方玖云 湯曉娟 杜家津 曾德寶 曹 勇

（暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510632）

癌性腹水是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，多見于消化道腫瘤和婦科腫瘤[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對癌性腹水形成機(jī)制的認(rèn)識尚不明確，一般認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。如腫瘤本身分泌的介質(zhì)增加血管通透性致液體滲出，腫瘤消耗致低蛋白血癥，腫瘤引起門靜脈栓塞等均可導(dǎo)致癌性腹水的產(chǎn)生[2]。由于癌性腹水增長迅速，具有頑固、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點(diǎn)[3]，故治療癌性腹水對于改善晚期惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量很有必要。目前，西醫(yī)治療以利尿劑、腹腔穿刺、腹腔內(nèi)化療、靶向治療等為主，但治療效果并不理想。中醫(yī)方面亦有不少學(xué)者針對此癥的發(fā)病機(jī)制及治法提出了各自見解，并取得了一定的臨床療效。經(jīng)臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)“陽虛”“血瘀”是癌性腹水患者較為突出的病理特點(diǎn)，因此特別注重溫陽化瘀利水治法在癌性腹水治療中的運(yùn)用。本文以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，從癌性腹水的辨證，探討溫陽化瘀利水法治療癌性腹水的理論基礎(chǔ)。

1 中醫(yī)學(xué)對癌性腹水的認(rèn)識

古代中醫(yī)并不存在“癌性腹水”這一病名，根據(jù)本病癥狀及體征，可歸屬于“鼓脹”“蠱脹”“單腹脹”范疇。該病最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而后歷代醫(yī)家也多有著述。如《景岳全書·氣分諸脹論治》：“單腹脹者，名為鼓脹，以外雖堅(jiān)滿而中空無物，其像如鼓，故名鼓脹。又或以血?dú)饨Y(jié)聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹，且肢體無恙，脹惟在腹，故又名為單腹脹。”

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對于癌性腹水的發(fā)病機(jī)制有不同的認(rèn)識。王三虎認(rèn)為本病基本病機(jī)為氣機(jī)阻滯，濕熱毒濁凝滯三焦水道，本虛標(biāo)實(shí)[4]。樊紅杰等[3]認(rèn)為陽虛氣滯、血瘀水泛是晚期肝癌、胃癌和大腸癌伴大量腹水患者的基本病機(jī)。劉沈林認(rèn)為氣血阻滯、水瘀互結(jié)是癌性腹水形成的主要病機(jī)，但其關(guān)鍵是脾的運(yùn)化功能失常[5]。章永紅認(rèn)為癌性腹水臨床以虛證多見，尤以氣陰虧虛為主，癌毒為本，腹水為標(biāo)[6]。結(jié)合臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為引起癌性腹水的病理因素較復(fù)雜，多為氣滯、血瘀、痰濕夾雜而致，癌毒是其特殊的病理因素，其病位在肝脾腎，以脾腎陽虛為主，是一種具有本虛標(biāo)實(shí)特點(diǎn)的難治性病癥。

1.1 癌毒為本，氣滯、血瘀、痰濕兼夾致病 《醫(yī)門法律·脹病論》云：“脹病與水病，非兩病也。水氣積而不行，必至于極脹，脹病亦不外水裹氣結(jié)血凝，而以治水諸法施之。”結(jié)合古代醫(yī)家對水病及脹病的認(rèn)識，我們認(rèn)為氣滯、血瘀、痰濕是導(dǎo)致癌性腹水的病理因素，但有別于其他類型腹水的病理因素是“癌毒”。癌毒是在臟腑功能失調(diào)、氣血郁滯基礎(chǔ)上，受內(nèi)外多種因素誘導(dǎo)而成的，是導(dǎo)致癌病的一類特殊因子[7]。癌毒留結(jié)機(jī)體，氣機(jī)運(yùn)行受阻，津液運(yùn)化失職而成痰濕，血行不暢而成瘀，氣滯、血瘀、痰濕相互搏結(jié)，阻于臟腑經(jīng)絡(luò)，致水液不能正常輸布，積蓄形成腹水。其中，癌毒是癌性腹水的本質(zhì)因素[6]，且貫穿于疾病發(fā)展的始終。

1.2 癌性腹水多陽虛，肝脾腎病為基礎(chǔ)

1.2.1 肝失疏泄，氣血阻滯 《讀醫(yī)隨筆》：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)血?dú)猓迂懺g，握升降之樞者也……肝者，升降發(fā)始之根也。”肝主疏泄，乃調(diào)暢全身氣機(jī)之樞紐。肝氣調(diào)達(dá)，則氣機(jī)升降有序，令津血流行五臟六腑、四肢百骸，發(fā)揮滋養(yǎng)人體臟腑之功用。倘若七情不舒，人體氣機(jī)升降失常，氣機(jī)阻滯，氣滯血瘀，瘀血滯于經(jīng)絡(luò)脈道，津液輸布不行，流竄脈外，停于腹部形成腹水。且腫瘤乃氣血郁滯體內(nèi)日久而成，而氣為陽，血為陰，陽之氣易散，陰之瘀難化，故日久瘀結(jié)堅(jiān)深頑固，更難化難散。瘀血長期停于經(jīng)絡(luò)血脈，不僅使津液逸出脈外浸淫肌膚形成水腫，且滲入腹腔內(nèi)形成腹水更難消散，故癌性腹水具有頑固、反復(fù)的病理特點(diǎn)。在臨床治療中，我們也發(fā)現(xiàn)癌性腹水患者多具有血瘀的病理特點(diǎn)，其表現(xiàn)多為口唇發(fā)紫，舌淡紫或紫黯伴瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦澀等?？梢娤ó?dāng)重化瘀，瘀消則水亦散。

1.2.2 脾失健運(yùn)，痰濕凝滯 脾居中焦，為后天之本，氣血生化之源。胃腐熟水谷，脾運(yùn)化水谷精微，故飲食水谷無成痰成濁之虞。正如《丹溪心法·水腫》所云：“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行。”若脾虛失運(yùn)，不能克消水飲，則成痰濕，浸漬肌肉，留著腹腔而成腹水。痰濕已成，阻礙血脈經(jīng)絡(luò)致瘀血內(nèi)生，痰濕與瘀血相互搏結(jié)，則血脈經(jīng)絡(luò)愈塞，腹水愈甚。且腫瘤病人多有情志不舒的特點(diǎn)，其悲觀壓抑的情緒易使肝郁，木郁克伐脾土，使飲食水谷不能運(yùn)化為精微充盛氣血，反成痰濁停聚中焦，而成腹水之因。臟腑經(jīng)絡(luò)不得水谷精微滋養(yǎng)，久則氣化功能減弱，飲食水谷更難運(yùn)化，如此惡性循環(huán)，則可見機(jī)體愈虛，而腹水愈甚。

1.2.3 脾腎陽虛，水氣難化 惡性腫瘤為消耗性疾病，最傷人體正氣。且手術(shù)、放化療等現(xiàn)代治療手段亦能戕害人體正氣，故腫瘤患者至后期，精血虧極，元?dú)獯髠?，五臟俱損，脾腎尤甚。而首受其害者，乃脾腎之陽也。腎陽為五臟陽氣之本，似天陽照物，溫煦五臟六腑、經(jīng)絡(luò)血脈，推動機(jī)體有形與無形之物質(zhì)運(yùn)動與代謝，維持人體生命活動。且“腎者水臟，主津液”，腎氣特別是腎陽，在維持和調(diào)節(jié)津液代謝的各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮著不可替代的作用。若腎陽虛衰，則機(jī)體津液代謝動力不足，久則水濕停聚于腹腔而成腹水。脾陽乃脾主運(yùn)化之必備條件，借脾陽之溫煦、溫化之能，將飲食水谷運(yùn)化為水谷精微，更借脾陽升散之性，將水谷精微及津液輸送至機(jī)體各處。若脾中陽氣不足，則飲食水谷不得運(yùn)化為精微，反成水濕流竄各處。且脾陽之充盛，全賴腎陽溫煦，亦如《張聿青醫(yī)案》所言：“而脾胃之磨化，尤賴腎中一點(diǎn)真陽蒸變，爐薪不熄，釜爨方成?！痹僬?，脾腎陽虛則虛寒內(nèi)生，津液不化，水濕內(nèi)停，加以寒凝血瘀，致腹水更難消退。故只有“益火之源，以消陰翳”，才能蒸化癌性腹水，減少癌性腹水的產(chǎn)生，促進(jìn)癌性腹水的消散與吸收。

1.3 本虛標(biāo)實(shí)貫穿其變化發(fā)展始終 《醫(yī)宗必讀》：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”正虛是癌毒形成的先決條件[7]，癌毒形成正氣更加虧虛。癌性腹水多發(fā)生于惡性腫瘤的晚期階段，此時(shí)正氣已虛，且伴隨著癌性腹水變化發(fā)展的始終。而在不同的病程階段，正邪地位可隨病情的進(jìn)展發(fā)生變化。初期正虛不甚，肝脾受損，氣滯濕阻隨之產(chǎn)生，繼而瘀血內(nèi)生，共成氣滯、痰濕、瘀血搏結(jié)為患。中后期久病及腎，腎陽之氣大虛難司主水和氣化之功，且肝脾已傷，先后天之本俱現(xiàn)疲敝之象，此時(shí)縱使存在腹水量多難消，亦不可忘正虛之本。

2 溫陽化瘀利水是癌性腹水的治療大法

2.1 溫陽利水 溫陽利水法治療癌性腹水，其立足點(diǎn)不在利水，而在溫陽。脾腎陽虛，津液不化，反致成濁，淤堵經(jīng)絡(luò)血脈，致水液四溢脈外。抑或津液已化，而虛寒內(nèi)生，溫煦不足，津液難行，停聚腹中。由此可見，陽虛寒凝乃癌性腹水形成之因，故水消之要在于溫陽而非單純利水。若陽氣充足，推動津液在三焦中正常運(yùn)行，則無津液留滯腹中形成腹水之虞。且陽氣具有蒸化和升騰之性，可促進(jìn)機(jī)體吸收和消散已形成的腹水。因此，振奮機(jī)體陽氣對防止腹水的形成及加快腹水的代謝很有必要。

五臟中，脾、腎之陽常不足，癌性腹水患者尤甚，故溫陽之要旨在于溫補(bǔ)脾腎之陽。脾陽不足者，常用苓桂術(shù)甘湯溫運(yùn)中焦利水；腎陽不足者，常用真武湯溫腎助陽以化水。兩首經(jīng)方均以溫陽利水為法組方，以桂、附之溫，散水濕之寒，佐以苓、術(shù)利水之道，則水濕出矣。在臨床治療中，除桂枝、附子外，常用溫陽藥有干姜、生姜、肉桂、吳茱萸、補(bǔ)骨脂、益智仁、巴戟天、肉蓯蓉、杜仲、續(xù)斷等；常用利水藥有茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、大腹皮、車前子、防己、葶藶子等。且需要根據(jù)患者陽虛的程度及腹水的多寡，酌情調(diào)整溫陽藥與利水藥的用藥比例。若陽虛甚而腹水不多者，則重溫陽而佐以利水；若腹水多而陽虛不甚，則重利水而佐以溫陽；若陽虛、腹水俱重者，此時(shí)元?dú)庖汛髠?，不耐攻伐，故?yīng)以溫陽為主，酌情謹(jǐn)慎使用利水藥。

在臨床運(yùn)用中，牛紅星[8]發(fā)現(xiàn)真武湯聯(lián)合常規(guī)療法治療肝癌癌性腹水消退時(shí)間顯著快于常規(guī)療法；張彬[9]用溫補(bǔ)脾腎方聯(lián)合腹腔灌注化療治療癌性腹水，相對于單純腹腔灌注化療，其控制癌性腹水的效果更加明顯；蔡紅兵等[10]用實(shí)脾飲輔助治療癌性腹水，發(fā)現(xiàn)其有效率高于單純腹腔灌注療法。由此可見，溫陽利水法治療癌性腹水具有臨床價(jià)值。

2.2 化瘀行水 “血不利則為水”，故因瘀血所致的水液停聚，應(yīng)重視活血化瘀治法的運(yùn)用。單純的利水只是權(quán)宜之計(jì)，不能從根本上消除腹水的產(chǎn)生因素，只有血行瘀化，水液才能各行其道而不停聚腹中。此外，“癌毒”的持續(xù)刺激是導(dǎo)致癌性腹水難治的重要因素，若能抑制癌毒亦能在一定程度上抑制癌性腹水的產(chǎn)生。實(shí)驗(yàn)證明，“活血化瘀”在改善微循環(huán)通暢之際，亦調(diào)整與強(qiáng)化機(jī)體免疫功能，有助于對腫瘤的抑制，有些活血化瘀方藥更可直接殺滅腫瘤細(xì)胞[11]。由此可見，活血化瘀法兼顧“化瘀”與“抗癌”雙重功效，并通過這兩種途徑達(dá)到治療癌性腹水的目的。

化瘀利水法的代表方為當(dāng)歸芍藥散與調(diào)營飲。當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，藥物組成為當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎；調(diào)營飲出自《證治準(zhǔn)繩》，藥物組成為莪術(shù)、川芎、當(dāng)歸、延胡索、白芷、檳榔、陳皮、赤芍藥、炒桑白皮、大腹皮、赤茯苓、炒葶藶、瞿麥、大黃、細(xì)辛、官桂、炙甘草。兩方均以“化瘀利水”為法組方，當(dāng)歸芍藥散略為平和，雖具化瘀利水之功，但不峻猛，旨在和血調(diào)血以利水行，適用于正虛瘀不甚者。相較之，調(diào)營飲更具攻伐之性，化瘀與利水之力猛烈，適用于正尚不虛而瘀血較甚者，而體虛年老者慎之。臨床上，我們常使用的活血化瘀藥有三七、莪術(shù)、乳香、沒藥、赤芍、山楂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、大黃、延胡索、皂角刺、虎杖等，特別是益母草、澤蘭、牛膝、王不留行這類兼具化瘀利水功效的藥物運(yùn)用更為廣泛。此外，值得注意的是，像肝癌這類具有出血傾向的腫瘤，在運(yùn)用活血化瘀藥物時(shí)要謹(jǐn)慎對待。

李德瓊等[12]用活血化瘀方敷貼神闕穴聯(lián)合利尿劑治療癌性腹水有效率明顯優(yōu)于單純利尿劑治療。李新華[13]用膈下逐瘀湯加味合順鉑治療癌性腹水，在消退腹水和消除癥狀、體征方面較單純西藥治療效果更好。付嘯峰[14]發(fā)現(xiàn)，用當(dāng)歸芍藥散加味聯(lián)合腹腔灌注治療肝脾血瘀型惡性腹水在提高患者生活質(zhì)量和緩解臨床癥狀方面更具有優(yōu)勢，且未明顯增加毒副作用。

3 結(jié)語

癌性腹水的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，其病理因素不外乎氣滯、血瘀、痰濕三者夾雜致病，癌毒是其區(qū)別于其他類型腹水的特殊致病因素，其主要病位在肝、脾、腎，是一種具有本虛標(biāo)實(shí)特點(diǎn)的難治性病癥。陽虛寒凝、血瘀阻絡(luò)是癌性腹水的病理特點(diǎn)。治療上，要重視溫陽散寒、化瘀通絡(luò)法的運(yùn)用，結(jié)合患者具體情況辨證施治，切不可單純見水利水。正如《格致余論》所言：“醫(yī)不察病起于虛，急于作效，炫能希賞。病者苦于脹急，喜行利藥，以求一時(shí)之快，不知寬得一日半日。其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣?！?/p>