宋瀅赟，郭建斌，董 波，王 棟，張生光，陸冰心

(1.解放軍第98醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,湖州 313000;2.解放軍第98醫(yī)院,湖州 313000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)臨床合格優(yōu)秀的醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要[1]，對醫(yī)學(xué)終生教育起到承前啟后的重要作用，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在。軍隊尚未建立統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[2]。為促進醫(yī)院建設(shè)跨越式發(fā)展，完善醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，軍民融合式是有效途徑[3]，本院根據(jù)國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)，在浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下，開展有益的實踐和探索。

1 主要做法及特點

1.1構(gòu)建組織架構(gòu)建立規(guī)章制度本院于2012年申報成為浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，共有7個培訓(xùn)學(xué)科，分別是內(nèi)科、外科、急診科、皮膚科、超聲科、放射科和麻醉科。2013級參加2016年度結(jié)業(yè)考試19人，順利結(jié)業(yè)18人，合格率為94.74%。2014級參加2017年度結(jié)業(yè)考試16人，順利結(jié)業(yè)14人，合格率為87.5%。為高標(biāo)準(zhǔn)完成培訓(xùn)任務(wù)，本院嚴格按照評估標(biāo)準(zhǔn)要求，成立以院長為一把手負責(zé)制的規(guī)培領(lǐng)導(dǎo)小組，分管副院長為組長的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)小組，有專門負責(zé)規(guī)培的職能部門和負責(zé)人，并設(shè)立醫(yī)院教學(xué)督導(dǎo)小組，負責(zé)培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)督。七個規(guī)培專業(yè)基地設(shè)立規(guī)培總帶教和教學(xué)秘書，具體負責(zé)科室的培訓(xùn)工作。根據(jù)上級衛(wèi)生部門文件精神和規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，教學(xué)辦制定《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度》，對領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)、督導(dǎo)小組職責(zé)以及各項管理制度作出明確且詳細的規(guī)定。制定各個學(xué)科的培訓(xùn)細則和各個階段的輪轉(zhuǎn)科室及時間安排，區(qū)分掌握、熟悉、了解三個不同程度的要求，體現(xiàn)層次性和規(guī)范性。醫(yī)院將相關(guān)制度和細則匯編成冊，使工作做到有章可循、有據(jù)可依。

1.2加強軍地協(xié)作提高基地水平為實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源共享，堅持“合理布局、滿足要求、強強聯(lián)合、同質(zhì)培訓(xùn)”的原則，積極參與駐地的培訓(xùn)基地聯(lián)合體，即以駐地一家國家級培訓(xùn)基地為主體，聯(lián)合數(shù)家國家級后備培訓(xùn)基地和省級培訓(xùn)基地，組成基地聯(lián)合體，建立設(shè)施聯(lián)建、技能聯(lián)教、信息聯(lián)享、考核聯(lián)試的“四聯(lián)”機制，共同承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。各基地間保持信息互通，動態(tài)掌握各培訓(xùn)基地情況?；芈?lián)合體間密切配合，取長補短，從管理層面達到同質(zhì)化。本院根據(jù)專業(yè)基地的實際情況，統(tǒng)籌安排輪轉(zhuǎn)計劃，對于輪轉(zhuǎn)科室、病種種類數(shù)量不足等情況，安排學(xué)員到國家級基地進行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。醫(yī)院積極選派教學(xué)主任、教學(xué)秘書以及帶教教師參加聯(lián)合體組織的師資教學(xué)活動，如專題培訓(xùn)、現(xiàn)場教學(xué)、集中授課等等，不斷提高師資質(zhì)量和水平。同時建立師資考核制度與獎懲機制，實行動態(tài)管理。加強住院醫(yī)師的過程考核和年度考核，聯(lián)合體內(nèi)統(tǒng)一考核組織形式，加強考核管理，提高考核質(zhì)量。

1.3規(guī)范過程管理強化監(jiān)督考核一是嚴格輪轉(zhuǎn)制度。各專業(yè)基地按照培訓(xùn)細則的總體要求，結(jié)合輪轉(zhuǎn)學(xué)科的病種特點和科室實際情況，制定學(xué)員的輪轉(zhuǎn)計劃，規(guī)培學(xué)員必須嚴格按照輪轉(zhuǎn)表輪轉(zhuǎn)。二是嚴格考勤制度，加強督促檢查，科室日常考勤與教學(xué)辦每月抽查相結(jié)合，防止出現(xiàn)科室因工作繁忙中止輪轉(zhuǎn)或者學(xué)員自行轉(zhuǎn)科等現(xiàn)象。定期抽查學(xué)員個人規(guī)培檔案。為進一步規(guī)范過程管理，對每位規(guī)培學(xué)員建立一人一檔，平時個人保管，教學(xué)辦定期抽查，年度檢查時歸檔教學(xué)辦。三是給每位帶教教師布置任務(wù)。臨床主治醫(yī)師以上職稱人員每人每年至少完成一次教學(xué)查房和教學(xué)病例討論，年初將教學(xué)計劃上報教學(xué)辦，并建立教學(xué)津貼積分制。四是注重日常訓(xùn)練。教學(xué)辦定期參與科室教學(xué)查房和教學(xué)病例討論等教學(xué)活動，點評教學(xué)質(zhì)量。同時定期開放技能中心，安排帶教教師現(xiàn)場指導(dǎo)和考核，對每位學(xué)員的技能訓(xùn)練時間和考核結(jié)果納入學(xué)員積分卡，對未達到積分要求的學(xué)員不予結(jié)業(yè)考試。

2 面臨矛盾和問題

2.1學(xué)科設(shè)置不夠齊全師資力量不夠充裕對照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評估指標(biāo)》，本院在學(xué)科設(shè)置、師資力量、教學(xué)保障等方面還存在一定差距。軍隊醫(yī)院因軍事特色使得學(xué)科設(shè)置具有特殊性，與地方綜合性醫(yī)院相比，承擔(dān)規(guī)培的學(xué)科設(shè)置不夠齊全，學(xué)科建設(shè)尚欠平衡。比如，本院部分內(nèi)科，沒有設(shè)立單獨的病區(qū)，內(nèi)科學(xué)科建設(shè)相對薄弱；一些學(xué)科的疾病種類和年收治患者數(shù)無法達到規(guī)定的要求，對規(guī)培學(xué)員對于病種的學(xué)習(xí)造成一定影響；部分學(xué)科師資力量薄弱，同時軍改期間部分軍人面臨轉(zhuǎn)業(yè)，使得帶教師資不夠充裕。對照評估指標(biāo)中的院級培訓(xùn)和省級以上培訓(xùn)要求，個別科室沒有達標(biāo)。

2.2考核方式有待規(guī)范監(jiān)督力度有待加強培訓(xùn)是否能達到要求、起到作用，關(guān)鍵在于考核[4]。制定有效、合理的量化考核指標(biāo)是培訓(xùn)效果的重要評價措施，也是促進培訓(xùn)工作質(zhì)量提高的重要保證，要時刻做到“以考促訓(xùn)”[5]。對于過程考核，缺乏明確的考核標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的考核體系，理論試卷和技能考核形式較為單一，層次不夠分明，與評估指標(biāo)中的過程嚴格規(guī)范、結(jié)果客觀公正還存在較大差距。同時培訓(xùn)任務(wù)和考核責(zé)任都由輪轉(zhuǎn)科室承擔(dān)，使得出科考核多流于形式，規(guī)范性不足，并不能真正評價學(xué)員的現(xiàn)有水平，也無法達到以考促培的目的。年度考核雖制定考核方案，成立考核專家組，但對于具體操作過程的把控和監(jiān)督力度不夠，無法全面反映學(xué)員的年度培訓(xùn)效果。

2.3臨床工作負荷大教學(xué)任務(wù)易沖突隨著醫(yī)療工作的快速發(fā)展，各項醫(yī)療運行指標(biāo)也隨之攀升，這意味著住院醫(yī)師的臨床工作量急劇增加[6]。臨床工作量的增加理論上能夠增加學(xué)員臨床實踐的機會，但大部分臨床科室醫(yī)務(wù)人員短缺，一定程度上減少學(xué)員獨立思考問題的時間，也減少上級醫(yī)師對住院醫(yī)師基本臨床技能的培養(yǎng)，久而久之形成對住院醫(yī)師“重使用、輕帶教”的現(xiàn)象，在臨床技能方面包括病例分析、技術(shù)操作等得不到規(guī)范的培訓(xùn)和充分的鍛煉。

3 幾點思考

3.1發(fā)揮科室作用整合教學(xué)資源本院規(guī)定每個臨床和醫(yī)技科室設(shè)立教學(xué)秘書和規(guī)培總帶教，負責(zé)本科室具體的規(guī)范化培訓(xùn)工作計劃及實施，成為科室與教學(xué)辦之間的橋梁和紐帶。由于臨床工作繁忙，以及部分科室主治醫(yī)師以上職稱人員偏少，需要充分整合教學(xué)資源，使資源利用最大化。一是教學(xué)辦給各科室布置教學(xué)任務(wù)，由各科室上報教學(xué)計劃，提前安排教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)辦負責(zé)通知規(guī)培學(xué)員分片區(qū)參加教學(xué)活動，定期去現(xiàn)場督促和指導(dǎo)。這樣既可以減輕科室壓力，又能夠提高教學(xué)質(zhì)量。經(jīng)過一段時間的實踐，教學(xué)活動開展數(shù)量較前期明顯增加，但各學(xué)科差距較大，質(zhì)量也參差不齊。二是依托網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)資源，在院內(nèi)網(wǎng)設(shè)立繼續(xù)教育頻道，上傳院內(nèi)專題講座和教學(xué)活動課件，購買培訓(xùn)課程，定期組織開展云培訓(xùn)，這樣能夠有效補充教學(xué)資源，給學(xué)員提供更多的學(xué)習(xí)機會，但使用率不高，學(xué)員的自覺性和主動性有待加強。因此，應(yīng)進一步提高科室和學(xué)員對規(guī)培工作的認識和重視程度，只有在全院上下形成重規(guī)培、重教學(xué)的氛圍，各項教學(xué)活動才能順利地展開。

3.2重視師資隊伍建設(shè)建立師資激勵機制住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員最終能否順利完成規(guī)培計劃，在很大程度上取決于帶教教師的帶教水平[7]，因此提高師資隊伍的水平，激發(fā)師資個人積極性至關(guān)重要。本院加強宣傳教育和政策引導(dǎo)，制定鼓勵措施發(fā)放教學(xué)勞務(wù)補貼，促使醫(yī)務(wù)人員重視培訓(xùn)工作，激發(fā)工作的積極性。本院制定師資遴選標(biāo)準(zhǔn)，每年開展帶教遴選活動。充分發(fā)揮基地聯(lián)合體的作用，建議聯(lián)合體內(nèi)多家單位資源共享、優(yōu)勢互補，積極組織師資培訓(xùn)班，本院選送規(guī)培師資參加。將教學(xué)任務(wù)、教學(xué)津貼、教學(xué)積分制與職稱評定、年終評獎相掛鉤，對每組織一項教學(xué)活動所能獲得的教學(xué)津貼作了明確的規(guī)定，每月按時發(fā)放。組織教學(xué)查房和病例討論觀摩評比，提高臨床教學(xué)水平。教學(xué)津貼的發(fā)放、教學(xué)活動的觀摩等措施在一定程度上激發(fā)帶教教師的積極性，但尚未做到符合要求的帶教師資都參與到教學(xué)中，多數(shù)科室存在總帶教教師承擔(dān)一半以上的教學(xué)活動，其他帶教教師參與偏少。針對此現(xiàn)象，應(yīng)采取強有力的激勵措施提高所有帶教教師的積極性，落實責(zé)任到人的措施。

3.3明確基層軍醫(yī)培訓(xùn)定位納入體系醫(yī)院培訓(xùn)系統(tǒng)部隊衛(wèi)生機構(gòu)新分配的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，多數(shù)為本科生，還沒有納入規(guī)培渠道。本院接收基層部隊衛(wèi)生隊軍醫(yī)進修學(xué)習(xí)，在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下開展臨床診療工作。在完成規(guī)定時間的進修學(xué)習(xí)后，參訓(xùn)軍醫(yī)回到原單位。雖然在進修學(xué)習(xí)階段學(xué)到一些知識和技能，由于缺少必要的考核機制，學(xué)習(xí)成效并不高。因此，建議將基層軍醫(yī)納入體系醫(yī)院規(guī)培系統(tǒng)。對基層軍醫(yī)進行規(guī)培，可首先明確培訓(xùn)定位，基層軍醫(yī)以全科為主，應(yīng)與地方?？漆t(yī)師相區(qū)分。建議應(yīng)針對基層軍醫(yī)工作的特點，制定適合基層部隊需要的規(guī)范化培訓(xùn)方法和內(nèi)容。參訓(xùn)軍醫(yī)主要在大內(nèi)科、大外科，以及急診科等科室輪轉(zhuǎn)，側(cè)重常見病、多發(fā)病以及急重癥的診療，結(jié)合基層軍醫(yī)的工作特點，還應(yīng)進行野戰(zhàn)救護的訓(xùn)練。在注重操作技能培養(yǎng)的同時，不應(yīng)該忽視專業(yè)理論、文書書寫、科研能力、法律法規(guī)、人文素養(yǎng)等綜合素質(zhì)的提高[8]。軍隊醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是軍隊醫(yī)學(xué)生成為合格臨床軍醫(yī)的必由之路[9]，對于基層軍醫(yī)的工作和成長都具有重要意義。招收基層軍醫(yī)，也可以彌補本院無外單位學(xué)員的不足，有利于基地的建設(shè)和發(fā)展。