(qū)域內(nèi)放有個(gè)人生活物品，1家實(shí)驗(yàn)室的消毒液過(guò)期。管理體系、制度建立等指標(biāo)見(jiàn)表1，布局分區(qū)、硬件配置等指標(biāo)(表2)。

表1 管理體系和制度建立情況

表2 布局分區(qū)和硬件配置情況

2.2人員配備與管理情況該區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員經(jīng)調(diào)查共有29人，主要分為兩類。一部分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在編或者返聘的人員，屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，共15人，其中在編在崗13人，退休返聘2人；另一部分為第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)外派人員，屬于第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理，共14人。調(diào)查發(fā)現(xiàn)兩類人員在管理上差異性很大，第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)作為為下游各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)服務(wù)的專業(yè)機(jī)構(gòu)，在人員管理上已形成一系列的規(guī)章制度并加以落實(shí)，14名外派至各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員均建立統(tǒng)一人員健康檔案，包括人員職稱證書(shū)、健康體檢證明、相關(guān)培訓(xùn)證明、應(yīng)急演練開(kāi)展記錄等；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中心在編在崗的15名醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員僅在該單位人事處查見(jiàn)人員職稱證書(shū)，未見(jiàn)健康體檢證明、相關(guān)培訓(xùn)證明、應(yīng)急演練開(kāi)展記錄等信息，因此未建立人員健康檔案。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認(rèn)為臨床檢驗(yàn)業(yè)務(wù)交由第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一托管后，實(shí)驗(yàn)室的所有管理均由第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為管理主體在管理理念上存在誤區(qū)。

2.3實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本樣品的內(nèi)部運(yùn)送與外部運(yùn)輸該區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心備案的病原微生物實(shí)驗(yàn)室均為BSL-1實(shí)驗(yàn)室，涉及BSL-2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的項(xiàng)目均外送至第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)。在外部運(yùn)輸方面，第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)每日有專車到各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一收取，運(yùn)送人員防護(hù)落實(shí)到位，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)樣本放置在保溫箱內(nèi)，但該第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供的保溫箱沒(méi)有任何智能化功能，無(wú)法做到生物樣本運(yùn)輸信息實(shí)時(shí)監(jiān)控和數(shù)據(jù)歷史追溯。在內(nèi)部運(yùn)送方面，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖配備專用保溫箱，但在專人、指定路線、日常管理等方面執(zhí)行力較差，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多次存在護(hù)工或保潔阿姨(非醫(yī)務(wù)人員)在未做任何防護(hù)的情況下，徒手拿取樣本送至實(shí)驗(yàn)室的情況。

2.4實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物管理10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心BSL-1實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)療廢物管理情況，包括分類收集、包裝容器、回收去向、收運(yùn)周期等(表3)。隨著衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)多年來(lái)對(duì)醫(yī)療廢物監(jiān)管的推進(jìn)與鞏固，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)已形成較好的工作管理模式，在分類收集、專用容器、交接等方面落實(shí)情況良好，并均與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂回收合同，嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水處置系統(tǒng)。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有60%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠在“醫(yī)療廢物收運(yùn)周期”這項(xiàng)上符合醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)48h的要求[2]。

表3 實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物管理情況

3 討 論

3.1備案管理有效落實(shí)布局與硬件基本到位制度仍需健全與細(xì)化上海市自2006年開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室生物安全分級(jí)備案工作以來(lái)，通過(guò)探索與實(shí)踐，已建立一套較為完整的“備案申請(qǐng)、受理指導(dǎo)、備案登記、監(jiān)督檢查”的監(jiān)管服務(wù)流程。本次現(xiàn)況調(diào)查顯示，某區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案率為100%，均備案BSL-1實(shí)驗(yàn)室，布局與硬件基本落實(shí)到位。但該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病原微生物實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一交由第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)托管，而第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)為其提供的管理體系、管理制度，存在過(guò)于模式化和格式化，并未按照各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)化完善。因此作為管理的主體，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍需在國(guó)家病原微生物實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)安全管理制度基礎(chǔ)上，結(jié)合本社區(qū)實(shí)際情況制定相應(yīng)的各項(xiàng)體系與制度，內(nèi)容要涵蓋實(shí)驗(yàn)室生物安全管理的各個(gè)方面，各項(xiàng)制度的編制要科學(xué)、有效，努力使實(shí)驗(yàn)室生物安全管理各項(xiàng)工作做到有章可循。衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新、改、擴(kuò)建實(shí)驗(yàn)室的預(yù)防性衛(wèi)生審核，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，確保實(shí)驗(yàn)室生物安全的有效落實(shí)。

3.2人員管理應(yīng)統(tǒng)一生物安全防護(hù)意識(shí)需提高通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員未做到統(tǒng)一及有效的日常管理，對(duì)生物安全防護(hù)認(rèn)識(shí)不足，時(shí)常能看到實(shí)驗(yàn)室工作人員在實(shí)驗(yàn)活動(dòng)中未進(jìn)行個(gè)人防護(hù)(佩戴口罩、手套等), 在實(shí)驗(yàn)室的工作區(qū)域也能發(fā)現(xiàn)個(gè)人生活用品，如水杯。究其原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為管理主體忽略實(shí)驗(yàn)室的日常管理與考核，在管理理念上存在誤區(qū)，應(yīng)從相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)、明確工作職責(zé)等方面著手加強(qiáng)。同時(shí)第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)也應(yīng)提供優(yōu)秀的管理經(jīng)驗(yàn)，協(xié)助各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立人員管理體系,使得所有實(shí)驗(yàn)室人員統(tǒng)一管理，建立健康檔案，定期對(duì)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)人員進(jìn)行生物安全防護(hù)手段及重要性等的系統(tǒng)培訓(xùn), 提高整體認(rèn)識(shí)水平,加強(qiáng)生物安全防護(hù)自我監(jiān)管、做好自我防護(hù)、進(jìn)行相互督促, 進(jìn)而確保整個(gè)病原微生物實(shí)驗(yàn)室的生物安全。

3.3引入科學(xué)技術(shù)措施減少樣本運(yùn)輸安全隱患無(wú)論實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本樣品的外部運(yùn)輸還是內(nèi)部運(yùn)送都存在較大安全隱患，運(yùn)送工具簡(jiǎn)單單一，缺乏智能化與報(bào)警功能，管理理念落后無(wú)法做到生物樣本運(yùn)輸信息實(shí)時(shí)監(jiān)控和數(shù)據(jù)歷史追溯。不少負(fù)責(zé)人和操作人員抱著隨意的心態(tài)對(duì)實(shí)驗(yàn)室樣本進(jìn)行運(yùn)輸操作和管理，其中也有不少人缺乏生物樣本運(yùn)輸安全意識(shí)和相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致實(shí)際操作和管理過(guò)程中存在漏洞[3]。為了全面落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本樣品的安全運(yùn)輸，作為第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化生物樣本運(yùn)輸安全新理念、新知識(shí)，建設(shè)和引入更先進(jìn)的智能化生物樣本運(yùn)輸安全管理平臺(tái)，采取一系列科學(xué)技術(shù)措施來(lái)保障樣本運(yùn)輸與操作安全，同時(shí)急需對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行生物樣本運(yùn)輸安全常識(shí)和專業(yè)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，提高防范意識(shí)、熟悉工作流程，做到防患于未然。

3.4醫(yī)療廢物管理基本到位集中處置能力急需加強(qiáng)我國(guó)政府早已頒布一系列法規(guī)，明確提出實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物處置的原則和排放要求[4-6]。通過(guò)十幾年的監(jiān)督檢查、服務(wù)指導(dǎo)、督促改正，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)醫(yī)療廢物的管理基本落實(shí)到位。但上海市區(qū)僅1家醫(yī)療廢物處置單位有資質(zhì)進(jìn)行醫(yī)療廢物收運(yùn)和處置，收運(yùn)能力有限，難以做到對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)每2天收運(yùn)1次。報(bào)道顯示，發(fā)達(dá)地區(qū)都存在醫(yī)療廢物集中處置單位收運(yùn)和處置能力不能滿足醫(yī)療廢物處置需求的現(xiàn)象[7-8]。要使醫(yī)療廢物能夠規(guī)范處置，醫(yī)療廢物集中處置單位應(yīng)通過(guò)投資與建設(shè)，進(jìn)一步提升回收和處置能力，至少確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每2天收運(yùn)1次；同時(shí)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加強(qiáng)暫存醫(yī)療廢物的消毒和管理，嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制制度規(guī)范，做好醫(yī)療廢物在院期間的管理工作，防止醫(yī)療廢物長(zhǎng)時(shí)間貯存造成環(huán)境污染和疾病傳播。