公 斌

(解放軍第148醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，淄博 255300)

1 問題分析

1.1汶川玉樹地震中暴露出的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援問題

1.1.1 我軍醫(yī)療后送體制 以2011年玉樹地震為例，玉樹地震是迄今為止在海拔4 000米高原地區(qū)發(fā)生的唯一一次強(qiáng)烈地震。玉樹地震應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援采用“三級”救治體系，即“急救、緊急救治、專科救治”。由于此次地震具有一定特殊性, 加之當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源嚴(yán)重毀損, “在實(shí)施醫(yī)療救治過程中沒有條件完成第三級決定性專科救治, 但是玉樹巴塘機(jī)場的空中傷員遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)運(yùn), 彌補(bǔ)當(dāng)?shù)厝壘戎蔚牟蛔?。把需要進(jìn)行確定性?？浦委煹膫麊T迅速通過空中轉(zhuǎn)運(yùn)渠道送往周邊城市有專科醫(yī)療救援能力的醫(yī)院?，F(xiàn)場自救、互救、搜救和醫(yī)療救援隊(duì)現(xiàn)場緊急處置作為救治的始動環(huán)節(jié),即一級救治, 主要實(shí)施通氣、止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運(yùn)和初級生命支持。醫(yī)療救援隊(duì)設(shè)置的救治點(diǎn),是救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié), 即二級救治, 利用有限的醫(yī)療資源結(jié)合環(huán)境條件實(shí)施快速、簡單、有效的緊急手術(shù)救治, 施行損傷控制緊急救治手術(shù), 維持病員的生命”[1], 待傷病員生命體征達(dá)到后送標(biāo)準(zhǔn)后，迅速通過空中轉(zhuǎn)運(yùn)至三級救治醫(yī)院實(shí)行決定性?？凭戎巍＝Y(jié)合我軍參加玉樹地震應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援情況，對玉樹救援醫(yī)療后送體制進(jìn)行分析，主要存在以下三點(diǎn)問題：第一，偏遠(yuǎn)醫(yī)院更需要技術(shù)支撐和衛(wèi)生資源共享。地處偏遠(yuǎn)的高原地區(qū)醫(yī)院，由于衛(wèi)生資源有限嚴(yán)重影響醫(yī)療衛(wèi)生工作的開展和應(yīng)對重大突發(fā)性災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的水平發(fā)揮。雖然醫(yī)院將很多醫(yī)療工作人員通過送出去學(xué)習(xí)、請進(jìn)來幫帶等方法，加大自身人才隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平，但是還是不能滿足對于疑難雜癥和難度較大的手術(shù)的救治，需要采用全軍遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，通過專家指導(dǎo)才能幫助解決問題。此外，衛(wèi)生資源共享方面也存在著一些問題，造成在抗震救災(zāi)時(shí)技術(shù)與資源不足的問題更加凸顯。第二，缺乏專用醫(yī)療后送運(yùn)力。醫(yī)療后送是影響救治效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有確保醫(yī)療后送過程的安全順利、銜接到位才能保證傷病員的安全轉(zhuǎn)運(yùn)。就抗震救災(zāi)過程中的傷員后送來看，我軍還缺乏專用的醫(yī)療后送運(yùn)力。比如空運(yùn)后送的專業(yè)運(yùn)力就明顯不足。在玉樹地震中，由于道路被嚴(yán)重破壞，陸路后送傷員的數(shù)量較小，很大一部分傷員需要依靠空中運(yùn)力進(jìn)行后送，然而在實(shí)際的救災(zāi)過程中，由于我國沒有專門的衛(wèi)生飛機(jī)，很多空中后送運(yùn)力都是用運(yùn)輸機(jī)、客機(jī)和直升機(jī)，而且由于時(shí)間緊急，這些飛機(jī)根本沒時(shí)間進(jìn)行改裝，飛機(jī)內(nèi)部缺乏相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，如果傷病員出現(xiàn)緊急情況，根本無法采取急救措施，這在很大程度上會影響到傷病員救治的效果。加之，沒有受過專業(yè)訓(xùn)練的空中醫(yī)療救援力量，缺乏空運(yùn)中對傷病員的衛(wèi)生監(jiān)護(hù)，在保證傷員安全后送方面存在極大隱患。第三，后送中轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)救治任務(wù)存在不確定性。地震救援初期，處于中轉(zhuǎn)期間的傷病員數(shù)量比較多，一般傷情復(fù)雜，傷勢比較嚴(yán)重，需要緊急處置的患者比較多。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救治機(jī)構(gòu)功能癱瘓，且救援力量沒有到位時(shí)，有大批的傷員需要被后送至其他地方進(jìn)行治療。由于災(zāi)區(qū)道路環(huán)境惡劣，空運(yùn)壓力會異常巨大，如若趕上天氣惡劣、飛機(jī)數(shù)量不足等情況，設(shè)立在機(jī)場的臨時(shí)救治機(jī)構(gòu)所面臨的傷患就會急劇增多，導(dǎo)致臨時(shí)救治機(jī)構(gòu)面臨的任務(wù)呈幾何級增長，不但影響救治效果，而且容易引起不必要的騷亂和恐慌。

1.1.2 組織指揮體制運(yùn)行中存在的問題

① 環(huán)境惡劣應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援受阻。玉樹地震救援比以往地震救援對時(shí)效性的要求更高，因?yàn)橛駱涞靥幒０? 700多米高原，高寒山區(qū)造成低溫缺氧，氧氣含量只有海平面的65%，直接影響幸存者的生存時(shí)間和質(zhì)量，但由于玉樹地震傷員數(shù)量多、傷情復(fù)雜、傷勢嚴(yán)重，造成救援任務(wù)十分繁重，由于醫(yī)療救援力量嚴(yán)重不足，災(zāi)區(qū)醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷執(zhí)行救援任務(wù)，出現(xiàn)不同程度的高原反應(yīng)，給我軍救援的組織指揮帶來一定難度。玉樹地形復(fù)雜，不通鐵路，公路破壞，僅有一個(gè)機(jī)場，加之玉樹機(jī)場不具備夜航能力，前接后送傷員的工作組織起來也相當(dāng)困難。另外在指揮過程中震區(qū)藏族民眾和救援人員存在一定語言溝通障礙，嚴(yán)重影響救治效率。

② 衛(wèi)勤機(jī)構(gòu)編組與任務(wù)不適應(yīng)。一是前指衛(wèi)勤保障組人員少。此次救災(zāi)建立軍區(qū)、玉樹前指、任務(wù)部隊(duì)三級指揮體制，但玉樹前指衛(wèi)勤保障組受人員數(shù)量限制，人少事多的矛盾比較突出。例如在藥材保障中就有大量的計(jì)劃匯總、物資分配、數(shù)據(jù)核對及協(xié)調(diào)溝通等工作應(yīng)接不暇，造成藥材保障鏈的對接不夠緊密。二是藥材倉庫人員素質(zhì)不高。雖然開設(shè)野戰(zhàn)藥材倉庫，但缺乏藥材專業(yè)人員和必要的訓(xùn)練，影響藥材保障的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，產(chǎn)生分配計(jì)劃與實(shí)際發(fā)放不一致、賬物不符、藥材丟失等問題。

1.2專家咨詢論證中反映的問題

經(jīng)過兩輪專家咨詢(各16名專家)，得出以下結(jié)論： 我軍地震災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援應(yīng)該指派衛(wèi)勤領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助軍事進(jìn)行聯(lián)合指揮，組織指揮體系應(yīng)該根據(jù)災(zāi)情、救援規(guī)模等實(shí)際情況分為三或四級。第一級是地震災(zāi)害軍隊(duì)救援領(lǐng)導(dǎo)小組(將總部衛(wèi)勤應(yīng)急指揮納入其中)，第二級是災(zāi)區(qū)衛(wèi)勤聯(lián)合指揮組，第三級是軍以下部隊(duì)衛(wèi)勤指揮組，如果受災(zāi)和救援規(guī)模大可分為四級，在第二級后面增加責(zé)任區(qū)衛(wèi)勤聯(lián)合指揮組。

2 外軍災(zāi)害救援衛(wèi)勤組織指揮體制運(yùn)行現(xiàn)狀

各國軍隊(duì)作為救援力量，向來是各國災(zāi)害救援體制中不可或缺且最為重要的部分。其救災(zāi)時(shí)運(yùn)用的組織指揮體制也就不可避免地打上軍隊(duì)的烙印。外軍根據(jù)災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在組織指揮體制上不斷地進(jìn)行變革。學(xué)習(xí)和研究外軍在組織指揮體制方面的變革，總結(jié)規(guī)律和方法，從國外的具體實(shí)踐中證明我軍在災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援組織體制變革的可行性，尤為重要。

2.1外軍災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援組織指揮隸屬關(guān)系美軍衛(wèi)勤救援力量一般配置在軍隊(duì)中的各個(gè)層級，由于考慮到衛(wèi)勤力量在非戰(zhàn)爭軍事行動時(shí)的特殊性，美軍歷來將衛(wèi)勤直接隸屬于軍事管轄，其衛(wèi)勤力量直接聽命于軍事指揮機(jī)構(gòu)。

俄軍的衛(wèi)勤力量在組織體制上直接由總軍事衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)，由國防部總軍事衛(wèi)生部門在全軍設(shè)立5個(gè)專科救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)，一般駐軍醫(yī)院都設(shè)立初級醫(yī)療隊(duì)，在部隊(duì)中心醫(yī)院臨時(shí)設(shè)立?？凭葹?zāi)醫(yī)療隊(duì)，形成層層加強(qiáng)的應(yīng)急衛(wèi)勤組織指揮體系[2]。

日本是一個(gè)地震災(zāi)害頻發(fā)的國家，其衛(wèi)勤力量在地震災(zāi)害救援方面也有著非常成熟的預(yù)案與運(yùn)作機(jī)制。日本自衛(wèi)隊(duì)在防衛(wèi)廳的統(tǒng)一指揮及部署下，三軍醫(yī)院時(shí)刻做好救援準(zhǔn)備，災(zāi)害發(fā)生后由醫(yī)院派出應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)實(shí)施災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援支援保障。

2.2外軍以法律形式明確和規(guī)范軍隊(duì)災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的地位完善的法律法規(guī)和計(jì)劃安排是應(yīng)急管理的保證。美國的《斯塔福德法案》和《憲法》規(guī)定必要時(shí)動用軍隊(duì)保護(hù)國家和民眾及其財(cái)產(chǎn)安全，考慮到不同部門在救援期間的協(xié)作關(guān)系對救援效率至關(guān)重要，2005年1月美國對此專門制定新的《國家應(yīng)急反應(yīng)計(jì)劃》，其中很明確地劃分各部門協(xié)作的職權(quán)和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任[3]。日本對自衛(wèi)隊(duì)的救災(zāi)職責(zé)和相應(yīng)對策措施進(jìn)行明確規(guī)定，既有綜合性防災(zāi)救災(zāi)法，如《災(zāi)害對策基本法》，也有單項(xiàng)防災(zāi)救災(zāi)法，如地震方面的專門立法，這些法規(guī)使整個(gè)災(zāi)害衛(wèi)生救援工作，以及自衛(wèi)隊(duì)災(zāi)害救援各軍種協(xié)調(diào)衛(wèi)勤保障工作法制化。法軍將三軍衛(wèi)生總局的作用和任務(wù)寫入國防與衛(wèi)生保障協(xié)議書中，按照協(xié)議書的規(guī)定，無論平時(shí)還是戰(zhàn)時(shí)，都可以協(xié)調(diào)軍隊(duì)各種衛(wèi)生資源的使用。政策法規(guī)是一個(gè)國家軍隊(duì)順利實(shí)施衛(wèi)勤保障的基礎(chǔ)與依據(jù)，明確軍隊(duì)在突出事件處理上的地位與任務(wù)，對于軍隊(duì)非戰(zhàn)爭軍事行動衛(wèi)勤保障模式建設(shè)具有重要的指導(dǎo)與推動意義。

2.3外軍采取三軍一體化衛(wèi)勤救援組織指揮體系各國外軍災(zāi)害衛(wèi)勤救援組織指揮體系有一個(gè)共同的特點(diǎn)，其基本上都采用三軍一體化災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援模式。日本防衛(wèi)廳所屬的三軍聯(lián)合災(zāi)害救援衛(wèi)勤保障領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織指揮軍隊(duì)衛(wèi)勤行動，由三軍醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)直接執(zhí)行具體保障任務(wù)，統(tǒng)一利用三軍衛(wèi)勤力量與衛(wèi)生資源，凸顯出較高的軍隊(duì)?wèi)?yīng)急救援和三軍一體化衛(wèi)勤保障程度[4]。除此之外，表現(xiàn)比較突出的還有意軍，意軍指定其陸軍司令部統(tǒng)一負(fù)責(zé)三軍協(xié)調(diào)防災(zāi)及采取救援措施，執(zhí)行任務(wù)時(shí)事先指定各部隊(duì)在所負(fù)責(zé)的區(qū)域內(nèi)展開工作[5]，陸軍司令部下設(shè)災(zāi)害救援衛(wèi)勤保障機(jī)構(gòu)，領(lǐng)導(dǎo)三軍協(xié)調(diào)實(shí)施醫(yī)學(xué)救援與衛(wèi)勤保障。

2.4外軍衛(wèi)勤救援體系納入到國家救援體系美國建立國家災(zāi)害醫(yī)學(xué)系統(tǒng)(NDMS)，是在1980年建立的“軍民應(yīng)急醫(yī)院系統(tǒng)”基礎(chǔ)上和地方應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)形成的。依據(jù)美軍的相關(guān)規(guī)定，美軍在災(zāi)害救援中擔(dān)當(dāng)著重要角色，軍隊(duì)救災(zāi)衛(wèi)勤保障有機(jī)融入到國家災(zāi)害醫(yī)學(xué)系統(tǒng)中。除美國之外，俄羅斯政府于1944年成立歸政府管轄的“全俄災(zāi)害醫(yī)學(xué)勤務(wù)組織”，其把分屬于俄聯(lián)邦的各部以及大區(qū)級、行政區(qū)級、地方級、工業(yè)企業(yè)級與相應(yīng)的勤務(wù)組織有機(jī)聯(lián)合，總統(tǒng)和聯(lián)邦安全會議具有決策的強(qiáng)勢權(quán)，其他每一個(gè)層級都有自身相應(yīng)的應(yīng)急職責(zé)和功能, 逐級負(fù)責(zé)、垂直管理。

3 對 策

3.1解決汶川地震災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援組織指揮地位低作用不突出的問題汶川地震災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援暴露我軍組織指揮層次繁瑣、層次低、信息傳遞復(fù)雜、請示太多，導(dǎo)致衛(wèi)勤力量部署遲緩、救援效率低下等問題，經(jīng)過總結(jié)最根本原因與衛(wèi)勤組織指揮地位低有關(guān)。衛(wèi)勤首長在救援指揮中受到嚴(yán)重影響，職能角色不能發(fā)揮自身優(yōu)勢，只能對救援組織指揮進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，沒有發(fā)揮衛(wèi)勤領(lǐng)導(dǎo)者組織指揮的作用。實(shí)踐證明，在軍事組織對地震實(shí)施災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援組織指揮時(shí)，必須有衛(wèi)勤經(jīng)驗(yàn)的人參與到軍事指揮中聯(lián)合指揮，才能對傷病員進(jìn)行有效、快速、精準(zhǔn)的救援，單靠軍事指揮領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行指揮，會影響衛(wèi)勤救援的效能，更容易忽略地震醫(yī)學(xué)救援中所出現(xiàn)的細(xì)節(jié)問題，等發(fā)現(xiàn)問題時(shí)早已影響救援的速度和效率。

解決衛(wèi)勤組織指揮地位低的問題，需要清楚地認(rèn)識到地震災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援是軍隊(duì)衛(wèi)勤履行新的歷史使命的重要任務(wù)。應(yīng)對國家面臨的造成重大人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、生態(tài)環(huán)境破壞和嚴(yán)重危及公共安全等情況發(fā)生時(shí)，軍隊(duì)必須擔(dān)負(fù)起應(yīng)對這些威脅的衛(wèi)生救治任務(wù)。這些威脅的特點(diǎn)表現(xiàn)為事件發(fā)生突然性強(qiáng)、群眾生命相關(guān)性強(qiáng)、事件特征突出、保障力量多元化、保障范圍廣等。地震災(zāi)害救援與應(yīng)對非戰(zhàn)爭軍事行動中公共安全威脅相比,更突出醫(yī)學(xué)“突擊”保障救援的特點(diǎn)，包括地震救援中軍事組織指揮的實(shí)施，都是為了更好地實(shí)施災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援，以挽救更多的傷病員生命為目的[2]。必須清楚地認(rèn)識到地震災(zāi)害衛(wèi)勤組織指揮體制的重要性，在對衛(wèi)勤組織指揮體制的研究中，注重提高衛(wèi)勤組織指揮的地位，將衛(wèi)勤組織指揮參與到軍事組織指揮中，在軍事指揮的指導(dǎo)下，展開衛(wèi)勤救援指揮，充分發(fā)揮地震災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援組織指揮在救援中的作用。

3.2優(yōu)化玉樹地震災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援組織體制的結(jié)構(gòu)在汶川救援中，災(zāi)區(qū)后方救援機(jī)構(gòu)是軍隊(duì)抗震救災(zāi)指揮部的最高層，災(zāi)區(qū)中層的抗震救災(zāi)指揮部和底層的職能機(jī)構(gòu)(責(zé)任區(qū)、任務(wù)區(qū))是災(zāi)區(qū)前方救援機(jī)構(gòu)，從總體上看這種組織機(jī)構(gòu)呈金字塔狀。塔狀組織機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)是直上直下，以集權(quán)為主、分權(quán)為輔的傳統(tǒng)組織機(jī)構(gòu)體制。其優(yōu)點(diǎn)是組織機(jī)構(gòu)較簡單，從高層到低層，層層人員責(zé)任分明，命令統(tǒng)一。缺點(diǎn)是所有高層指令的下達(dá)都是自上而下的方式，所有執(zhí)行層的信息反饋都是以自下而上的方式傳達(dá)上報(bào)。救援時(shí)參與隊(duì)伍多，指揮關(guān)系就變得更加復(fù)雜，經(jīng)常會出現(xiàn)上級下達(dá)指令信息傳遞時(shí)間長的局面，加劇隊(duì)伍等待指令滯留時(shí)間的延長。當(dāng)信息再傳達(dá)到底層時(shí)，信息的準(zhǔn)確程度又一次明顯降低，導(dǎo)致組織指揮不暢和人力衛(wèi)生資源嚴(yán)重浪費(fèi)。玉樹抗震救災(zāi)衛(wèi)勤組織指揮吸取汶川救援的教訓(xùn)，將后方救援高層的決策重心下移，增設(shè)四總部前方工作組，代表總部進(jìn)行現(xiàn)場決策,縮短決策到指揮之間的程序和時(shí)間，保證應(yīng)急救援的時(shí)效性，緊急時(shí)刻保證決策和指揮幾乎同步。在研究災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援組織體制時(shí)，注重對組織指揮框架向扁平狀發(fā)展，主要是為了盡量解決高層領(lǐng)導(dǎo)管理幅度大的弊端，減輕高層領(lǐng)導(dǎo)的任務(wù)負(fù)擔(dān)，使高層領(lǐng)導(dǎo)能夠有更多的精力和時(shí)間致力于決策性問題的思考，提高災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的效率。