單卓程，王德龍，龍惠珍

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006

胃黏膜腸上皮化生是腸型上皮細(xì)胞取代胃黏膜上皮細(xì)胞的病理過程，即胃黏膜出現(xiàn)了類似大小腸黏膜的上皮細(xì)胞。1978年WHO已將腸上皮化生作為胃癌的癌前病變[1]。本病在中醫(yī)學(xué)中并無明確病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)屬于胃痛、胃痞病、嘈雜等范疇。徐珊教授系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師、主任醫(yī)師，全國第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省保健委員會(huì)干部醫(yī)療保健專家。徐教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作40余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，用藥靈活，療效顯著。筆者有幸隨徐教授臨證，現(xiàn)將平素所得整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

徐教授認(rèn)為脾為五臟，脾氣主升；胃為六腑，以降為順，脾胃氣機(jī)的升降正常，則運(yùn)化功能無礙，但脾胃氣機(jī)升降與肝之疏泄密切相關(guān)。正如《沈氏尊生書》說：“胃痛，邪干胃脘病也，……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也”。若肝氣疏泄太過或不及，肝木克土，最易侵犯脾胃，故肝胃不和，脾胃氣機(jī)失常，運(yùn)化失司，臨床可見脘腹作脹、噯氣不舒、脅肋疼痛、苔白脈弦之象。若肝氣郁結(jié)日久而化熱，熱邪犯胃，肝胃郁熱，胃之通降受阻，胃氣壅遏，不通則痛。徐教授認(rèn)為，《丹溪心法》有云：“郁而生熱，或素有熱，虛熱相搏，結(jié)郁于胃脘而痛”，肝郁化火，膽府郁熱，膽汁排泄亦受影響，臨床可見脘宇不適、反酸、嘈雜時(shí)作、舌質(zhì)偏紅之癥。脾主運(yùn)化水液，喜燥惡濕，故濕邪最易困遏脾土。徐教授提出，濕邪阻遏氣機(jī)，使脾胃氣機(jī)受阻，濁滯難化，同時(shí)亦可反之影響肝膽氣機(jī)，肝之疏泄受阻，膽汁逆流，臨床可見胃脘疼痛、口苦；且濕邪性黏滯，易與熱合，濕熱之邪內(nèi)滯中焦脾胃，胃腑失和，故可見口中氣穢或黏膩、脘脹不適、更衣不爽、苔膩等癥狀。

2 以“和”為治法

和法為中醫(yī)八法之一，目的在于使人體臟腑達(dá)到一種和諧的狀態(tài)。徐教授認(rèn)為，脾胃位處中焦，為全身氣機(jī)升降之樞紐，中焦氣機(jī)沖和條達(dá)，則臟腑功能協(xié)調(diào)。徐教授經(jīng)過長期臨床觀察，將胃黏膜腸上皮化生患者的中醫(yī)證型分為三類：肝胃不和、肝胃郁熱、濕熱內(nèi)滯?！妒?jì)總錄·卷八》有云：“土有長養(yǎng)萬物之能，脾有安和臟腑之德……是以古人治脾，蓋謂脾氣安和，則百病不生”，《醫(yī)學(xué)讀書記·五行問答》亦云：“土具沖和之德……沖和者，不燥不濕，不冷不熱，乃生化萬物”，故平素遣方用藥之時(shí)，強(qiáng)調(diào)以“和”為治療大法。

2.1 肝胃不和者治以疏肝和胃 《臨證指南醫(yī)案》曰：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，情志不遂，肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá)，疏泄失職，最易影響脾胃氣機(jī)，使中焦之氣壅塞不行。內(nèi)經(jīng)有云：“中焦如漚”，若中焦氣機(jī)不暢，運(yùn)化失權(quán)，則水谷精微無以化生，脾氣亦不得散精于全身，故癥見脘腹作脹、納食不馨、噯氣不舒之肝胃不和者，當(dāng)治以疏肝和胃。方選柴胡疏肝散加減，常用柴胡、炒白芍、制香附、郁金、姜半夏、姜竹茹、浙貝母、沉香等。柴胡、香附能疏肝理氣；郁金辛香不烈，其氣先升后降；竹茹味苦降逆，性味甘寒能解陽明之熱；半夏、浙貝母均有消痰散結(jié)之功；沉香性沉，溫而不燥，能疏導(dǎo)滯氣，同時(shí)佐以苦寒之郁金以防溫燥太過，白芍防辛燥傷陰。徐教授亦喜用佛手花、綠梅花、代代花、厚樸花、玫瑰花等輕清之品疏導(dǎo)中焦氣機(jī)。用藥力求輕靈平和而慎用辛燥猛烈之品，以免誤傷胃陰。

2.2 肝胃郁熱者治以清熱和胃 肝氣郁結(jié)日久易于化熱，而阻于少陽、陽明。膽經(jīng)郁熱重者，則胸脅苦滿、口苦、反酸；若膽熱犯胃明顯者，則脘宇不適、嘈雜時(shí)作、舌質(zhì)偏紅，故癥見肝胃郁熱者，當(dāng)治以清熱和胃。徐教授常用和解少陽、清膽和胃之蒿芩清膽湯加減。藥用青蒿、郁金、炒黃芩、海金沙、姜半夏、姜竹茹、八月札、浙貝母、蒲公英、車前草等。青蒿清透少陽邪熱；郁金清胃利膽且有行氣止痛之功；黃芩、半夏為辛開苦降之藥對；竹茹善清膽胃之熱；浙貝母抑酸護(hù)胃；海金沙、蒲公英、車前草共奏清熱解毒利濕之效；八月札疏肝理氣和胃止痛。噯氣反酸明顯者，加木蝴蝶、海螵蛸；胃脘疼痛明顯者加延胡索；血熱者加牡丹皮、赤芍；肝功能異常者，加平地木、垂盆草、雞骨草。對于此證患者，徐教授忌用寒涼克伐之劑，以免重傷脾胃之氣。

2.3 濕熱內(nèi)滯者治以化濕和胃 《素問·六微旨大論》曰：“升降出入，無器不有”，然濕邪困遏中焦，使脾胃氣機(jī)升降失宜，出入無序。脾為陰土，胃為陽土，濕邪日久化熱，或素食肥甘厚膩辛辣之品，使?jié)衽c熱合，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)中焦，使?jié)駸醿?nèi)滯不化，亦影響肝膽之疏泄，故此證患者多以胃脘疼痛、口中黏膩不爽、更衣欠暢、苔膩為主訴。對于濕熱內(nèi)滯之患者，治以化濕和胃，常用三仁湯加減。藥用苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁、蘆根、半夏、竹茹、浙貝母、蒲公英、車前草等?？嘈尤市辖狗螝猓瑲庑袆t濕化；白豆蔻芳香化濕，行氣寬中，暢中焦之氣；薏苡仁淡滲利濕，使?jié)駸釓南陆苟?，三焦分消，則濕化矣；蘆根清熱生津以透胃府氣分實(shí)熱；半夏、竹茹為藥對，兩藥相合，一寒一熱，清熱燥濕，和胃力彰。濕熱明顯者加三七花；夜寐欠安者加燈芯草、茯神、石菖蒲；口甜口臭者加藿香、佩蘭、木蝴蝶。徐教授認(rèn)為脾胃已傷，自當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，當(dāng)以芳香化濕、甘寒清熱之品以清化中焦?jié)駸?。即使有濁邪?nèi)阻，也不宜予苦寒重劑，以誤損傷脾胃之陽，使?jié)駸嶂案盂諟恍小?/p>

對于萎縮性胃炎、輕度腸上皮化生患者，徐教授常用八月札、貓爪草、香茶菜；中、重度腸上皮化生者，多用白花蛇舌草、半枝蓮、三葉青等抗腫瘤之藥物。同時(shí)徐教授認(rèn)為久病入絡(luò)，脾胃之疾一般病程較長，久病之人往往會(huì)引起氣血瘀滯，故需辨證論治，適當(dāng)佐以活血化瘀之品，往往效如桴鼓。

3 病案舉例

李某，男，33歲，2017年1月22日初診。癥見：脘腹痞滿，脅腹脹痛，反酸時(shí)作，胃鏡病理示慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生，幽門螺桿菌感染(+)，二便尚可，舌偏紅苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)診斷：胃痞病，證型：肝胃郁熱，治法：清熱和胃。處方：青蒿、郁金、炒黃芩、延胡索、浙貝母各10 g，海金沙、蒲公英、香茶菜各15 g，姜半夏、姜竹茹各9 g，三葉青、佛手花各6 g，車前草30 g，綠梅花3 g。7劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。囑患者忌食腌制、辛辣、油炸之品。

2017年1月29日二診：患者訴仍有脅腹疼痛、反酸，脘腹脹滿減輕，大便易秘。處方：前方減佛手花、車前草，加萊菔子、生白術(shù)、赤芍各12 g，炒海螵蛸、炒枳殼各10 g，木蝴蝶3 g。7劑，每天1劑，水煎早晚分服。

2017年2月5日三診：訴脅腹疼痛已除，反酸明顯好轉(zhuǎn)，偶有脘腹脹滿。處方：前方減姜半夏、木蝴蝶，加野菊花15 g，防風(fēng)3 g。7劑，每天1劑，水煎早晚分服。后守原方隨證加減，1年后復(fù)查胃鏡示慢性淺表性胃炎，腸化(-)，Hp(-)。

按：患者平素情緒欠佳，而致肝氣郁結(jié)，邪郁膽府，日久化熱故可見脅腹脹痛。膽汁疏泄不利，則反酸時(shí)作。熱邪犯胃，脘宇氣機(jī)失和，故脘腹痞滿。舌紅苔薄黃脈弦，均為肝胃郁熱之象。徐教授認(rèn)為，中焦之疾最忌用藥過膩過剛，當(dāng)以“和”為治則，寒熱平調(diào)，以糾正臟腑功能偏頗的狀態(tài)，切記過猶不及。肝胃郁熱之證與濕熱內(nèi)滯之證雖同有熱蘊(yùn)中焦之虞，然二者側(cè)重不同。肝胃郁熱者，以清透郁熱、暢達(dá)氣機(jī)為主；濕熱內(nèi)滯者，以清化濕熱、燥濕和胃為主。故本方中以青蒿梗清透少陽郁熱；郁金清胃利膽且有行氣止痛之功；黃芩、半夏配伍辛開苦降，辛溫通散而和陰，苦寒泄降而和陽；竹茹性甘寒，善清膽胃之熱；浙貝母制酸散結(jié)；海金沙清利濕熱；蒲公英清熱解毒，有類抗生素作用[2]，與車前草合用具有較好的抗Hp效果；八月札疏肝和胃且有抗腫瘤作用[3]；延胡索行氣止痛；香茶菜清熱解毒，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為對于萎縮性胃炎具有較好的療效[4]。徐教授于臨證中發(fā)現(xiàn)腸化生患者多有情志不暢，憂思忡忡之故，可適當(dāng)予佛手花、綠梅花、玫瑰花等花類藥物，既理氣疏肝亦不至過于辛燥而傷陰。諸藥和用，共奏清透肝膽郁熱、和解胃府氣機(jī)之效。