張志欣 劉慧杰

（1.北京市平谷區(qū)馬昌營鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京101214；2. 北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京101205）指導(dǎo)：于增瑞

隨著現(xiàn)代人生活、工作方式的改變，飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，精神壓力增大和社會(huì)環(huán)境諸多因素的影響，男子不育癥患者愈來愈多。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講，引起男性不育癥的原因可歸納為五大類：（1）性功能障礙；（2）精液質(zhì)量異常；（3）精索靜脈曲張；（4）免疫學(xué)因素；（5）其他因素，包括生殖道感染、先天性異常、全身性疾病及不明原因引起的不育。臨床中，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查如精液常規(guī)、B超、前列腺液、激素六項(xiàng)等，多見性功能障礙、精液異常、先天或后天器質(zhì)病變3類。因器質(zhì)性病變引起的不育癥，如輸精管堵塞、精索靜脈曲張、尿道下裂、隱睪癥等，必須通過介入治療或手術(shù)才能從根本上解決問題。

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“無嗣”范疇。就病因而言，不外乎“七情”內(nèi)傷、“六淫”侵襲、飲食不節(jié)、房事過頻、勞倦損精、臟腑虛弱以及中西藥物所傷，造成“精氣不足”。其主要責(zé)之于腎，以腎精虧損者為多。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·求子論》曰：“醫(yī)之上工，因人無子，語男則主于精……男從補(bǔ)腎為要……”因此，治療男子不育，應(yīng)以治腎為主，益腎填精是治療男性不育癥的大法。于增瑞主任醫(yī)師是全國最美中醫(yī)、首都國醫(yī)名師，行醫(yī)50余年，在治療不育癥方面積累了豐富的理論和經(jīng)驗(yàn)，被患者贊為“送子圣手”?，F(xiàn)將于老治療非器質(zhì)性病變引起的不育癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 性功能障礙

1.1 陽痿 指陰莖不能勃起，或勃起不能持久，不能完成性生活的疾病。中醫(yī)認(rèn)為，本病多由稟賦不足、勞傷久病或情志所傷，飲食失節(jié)，濕熱內(nèi)侵等導(dǎo)致?；静C(jī)為肝郁氣滯，精血不足，宗筋失養(yǎng)。因?yàn)殛柧咧d，賴腎氣之作強(qiáng)，肝氣之條達(dá)，更需宗筋之充盈、絡(luò)脈之通暢，而無瘀血之阻滯。于老總結(jié)多年經(jīng)驗(yàn)自擬三紫振痿湯益腎疏肝振痿用于治療陽痿。組方：紫霄花10g，紫河車6g，肉蓯蓉10g，菟絲子15g，紫丹參15g，仙靈脾10g，蜈蚣2條，白芍10g，枸杞子15g，韭菜子10g，九香蟲10g，地龍10g，白芷10g，甘草10g。其中紫霄花為淡水海綿動(dòng)物脆質(zhì)針海綿的干燥群體，性味甘溫，功能助陽益精，是治療陽痿的專用藥；紫河車味甘咸性溫，是血肉有情之品，功專補(bǔ)氣養(yǎng)血益精；仙靈脾、肉蓯蓉、韭菜子溫腎壯陽，以興陽事；枸杞子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎，以益陰助陽，誠如張景岳所說“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”；蜈蚣辛溫入肝經(jīng)，可通達(dá)瘀脈，善治陽痿；白芍養(yǎng)血活血，補(bǔ)肝柔肝，榮養(yǎng)宗筋，既能養(yǎng)血益精，和調(diào)陰陽，又能克制蜈蚣，防其辛溫走竄傷陰之弊；丹參、地龍活血通絡(luò)散瘀；九香蟲咸溫，入肝腎經(jīng)，功善理氣化滯、溫中助陽；佐用白芷鼓舞陽明津氣，宗“治痿獨(dú)取陽明”之旨；甘草調(diào)和諸藥。陽痿是相傳最久，知名度最高的“隱疾”，病人往往羞于啟齒，常自行服用壯陽藥。但如不加辨證，盲目壯陽，往往適得而反。

1.2 早泄 是指男子的陰莖在沒有來得及納入女方陰道之前，正當(dāng)插入或剛剛進(jìn)入尚未抽動(dòng)時(shí)便已射精，陰莖隨之疲軟進(jìn)入不應(yīng)期，性交中斷。早泄最早見于《辨證錄·種嗣門》。根據(jù)中醫(yī)理論，腎藏精，主生殖，司精關(guān)開闔。腎之陰陽平衡，則精液藏泄正常，當(dāng)藏則藏。若腎之陰陽失去平衡，精關(guān)開闔功能失司，則精液封藏不固，出現(xiàn)早泄。故早泄責(zé)之心腎，多屬陰虛陽亢?！督饏T要略·血痹虛勞病篇》云：“男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”治宜滋陰降火，益腎固精，寧心安神。于老常用知柏地黃丸合桂枝龍牡湯加減治療。組方：知母10g，黃柏10g，山萸肉10g，五味子10g，白芍10g，桂枝10g，生龍牡（各）30g，炒棗仁30g，金櫻子10g，石菖蒲10g，炙甘草10g。方中知母滋腎潤燥，清熱瀉火；黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，兩者常相須為用，滋陰瀉火以制相火妄動(dòng)；山萸肉、五味子、金櫻子補(bǔ)益肝腎，固精止遺；桂枝、白芍、炙甘草為桂枝湯，和營衛(wèi)，調(diào)脾胃，而調(diào)和陰陽；龍骨、牡蠣收斂神氣，固攝精關(guān)，固護(hù)心腎；炒棗仁養(yǎng)心安神；石菖蒲鎮(zhèn)靜安神，祛濕化濁。

1.3 不射精 指男子在性交過程中，陰莖勃起良好，能插入陰道，能在陰道內(nèi)維持勃起及性交一段時(shí)間，甚至很長時(shí)間，但無高潮出現(xiàn)且不能射精。隋《諸病源候論》云：“精不射出，但聚于陰頭，亦無子?！蹦I者作強(qiáng)之官，主藏精，兼施射精；肝主疏泄，具有保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯、散而不郁的作用。若日久憂郁過度，氣滯于肝，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，則精竅不利。臨床所見，功能性不射精多因肝郁腎虛，治宜溫腎助陽、疏肝通絡(luò)。臨床常辨證為腎虛肝郁。于老自擬解郁射精湯，以疏肝益腎，解郁通絡(luò)。組方：熟地10g，枸杞子15g，山萸肉10g，白芍10g，仙靈脾10g，仙茅6g，九香蟲10g，生麻黃10g，路路通6g，川牛膝15g，香附10g，柴胡10g，王不留行30g。方中熟地、枸杞子、山萸肉益腎填精，腎精充足，精以時(shí)下；仙靈脾、仙茅補(bǔ)腎助陽；白芍補(bǔ)肝柔肝；九香蟲、川牛膝益腎行氣，活血通絡(luò)；麻黃、路路通為治療不射精專用藥，麻黃一味，味辛性溫，開關(guān)通閉，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，麻黃堿具有較強(qiáng)的中樞神經(jīng)興奮作用，能興奮大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞神經(jīng)，以提高射精中樞神經(jīng)之興奮性；柴胡、香附、王不留行，疏肝理氣，疏通絡(luò)道，以助射精之力。

2 精液異常

正常的精液常規(guī)是指禁欲2～7天，查精液示灰白或乳白色，量2～5mL，30min內(nèi)自行液化，總精子數(shù)＞40×106/L，活力＞50%，正常精子形態(tài)≥4%，精子密度＞20×106/mL，正常精子存活率＞60%，A級(jí)精子＞25%，A+B級(jí)＞50%。于老采用辨病辨證相結(jié)合的方法進(jìn)行治療。通過精液常規(guī)的化驗(yàn)進(jìn)行辨病，根據(jù)病人的癥狀進(jìn)行辨證。

2.1 精液不液化 指精液排出體外后超過1小時(shí)仍不能液化者。西醫(yī)認(rèn)為精液不液化主要是由前列腺分泌的液化酶減少所致。中醫(yī)認(rèn)為精液屬陰津之類，為腎所屬，與腎的氣化功能有直接關(guān)系。濕邪是導(dǎo)致本病的重要病理因素，濕為陰邪，其性重濁，黏滯難化；熱為陽邪，易傷陰液，精液熏灼，濕熱下注，經(jīng)絡(luò)阻滯，致精液黏稠難化。辨證多為腎虛濕熱，表現(xiàn)為腰部酸痛，肢體困倦，頭暈心悸，小便渾濁而數(shù)，睪丸潮濕，舌質(zhì)紅、舌根苔黃厚膩，診脈弦細(xì)。于老自擬滋陰液化湯，以益腎化濁。組方：生熟地（各）10g，赤白芍（各）10g，白薇10g，石斛10g，山萸肉10g，枸杞子15g，菟絲子15g，魚鰾6g，紫河車6g，野菊花15g，萆薢10g，土茯苓15g，生石膏30g，柴胡10g，丹參15g，王不留行30g，生山楂15g，生麥芽30g。方中熟地、山萸肉、枸杞子、菟絲子滋補(bǔ)腎陰以養(yǎng)陰益血；生地、白芍、白薇、石斛養(yǎng)陰生津、滋陰清熱；野菊花、土茯苓、萆薢、石膏苦寒清熱解毒，利濕祛濁；紫河車、魚鰾為血肉有情之品，味甘性溫，補(bǔ)益精血；生山楂、生麥芽相伍取其酸甘化陰之意，改善生殖內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)液化；柴胡、丹參、王不留行、赤芍疏肝理氣、活血化瘀，清除下焦瘀熱。全方標(biāo)本兼顧，清補(bǔ)結(jié)合，共奏益腎化濁以液化生精，孕育之功。在治療精液不液化時(shí)，于老指出忌大量應(yīng)用苦寒藥，在應(yīng)用清熱解毒利濕祛濁的同時(shí)注重補(bǔ)腎填精。

2.2 少精弱精 3次精液化驗(yàn)精子密度均低于正常，稱為少精子癥。若A級(jí)精子少于25%，A+B級(jí)少于50%，稱為弱精子癥。少精弱精的病因病機(jī)相同。多為腎精不足，腎陽虧虛，命門火衰，不能溫煦腎中生殖之精，精蟲動(dòng)力乏源；復(fù)感濕熱，蘊(yùn)于肝經(jīng)，下擾精室，生殖之精異常，精子活動(dòng)下降；或氣血不足，精失所養(yǎng)，精子活力低下。常辨證為腎精虧虛，表現(xiàn)為腰膝酸軟，神疲乏力，畏寒肢冷，夜尿頻多，舌淡體胖，苔白，脈沉細(xì)弱。于老治療予以益腎填精法。并自擬益腎種子湯。組成：熟地15g，山萸肉10g，枸杞子15g，韭菜子12g，鹿角鎊10g，紫河車6g，仙靈脾10g，菟絲子15g，魚鰾6g，川斷10g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，丹參15g，甘草10g。方中熟地、山萸肉性微溫，補(bǔ)肝腎之陰，為生精血提供物質(zhì)基礎(chǔ)；仙靈脾、鹿角鎊、川斷皆入腎經(jīng)，以溫腎壯陽，升發(fā)腎氣而有興陽之功?！熬蛔阏?，補(bǔ)之以味”，紫河車、魚鰾為血肉有情之品，滋補(bǔ)強(qiáng)壯，為補(bǔ)腎填精之盛品；枸杞子、菟絲子取五子衍宗丸之意，以填精補(bǔ)髓，疏利腎氣；肝腎同源，精血互生，當(dāng)歸補(bǔ)血湯以補(bǔ)養(yǎng)氣血；韭菜子味辛甘，性溫，溫補(bǔ)肝腎；丹參活血通絡(luò)；甘草調(diào)和藥性。綜觀全方實(shí)有陰陽互補(bǔ)、氣血互生以益腎填精、嗣后生子之功。

于老治療男子不育癥時(shí)，主張?jiān)\斷以宏觀和微觀相結(jié)合，治療以辨證和辨病相結(jié)合。給予藥物治療的同時(shí)，尤注重心理疏導(dǎo)，并要求病人配偶合作，以收相得益彰之效。治療思路是：精漿異常和精子異常，以精子異常為主；精子異常中精子數(shù)量和質(zhì)量異常，以精子質(zhì)量異常為主；精子質(zhì)量和精子自身免疫異常，以精子自身免疫異常為主。

3 病案舉隅

林某某，男，35歲，司機(jī)。2016年1月1日初診。

結(jié)婚4年同居未避孕未育?？滔拢貉ニ彳?，精神疲憊，四肢乏力，夜寐差，入睡困難，納食一般，尿色黃，大便黏膩不爽，陰囊潮濕，既往有手淫病史，診脈沉細(xì)，舌紅、苔黃膩。曾查精液常規(guī)：精液不液化，成活率低（具體不詳）。西醫(yī)診斷：精液不液化，少精；中醫(yī)診斷：精凝，少精；辨證：腎虛濕熱；治法：益腎化濁。處方：

赤白芍（各）10g，生熟地（各）10g，石斛12g，白薇10g，山萸肉10g，枸杞子15g，麥冬10g，野菊花15g，敗醬草15g，王不留行30g，生麥芽30g，生山楂15g，菟絲子15g，甘草10g。14劑。水煎服。

2016年1月15日二診：患者訴服藥后腰膝酸軟，陰囊潮濕略有好轉(zhuǎn)。雙側(cè)脈沉細(xì)，舌質(zhì)紅、苔黃。查精液常規(guī)示：量約2.5mL，淡黃色，密度20.964/mL，活率10.56%，其中a級(jí)0%，b級(jí)0%，液化時(shí)間大于1小時(shí)。繼予以益腎化濁法。處方：熟地10g，山萸肉10g，枸杞子15g，韭菜子10g，鹿角鎊10g，仙靈脾10g，菟絲子15g，魚鰾6g，麥冬10g，川斷10g，肉蓯蓉10g，甘草10g，生山楂15g，生麥芽30g，王不留行30g，生薏仁30g。14劑。水煎服。

2016年2月1日三診：病史同前，少精弱精，不液化，成活率低，訴腰膝酸軟、乏力較前好轉(zhuǎn)，二便已正常。診脈弦細(xì)，舌紅、苔薄白。予以調(diào)補(bǔ)陰陽、益腎化濁法。處方：熟地10g，山萸肉10g，枸杞子15g，韭菜子12g，鹿角鎊10g，仙靈脾10g，菟絲子15g，肉蓯蓉10g，魚鰾6g，麥冬10g，紫河車6g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，生麥芽30g，生山楂15g，甘草10g。14劑。水煎服。

2016年2月15日四診：2月12日復(fù)查精液常規(guī)示已液化，密度150.59/mL，活率77.34%，其中a級(jí)15.57%，b級(jí)20.9%。診脈弦細(xì)，舌紅、苔薄白，予以益腎化濁法以求愈功。處方：生熟地（各）10g，赤白芍（各）10g，白薇10g，枸杞子15g，山萸肉10g，麥冬10g，鹿角鎊10g，肉蓯蓉10g，魚鰾6g，川斷10g，王不留行30g，生麥芽30g，生山楂15g，菟絲子15g，韭菜子12g。10劑。水煎服。

按：患者先后治療2月余，由最開始的精液不液化、弱精到最后精液完全液化，精子質(zhì)量明顯提高。此案充分說明于老的益腎填精法治療男子不育癥療效顯著。

[1] 于增瑞，于浩.不育不孕證治挈要[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：5.

[2] 徐福松.徐福松實(shí)用中醫(yī)男科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：10.