杜 晶,楊新偉,張鷺鷺*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系，上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院院辦,上海 200438)

院前急救是公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，是急救醫(yī)療體系中最初、也是最重要的一環(huán)。既往的研究發(fā)現(xiàn)：院前急救地點多集中在社區(qū)，其急救水平是影響急救醫(yī)療服務(wù)水平的關(guān)鍵[1-2]。社區(qū)急救是院前急救的進(jìn)一步延伸，構(gòu)建院前急救社區(qū)化網(wǎng)絡(luò)，可以有效縮短急救反應(yīng)時間，增強(qiáng)救治的時效性，從而提高院前急救成功率，對建立從急性發(fā)病到收治入院的完整“生存鏈”具有重要的現(xiàn)實意義[3-4]。

1 構(gòu)建院前急救社區(qū)化體系的必要性

隨著社會保障和經(jīng)濟(jì)實力的不斷提升，我國很多大中城市基本形成較為完整的院前急救服務(wù)體系，院前急救水平顯著提高，但與不斷增長的急救醫(yī)療服務(wù)需求相比，仍存在諸多不足之處，如：呼叫反應(yīng)時間偏長；急救患者的病情不熟悉；非急危重呼叫者占用大量院前急救資源；傷病者的準(zhǔn)確定位存在困難等[1，4]。如果將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)便捷、可及性等優(yōu)勢與院前急救相結(jié)合，可以使院前急救服務(wù)進(jìn)一步向前延伸，進(jìn)而彌補(bǔ)院前急救體系中的不足。然而現(xiàn)有的院前急救網(wǎng)絡(luò)和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間缺乏溝通，造成院前急救人員常需獨自應(yīng)對現(xiàn)場各種復(fù)雜狀況，一定程度上造成社區(qū)醫(yī)療資源的閑置浪費[5-6]。

據(jù)文獻(xiàn)報道：如果能在發(fā)病的數(shù)分鐘“黃金時間”內(nèi)，在院前急救人員未到達(dá)之前，急危重癥患者得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的及時現(xiàn)場救治，可以有效提高搶救的成功率[7-8]。并且急救呼叫者中非急危重患者所占的比例高達(dá)80%以上，而真正需要緊急救治的危重患者可能由于大量的院前急救資源被占用而延長呼救反應(yīng)時間，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面來說，無疑也是一種巨大的醫(yī)療資源浪費[9]。因此，將有條件的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充實到急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中，也符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的客觀要求。構(gòu)建急救社區(qū)化體系是對院前急救工作的進(jìn)一步延續(xù)和補(bǔ)充，符合民眾與日俱增的醫(yī)療服務(wù)需求，更符合習(xí)總書記提出的“健康中國”的總體目標(biāo)[10]。

2 國內(nèi)外院前急救社區(qū)化建設(shè)的現(xiàn)狀

2.1英國在英國的急救醫(yī)療服務(wù)體系中，急救服務(wù)第一線的家庭醫(yī)師和全科醫(yī)師發(fā)揮著重要作用[11]。社區(qū)急救服務(wù)的重點人群是老年人，特別是隨著老齡化的加重，老年人的急救服務(wù)需求劇增，因此提高老年人群服務(wù)可及性的有效途徑就是發(fā)展院前急救和醫(yī)院急診醫(yī)療之間的中間服務(wù)[12]。Mason等[13]發(fā)現(xiàn)：在呼叫急救服務(wù)的老年人中，大部分是需要簡單處理的常見病，如果將這類患者直接通過救護(hù)車送往醫(yī)院急診科并非最佳的解決途徑。因而，采用中間服務(wù)模式，即在非緊急的情況下派出就近的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員到患者家中進(jìn)行處置，需要去醫(yī)院緊急處置的患者由救護(hù)車直接送往醫(yī)院急診科。研究結(jié)果提示，社區(qū)中間服務(wù)組和直接入院組在病死率方面無顯著性差異，但社區(qū)中間服務(wù)減少患者的再次入院率，有效地節(jié)約醫(yī)療資源[14]。

2.2美國有著較為統(tǒng)一的急救系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)院與城市醫(yī)院及急救中心已形成較完善的急救網(wǎng)絡(luò)。

20世紀(jì)50年代，已有急救專業(yè)人員進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的現(xiàn)場救治并施行手術(shù)。1973年國會成立《急救醫(yī)療服務(wù)體系EMSS方案》，1976年完成立法程序。急救中心與消防部門兼管，并與警察部門之間有密切的聯(lián)系。撥打電話911以后，急救、消防、警力都會到位，且分工明確。社區(qū)醫(yī)院與城市醫(yī)院及急救中心已形成較完善的急救體系。急救中心以城市為中心，劃片分區(qū)，城鄉(xiāng)兼顧，地面與空中救護(hù)并舉，服務(wù)全地區(qū)，若發(fā)生突發(fā)事件，急救人員均可在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場[15]。美國的公眾急救意識極強(qiáng)，基本急救技術(shù)普及率達(dá)89.95%，院前急救設(shè)備如AED在公共場合已配備，而家庭便攜式AED幾乎每家必備，小型急救箱普及率達(dá)99.25%，除專門培訓(xùn)心肺復(fù)蘇的機(jī)構(gòu)外，各大中小學(xué)校、各社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)均有專業(yè)教授給予院前急救培訓(xùn)，在救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場之前，第一目擊者早期心肺復(fù)蘇早已展開。加之高效率的急救網(wǎng)絡(luò)，給后續(xù)治療贏得寶貴的時間，亦大幅度提高搶救成功率[16-17]。

2.3澳大利亞澳大利亞昆士蘭急救服務(wù)是公認(rèn)的、世界級水準(zhǔn)，具有連貫、無縫、高效率、完整的急救服務(wù)鏈。昆士蘭急救醫(yī)療服務(wù)的一個突出亮點就是既包括一般的救護(hù)車服務(wù)，也包括社區(qū)事務(wù)服務(wù)[18]。其中社區(qū)事務(wù)服務(wù)包括社區(qū)急救培訓(xùn)和傷害預(yù)防、院前急救服務(wù)等方面。昆士蘭急救服務(wù)體系把社區(qū)事務(wù)服務(wù)納入急救服務(wù)的范疇之內(nèi)，實現(xiàn)急救醫(yī)療同社區(qū)服務(wù)的有益結(jié)合[19-20]。

2.4德國在德國，以社區(qū)為單位形成以急救中心、消防隊、急救醫(yī)院和醫(yī)院急診科為主體的急救醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是這一網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分。在專業(yè)的急救隊伍到來之前，由社區(qū)醫(yī)師對突發(fā)急癥患者實施現(xiàn)場急救。據(jù)統(tǒng)計，在1 150例突發(fā)事件中，有97%的事件是第一目擊者或社區(qū)醫(yī)務(wù)人員先于專業(yè)急救隊到達(dá)現(xiàn)場，但其急救水平仍有待進(jìn)一步培訓(xùn)和提高[21]，并且出院后患者的后期功能康復(fù)也主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所承擔(dān)[22]。

2.5中國據(jù)文獻(xiàn)報道我國院前急救疾病譜的前5位依次為外傷、神經(jīng)系統(tǒng)急癥、中毒、婦產(chǎn)科急癥和消化系統(tǒng)急癥[23]。陳志等[24]對1988—2001年北京市城區(qū)322 413例院外急救病例進(jìn)行回顧性分析：從1988—2001年社區(qū)為發(fā)病現(xiàn)場者占急救總呼叫者的比例均在60%以上，至2001年社區(qū)發(fā)病比例高達(dá)87.39%。因此急救服務(wù)的重點在社區(qū)，社區(qū)急救的順利開展是急救醫(yī)療服務(wù)成功的重要保證[25]。北京市朝陽區(qū)院前急救體系建設(shè)初具成效，通過急救模式轉(zhuǎn)型期、試點復(fù)制期和模式固化期三期建設(shè)，初步形成院前急救網(wǎng)絡(luò)的社區(qū)化模式，但仍處于起步和探索階段[26-27]。

3 院前急救社區(qū)化的優(yōu)勢

如果將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)便捷、可及性等優(yōu)勢與院前急救相結(jié)合，能夠?qū)⒃呵凹本柔t(yī)療服務(wù)向前延伸，使急救醫(yī)療服務(wù)深入到社區(qū)居民家中，有效增強(qiáng)院前急救體系的運行效率[28]。

3.1有效縮短急救呼叫反應(yīng)時間社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特出特點就是便捷、可及，如果將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入到院前急救網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)，在接到急救呼叫后，急救調(diào)度人員首先通知距離最近的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員趕往現(xiàn)場，可在院前急救人員到達(dá)之前給予有效的現(xiàn)場急救，對挽救患者生命、降低死亡率和致殘率起到積極作用。同時，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對本社區(qū)地形、人員比較熟悉，可以幫助院前急救人員準(zhǔn)確到達(dá)事發(fā)地點，協(xié)助進(jìn)行有效的現(xiàn)場救治[29]。

3.2提供可靠的既往病史資料有助于病情評估和判斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)儲存著社區(qū)居民的健康檔案，社區(qū)醫(yī)師對社區(qū)高危人群的既往疾病、治療情況相對比較了解，可為院前急救人員和醫(yī)院急診科提供可靠的詳實病歷，有助于患者的病情評估和判斷。

3.3提高院前急救人員的救治效率急救調(diào)度人員在對呼叫者的病情做出初步評估后，指揮就近的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置，其中絕大多數(shù)非危重癥患者可以由社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行妥善處理，從而節(jié)約有限的院前急救資源。在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中，如遇到處理有難度或病情有變化需入院救治時，及時做好與院前急救機(jī)構(gòu)和醫(yī)院急診科之間的銜接工作，把患者及時、準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)送到有救治能力的就近醫(yī)院，以免延誤病情。

3.4明確社區(qū)急救高危人群提高社區(qū)居民的自救互救能力社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)內(nèi)高危人群的病史、治療情況及家庭住所等均有較全面的了解，有利于明確社區(qū)急救的重點監(jiān)測人群，提出相應(yīng)的預(yù)案，同時對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的急救知識教育[30]。并定期在社區(qū)居民中，開展院前急救知識及技能的普及，提高社區(qū)居民的院前急救意識和自救互救能力。

3.5做社區(qū)突發(fā)公共事件轉(zhuǎn)運后送的前哨所社區(qū)醫(yī)務(wù)人員作為社區(qū)特發(fā)事件的第一道防線，在突發(fā)公共事件時，能夠準(zhǔn)確地向救治人員介紹情況、協(xié)助開展現(xiàn)場調(diào)查、指導(dǎo)群眾疏散、快速開展現(xiàn)場急救，為接下來的醫(yī)療后送工作提供前哨支撐。

4 加強(qiáng)院前急救社區(qū)化體系建設(shè)的建議

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是城市衛(wèi)生保障的第一道屏障，且社區(qū)是院前急救的最常見場所，因此構(gòu)建院前急救社區(qū)化體系是一項利國利民的民生工程。針對我國城市院前急救體系尚未成熟的現(xiàn)狀，汲取國內(nèi)外院前急救體系的運行經(jīng)驗，立足于我國現(xiàn)有的醫(yī)療資源，構(gòu)建一個由政府、120急救中心、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)居民共同參與的城市院前急救社區(qū)化網(wǎng)絡(luò)。

4.1完善體系明確職責(zé)分工政府部門負(fù)責(zé)宏觀協(xié)調(diào)院前急救工作，在政策上明確社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在院前急救中的職責(zé)劃分和相應(yīng)的管理規(guī)范，同時給予社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相應(yīng)的政策、資金支持；明確將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系納入到院前急救體系中，有效縮短急救反應(yīng)時間，提高院前搶救生存率。使得傷病員在突然發(fā)生危重急癥甚至危及生命的情況下，院前急救醫(yī)務(wù)人員尚未到達(dá)現(xiàn)場，在社區(qū)最大限度地獲得及時有效的初步緊急醫(yī)療救助。

4.2信息共享加強(qiáng)救治合作120急救中心進(jìn)一步完善院前急救信息平臺建設(shè)，與醫(yī)院急診科、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息平臺相對接，更加高效地提高院前急救的效率；醫(yī)院急診科做好與院前急救人員和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員之間的銜接工作，應(yīng)對即將轉(zhuǎn)送的急救患者。通過對急救社區(qū)化體系的建設(shè)，在開展院前現(xiàn)場緊急救治和危重患者的轉(zhuǎn)送過程中，做好與院前急救機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院急診科之間的銜接關(guān)系，建立通暢的綠色通道，使傷病員得到及時、正確、有效的救治；在重大災(zāi)害事故發(fā)生時，作為臨時緊急醫(yī)療救治場所或轉(zhuǎn)運站，為下一步的轉(zhuǎn)運后送提供前哨支撐；建立居民基本信息庫，高危因素居民檔案管理，成為社區(qū)居民疾病的報警器和后續(xù)治療的跟蹤器。

4.3增強(qiáng)意識普及急救知識提高院前急救質(zhì)量，普及民眾的急救知識是至關(guān)重要的一環(huán)。當(dāng)?shù)丶本戎行?、紅十字會等社會組織充分發(fā)揮自身作用，通過廣播、電視、微信公眾號等媒介對民眾尤其是警察、消防、保安、教師等公共從業(yè)人員，大力宣傳急救知識、定期組織急救知識培訓(xùn)、向社會投放更多的除顫搶救設(shè)備，不斷提高第一目擊者的自救和互救能力，為患者贏得寶貴的搶救時間，提高搶救成功率，最終形成全民參與的急救生存鏈。