黃競，張儉，李健

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

調(diào)胃承氣湯最早記載于東漢時期張仲景《傷寒雜病論》，是治療陽明腑證的主方之一，但歷代醫(yī)家對大、小承氣湯論述不絕。有研究統(tǒng)計顯示，近30多年來國內(nèi)承氣湯類方相關研究論文共5624篇，其中調(diào)胃承氣湯只有400篇，反映出目前對調(diào)胃承氣湯的研究相對不足[1]。而《內(nèi)經(jīng)》云：“人以水谷為本，有胃氣則生，無胃氣則死”，不論從調(diào)胃承氣湯的用藥組成、組方內(nèi)涵、煎服法來說，卻是《傷寒論》承氣湯類方中最能體現(xiàn)仲景“保胃氣、存津液”[2～3]的核心理念。因此，如何加深理解調(diào)胃承氣湯、擴大臨床應用范圍、明確藥理機制，十分值得挖掘和探討。

1 調(diào)胃承氣湯中“胃”的內(nèi)涵

1.1 “胃”表示所屬部位，應包括胃、小腸、大腸 單從字面上來看，“胃”，《說文》有云：“谷府也”[4]，這應該指負責消化食物的胃部。而《靈樞·本輸》中就提到：“大腸小腸皆屬于胃，是足陽明也”，手太陽小腸經(jīng)循行過程中“循咽下膈，抵胃”，手陽明大腸經(jīng)和足陽明胃經(jīng)為同名經(jīng)，二者同氣相求，足陽明胃經(jīng)經(jīng)別在頭頂與兩者相合，可見胃與大、小腸經(jīng)脈相連、經(jīng)氣想通。并且在中醫(yī)臨床中，小腸病變無論虛實，歷代醫(yī)家皆追溯上游之“脾胃”與下游之“大腸”論治，或用益胃湯、清胃散，或用白虎湯、承氣湯，針刺治療胃腸道疾患中“肚腹三里留”的選穴(天樞、足三里、上、下巨虛)亦可為佐證[5]。

同樣，《傷寒論》原文多見如第215條“陽明病……胃中必有燥屎五六枚也”、第217條“汗出，譫語者，以有燥屎在胃中”、第238條“陽明病……胃中有燥屎者”等，鑒于仲景勤求古訓，其學術源于《內(nèi)經(jīng)》，此處“胃”應當是指腸道，“燥屎”表達實與“羊屎樣便”的活體取象有關[6]，是陽明燥熱與腸中糟粕相結的有形之邪。以上都表明，“胃”應該包括胃脘、小腸、大腸的定位和功能。

1.2 “胃”反映病理狀態(tài) 脾胃乃后天之本，《中藏經(jīng)》有云：“胃氣壯，五臟六腑皆壯也”?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，這里的“胃”或“胃氣”是包含了脾胃正常狀態(tài)下消化、吸收、排泄和布散精微物質(zhì)能力的含義，是人體消化系統(tǒng)生理功能的體現(xiàn)。然而《傷寒論》原文第29條“若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯”、第70條“當和胃氣，與調(diào)胃承氣湯”，此中從上下文承接的語義關系來理解，調(diào)胃承氣湯中的“胃”與“胃氣不和”應屬同義，故此才需要進行“調(diào)胃”，兩者因果關系相當明確。而縱觀《傷寒論》全文，“心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩”“陽明病，不吐不下，心煩者”或“若胃氣不和譫語者”，這都反映了陽明病熱結腸胃——“胃氣不和”所致的上沖、下迫、擾心之勢[7]。

1.3 “胃”暗含病機的演變情況 對于調(diào)胃承氣湯所治的是陽明本病相信毫無疑問，但并非完全包含陽明病的所有病機。在第179條中“病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明……”，可見陽明本病可由太陽病、少陽病轉化所致。而關于其中的“正陽陽明”，第180條“陽明之為病，胃家實是也”即馬上做出了補充說明，二者乃是同一概念。從《傷寒論》中關于調(diào)胃承氣湯的8條條文可知：(1)首先正陽陽明正經(jīng)本病，只需“不吐不下，心煩者”即可予調(diào)胃承氣湯，不必悉具。甚至發(fā)熱，胃中有“燥屎”，或者“譫語”等，當用大、小承氣湯。(2)與前者不同，太陽病經(jīng)誤下、吐、發(fā)汗后轉屬陽明，乃是誤傷正氣的情況，則只有用調(diào)胃承氣湯論治。當然，也是需要有“胃氣不和譫語者”、“自下利脈調(diào)和者”、“發(fā)汗不解蒸蒸發(fā)熱者”以及“腹脹滿者”等實證方能使用，但也說明使用調(diào)胃承氣湯在攻邪的同時，能兼顧本虛之候。(3)關于少陽陽明，由《傷寒論》第179、229、230、231條可知，無論是陽明病兼少陽癥狀，還是少陽病誤治后見陽明癥，治療上仍是“與小柴胡湯”斡旋少陽樞機為先，并非使用承氣湯攻下。

2 調(diào)胃承氣湯中“調(diào)”的內(nèi)涵

“調(diào)”，《說文》云：“和也”，和者，相應也[4]。因此，“調(diào)胃”正是針對其相應的病位、病理狀態(tài)、病機論治，以恢復正常的生理狀態(tài)，也就是“保胃氣”，體現(xiàn)在以下2方面。

2.1 方中藥物組成 包括大黃(四兩去皮，清酒洗)，甘草(二兩炙)，芒硝(半升)[8]。首先，芒硝味辛苦，大寒，主五臟積聚，下熱胃閉，除邪氣破留血、腹中痰實搏結，通經(jīng)脈，推陳出新[9]。在《傷寒論》中所有含芒硝的組方，用法皆為后下，且只煮一兩沸。黃宮繡《本草求真》中云：“樸硝初煎性急，芒硝久煎差緩耳”[10]。而現(xiàn)代藥理及動物實驗研究也表明，芒硝與大黃或甘草同煎，可影響后兩者的有效成分析出，使大黃酸的血藥濃度降低，減少對腸黏膜的刺激作用[11～12]。由此可知，后下芒硝是為了確保瀉下之功，避免病重藥輕而留邪傷正，以達“保胃氣”的目的。其次，與大、小承氣湯不同，調(diào)胃承氣湯中用炙甘草。縱觀《傷寒論》全文所載112個方中，用炙甘草的有70個方，乃取其入脾胃二經(jīng)，有補益脾胃、緩和藥性之功，充分反映了仲景重視胃氣的理念。與此同時，“以甘草緩大黃、芒硝留中……泄盡胃中無形結熱，而陰氣得以上承”，達到胃氣和、氣機暢通之目的。

2.2 煎煮、服用方法 大、小承氣湯及調(diào)胃承氣湯中君藥皆是大黃，味苦、性大寒，以攻伐為用，但同樣也易耗傷正氣。三方中大黃用量均為四兩，但用水和煎取液之比不同：大承氣湯以水一斗，煮取二升；小承氣湯以水四升，煮取一升二合；而調(diào)胃承氣湯以水三升，煮取一升。直觀而言，大承氣湯濃縮倍率最大，調(diào)胃承氣湯最小，可推論前者攻下藥力更加專宏。而現(xiàn)代研究也證實，三方中無論是結合性大黃酸，還是結合性蒽醌的含量同樣是大承氣湯最多，調(diào)胃承氣湯最少，可見藥液煎取濃度也是影響湯劑功效的重要因素之一[13]。

調(diào)胃承氣湯在《傷寒論》中服用有兩種：第29條“上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之”，以及第207條“……更上火微煮一二沸，溫頓服之”，是依據(jù)病情不同來選擇的。后者是陽明本病，與大、小承氣湯相同，“頓服”是以奏蕩滌胃腸、頓挫淫熱之功。而前者則是由于太陽病誤汗后，出現(xiàn)“胃氣不和譫語”，乃是陽復太過，傷陰化燥而傳變陽明，胃氣本就不足，若寒下之藥用量太大，則可能攻伐太過傷正，因此在服法上調(diào)整為“少少溫服”。并且隨后第30條原文也再次提到“以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈”，表明當中病即止，這些都充分體現(xiàn)了“顧護胃氣”的內(nèi)涵。

3 后世醫(yī)家的發(fā)揮

雖然調(diào)胃承氣湯歷來在名氣上不及大、小承氣湯，但由于其“推陳之中，便寓致新之義，一攻一補，調(diào)胃之法備矣”[14]，不但《傷寒論》中大陷胸湯、桃核承氣湯是在調(diào)胃承氣湯基礎上隨癥加味，后世醫(yī)家都多在其基礎上加減化裁，首推吳鞠通和俞根初。

吳鞠通《溫病條辨》中的導赤承氣湯[15]為導赤散合調(diào)胃承氣湯去甘草、木通，加黃連、黃柏之苦以通瀉火腑，主治陽明腑實、小腸熱盛之候，稱之為“二腸合治法也”。增液承氣湯由增液湯合調(diào)胃承氣湯去甘草而成，用于陽明溫病，熱邪凝結胃腸，陰液枯竭，正虛邪實之證，乃“以補藥之體，作瀉下之用”。新加黃龍湯則是根據(jù)陶節(jié)庵的黃龍湯化裁而成，取調(diào)胃承氣湯緩下熱結，配以增液湯滋陰，并加味以使氣血和暢，胃氣宣通，共奏攻補兼施、泄熱通便、滋陰益氣之功。而桃仁承氣湯是桃核承氣湯去桂枝、甘草，加當歸、芍藥、牡丹皮而成，針對熱邪深入下焦血分，血熱郁結腸道而致便閉的病機，解除熱邪癖血糞結[16]。

俞根初創(chuàng)制了白虎承氣湯、犀連承氣湯、桃仁承氣湯、解毒承氣湯等[17]，其中白虎承氣湯是白虎湯與調(diào)胃承氣湯的合方，適用于胃火熾盛、腸燥便秘者。桃仁承氣湯乃桃核承氣湯去桂枝合犀角地黃湯、失笑散組成，增強了清熱祛癖之功，用于下焦郁熱、熱結血室之重證[16]。

4 結語與展望

綜上所述，調(diào)胃承氣湯在組方內(nèi)涵、用藥組成、服用方法體現(xiàn)“祛邪扶正”之意，后世醫(yī)家更是進一步繼承與發(fā)揚，師法仲景“隨證治之”，目前已廣泛用于消化、循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、免疫等多系統(tǒng)疾病的治療中[18～19]?，F(xiàn)代藥理實驗也表明，除了其致瀉作用的主要成分蒽醌類物質(zhì)外，黃酮類、二苯乙烯苷類成分等含量也相對較高，在心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫調(diào)節(jié)等方面具有顯著藥理作用[20～21]，但從僅有的文獻報道來看，這幾方面的藥物作用機制研究尚未全面深入，其治法上“攻守兼?zhèn)洹钡奶攸c，其實也更符合急危重癥中虛實夾雜癥候的中醫(yī)藥治療，特別是胃腸功能障礙方面，這都有待今后在基礎研究和臨床應用中深入探索。