黃競(jìng)威，常旭升，蔡恒，王琦

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650021；2.云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021

腰痛作為一種慢性疾病，已經(jīng)成為影響中老年人生活質(zhì)量的重要原因之一。腰椎骨性關(guān)節(jié)炎(LOA)是當(dāng)下臨床較為常見的以腰痛為主要癥狀的一類腰椎退行性骨關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于中老年人，屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇。在我國(guó)，LOA的治療方法各異，其中中醫(yī)藥療法在費(fèi)用、不良反應(yīng)等方面較西醫(yī)存在優(yōu)勢(shì)而逐漸應(yīng)用廣泛。筆者從中醫(yī)起源、中藥療法、針灸、理療等方面對(duì)中醫(yī)藥治療LOA作一綜述，以為臨床研究、診療作參考。

1 中醫(yī)起源及認(rèn)識(shí)

LOA主要癥狀為腰部持續(xù)性或間斷性鈍痛，時(shí)伴有臀部、大腿部放射痛。結(jié)合其癥狀，在中醫(yī)學(xué)中，亦可被稱為腰痛、骨痹、腰腿痛、腎虧等病，屬痹證范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》就有“痹”這一專篇介紹，如《素問·痹論》指出：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！蓖瑫r(shí)，《內(nèi)經(jīng)》指出“腰為腎之府?！薄端貑枴ば魑鍤狻吠ㄟ^論述久視、久坐、久立、久行，指出腰痛與“五勞”的關(guān)系密切。漢代張仲景《金匱要略》中關(guān)于LOA，亦有濕痹、血痹、歷節(jié)之名，其中歷節(jié)病以“肝腎不足，水濕浸漬”“陰血不足、外受風(fēng)邪”“氣虛飲酒，汗出當(dāng)風(fēng)”“胃有蘊(yùn)熱，外感風(fēng)濕”等為主要病因，可辨證為風(fēng)濕歷節(jié)和寒濕歷節(jié)，其中“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛”為寒濕歷節(jié)之烏藥湯證，現(xiàn)仍常用于臨床。隋代巢元方《諸病源候論》又稱之為歷節(jié)風(fēng)，“腎主腰腳，其經(jīng)貫?zāi)I絡(luò)脊，風(fēng)邪乘虛，卒入腎經(jīng)，故卒然而患腰痛”，其說明腰痛與腎、外感相關(guān)。唐代王燾《外臺(tái)秘要》稱為“白虎病”，宋代嚴(yán)用和稱之為“白虎歷節(jié)”，元代朱丹溪稱之為痛風(fēng)。在歷代大家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)演變中，腰椎骨性關(guān)節(jié)炎其病因與腎及外感風(fēng)寒濕邪有關(guān)，因此辨證論治可從外感和內(nèi)傷兩方面論治?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》中對(duì)痹證基本病機(jī)定義為風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈痹阻，氣血運(yùn)行不通。并辨證分型為風(fēng)寒濕痹(行痹、痛痹、著痹)、風(fēng)濕熱痹、痰瘀痹阻、肝腎兩虛四型。其中當(dāng)下學(xué)者多對(duì)寒濕瘀阻型和腎虛型或腎虛瘀阻型的LOA作相關(guān)研究。寒濕瘀阻即《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的風(fēng)寒濕痹之痛痹，治則多以散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕；腎虛型即《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的痹證之肝腎虧虛型，治則以培補(bǔ)肝腎，舒筋止痛[1]。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 中藥內(nèi)服及中藥內(nèi)服聯(lián)合外治療法 中醫(yī)運(yùn)用四診合參，根據(jù)LOA的病癥，確定患者證型，以辨證施治。在臨床中，針對(duì)患者不同的體質(zhì)，再行加減運(yùn)用。張超等[2]將臨床中收集的LOA腎虛血瘀證患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例，2組均予常規(guī)臥硬板床，并加強(qiáng)腰部五點(diǎn)支撐功能鍛煉，其中對(duì)照組治以補(bǔ)腎活血湯，處方為：熟地黃20 g，枸杞子30 g，杜仲、菟絲子、當(dāng)歸、山茱萸各15 g，沒藥、紅花、獨(dú)活、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉各10 g，甘草6 g；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合通過中低頻HLA-B27治療儀，補(bǔ)腎活血湯中藥制劑離子導(dǎo)入治療，其中離子導(dǎo)入的補(bǔ)腎活血湯組方及煎煮方法為：熟地黃40 g，菟絲子、當(dāng)歸、杜仲、山茱萸各30 g，枸杞子60 g，補(bǔ)骨脂、沒藥、紅花、獨(dú)活、肉蓯蓉各20 g，甘草12 g，加水5000 mL，煎至2000 mL，加醋200 mL，瓶裝備用，每天1次，每次30 min，對(duì)照組及治療組均治療1周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程，每療程隔2天，結(jié)果治療組總有效率為98.3%，優(yōu)于對(duì)照組。易詳明[3]對(duì)比口服氨糖美辛腸溶片和在此基礎(chǔ)上聯(lián)合口服獨(dú)活寄生湯加減治療LOA的臨床療效，發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯組療效優(yōu)于氨糖美辛腸溶片組，兩組均出現(xiàn)不良反應(yīng)，以過敏及胃腸道不適為主癥，其中獨(dú)活寄生湯加減處方為：白芍20 g，熟地黃、牛膝、獨(dú)活、當(dāng)歸、茯苓、防風(fēng)、秦艽各10 g，桑寄生、杜仲各15 g，川芎、肉桂、甘草各6 g，細(xì)辛3 g，每天1劑，水煎2次后合并煎液，分早晚2次溫服，治療周期為4周。薄云等[4]將90例LOA患者分為治療A組(疏肝滋腎湯內(nèi)服及外敷組)、B組(疏肝滋腎湯內(nèi)服組)和C組(壯骨關(guān)節(jié)丸內(nèi)服組)，每組30例，療程3個(gè)月，日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)及評(píng)分WOMAC評(píng)分量表治療評(píng)分結(jié)果均為A組優(yōu)于B組，B組優(yōu)于C組。疏肝滋腎湯處方：枸杞子、骨碎補(bǔ)、當(dāng)歸、雞血藤各30 g，淫羊藿、女貞子、旱蓮草各20 g，白芍15 g，茯苓、白術(shù)、黃精、柴胡、炙甘草各10 g，每天1劑，水煎取汁300 mL，飯后30 min溫服，早晚各1次，連服3個(gè)月；外敷：囑患者將煎煮之后藥渣裝入棉布袋(大小約20 cm×15 cm)，將藥袋放于患者腰椎疼痛處，熱敷30 min，熱敷后保暖。吳海斌等[5]對(duì)70名腰椎骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為觀察組35例(中醫(yī)內(nèi)服外敷治療)和對(duì)照組35例(口服塞來昔布治療)，最終觀察組總有效率為94.29%，優(yōu)于對(duì)照組總有效率77.14%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且觀察組不良反應(yīng)(5.71%)較對(duì)照組(8.57%)低。觀察組中藥處方為：茯苓、薏苡仁各35 g，山藥30 g，紅花、熟地黃、當(dāng)歸、肉蓯蓉、當(dāng)歸各20 g，陳皮、天麻、桃仁、丹參、川芎、狗脊、甘草各15 g，每天1劑，水煎500 mL，分2次口服。外敷藥物為活絡(luò)止痛散，由淫羊藿、木瓜、川芎、丹參、當(dāng)歸、獨(dú)活組成，每次取醫(yī)用蜜糖及水80 mL煮熱后加入以上藥物粉劑80 g，調(diào)勻成糊狀，均勻地鋪于敷藥紙后，敷于患者腰部，以紗布固定，每天晚上7點(diǎn)敷至早上7點(diǎn)。郭清影[6]使用胺糖美辛腸溶片聯(lián)合中藥方劑內(nèi)服治療LOA患者63例，對(duì)比僅給予胺糖美辛腸溶片治療的對(duì)照組患者，總有效率為96.83%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的85.71%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。中藥處方為：獨(dú)活12 g，桑寄生8 g，防風(fēng)、茯苓、秦艽、肉桂心、牛膝各7 g，細(xì)辛、杜仲各6.5 g，當(dāng)歸、人參各6 g，芍藥、干地黃、甘草、川芎各5 g。痹證疼痛者加川烏4 g；濕邪偏盛者去除干地黃，加蒼術(shù)4 g，防己6 g，每天1劑，水煎分早晚2次服用，連續(xù)服用14天。王志旭等[7]對(duì)既往LOA患者160例隨機(jī)分為試驗(yàn)組(給予口服雙醋瑞因和獨(dú)活寄生湯，其中雙醋瑞因每天50 mg，每天1次，4周為1個(gè)療程)和對(duì)照組(給予口服獨(dú)活寄生湯)，試驗(yàn)組總有效率97.44%，明顯高于對(duì)照組86.59%，兩者比較有顯著性差異(P＜0.05)。潘敏良[8]使用獨(dú)活寄生湯顆粒(組方：秦艽、防風(fēng)、熟地黃、當(dāng)歸、牛膝、杜仲、黨參、桑寄生、川芎、芍藥、茯苓、甘草、桂枝、獨(dú)活、細(xì)辛)治療腎虛型LOA 53例，并對(duì)比其治療前、治療中、治療后的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者在接受治療后，腰部疼痛、伴隨癥狀、日?；顒?dòng)及工作的總體評(píng)價(jià)有所改善，其中接受治療3月后效果最好。朱虹等[9]在臨床中收集腎虛型LOA患者105例，并隨機(jī)分為治療組53例(電針結(jié)合獨(dú)活寄生湯加減治療)和對(duì)照組52例(獨(dú)活寄生湯加減治療)，療程均為8周，結(jié)果治療組有效率為94.34%，明顯優(yōu)于對(duì)照組73.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 中成藥內(nèi)服法 中成藥，即中醫(yī)學(xué)中有效方劑的中藥制品，其相對(duì)于中藥內(nèi)服法的優(yōu)點(diǎn)尤為鮮明，如現(xiàn)成可用、存貯方便、適應(yīng)急需等，其缺點(diǎn)亦顯而易見，如組方一成不變，不能隨癥加減等。張靜等[10]報(bào)道腰痛寧膠囊可以通過抑制患者血清中白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)的表達(dá)，減輕炎性反應(yīng)，起到修復(fù)軟骨、保護(hù)關(guān)節(jié)的作用。隨后王惠等[11]采集108例LOA寒濕瘀阻型患者，對(duì)比腰痛寧高劑量組(口服腰痛寧膠囊，每次6粒，每天1次)、腰痛寧低劑量組(口服腰痛寧膠囊，每次4粒，每天1次)和痹痛寧組(口服痹痛寧膠囊，每次2粒，每天2次)的臨床療效，各組均治療4周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腰痛寧高劑量、低劑量緩解患者癥狀總有效率相近，分別為85.71%、83.33%，明顯優(yōu)于痹痛寧組75.00%(P＜0.05)；安全性評(píng)價(jià)中，3組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，值得臨床推廣。鄭皓[12]將40例LOA患者隨機(jī)分為治療組(口服新止骨增生丸)和對(duì)照組(口服美洛昔康膠囊)，各20例，療程均為2周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總有效率治療組95.0%顯著高于對(duì)照組65.0%，具有顯著差異(P＜0.05)。

2.3 貼敷、熏洗法 中醫(yī)外治法一般泛指除口服藥物以外施于體表或從體外進(jìn)行治療的方法，包括熏洗、貼敷等。二法是通過藥物滲入，氣血的運(yùn)行，隨后流動(dòng)于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)達(dá)至臟腑，最后散布至全身，從而發(fā)揮治療作用。黃阿勇等[13]納入血瘀寒濕阻絡(luò)型腰椎骨性關(guān)節(jié)炎患者120例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例，以對(duì)比活血痹痛膏貼敷(治療組)與狗皮膏貼敷(對(duì)照組)臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)活血痹痛膏起效更快，安全性較好。其組方：羌活、獨(dú)活、透骨草、當(dāng)歸、白芍、伸筋草、紅花各15 g，赤芍、防風(fēng)、秦艽、仙鶴草、五加皮、肉桂、蒼術(shù)、土鱉蟲、川芎、劉寄奴、木香、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、丁香、川牛膝、石斛各10 g，蘇木、白芷、制川烏、草烏、乳香、沒藥各9 g，萆薢12 g，血竭6 g。薄云等[4]采用外敷疏肝滋腎湯藥渣驗(yàn)證了中藥內(nèi)服加外敷，更有利于病痛緩解。張超等[2]使用補(bǔ)腎活血湯制劑通過離子導(dǎo)入治療腎虛型LOA，取效良好。彭博文等[14]將31例治療組(使用物理四聯(lián)序貫療法)與31例對(duì)照組(使用塞來昔布聯(lián)合替扎尼定治療)作對(duì)比，結(jié)果治療組Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(ODI)積分明顯下降(P＜0.01)，總有效率提高(P＜0.05)?；A(chǔ)治療：腰圍與功能鍛煉。物理四聯(lián)序貫療法：(1)腰椎間斷牽引；(2)中藥電滲(處方：五加皮30 g，威靈仙、透骨草、伸筋草、海桐皮各15 g，牛膝、三棱、莪術(shù)、秦艽、木瓜、紅花、蘇木、當(dāng)歸、川椒各10 g，乳香、沒藥各6 g)；(3)微波治療；(4)紅外線照射。馮玉[15]通過隨訪LOA患者，觀察手術(shù)組與保守組治療的療效(手術(shù)組治療方法是注射活血化瘀針劑，并行腰部松解術(shù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉；保守組治療方法是注射活血化瘀針劑配合中草藥口服加中藥熏蒸治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉)，成功隨訪的手術(shù)組患者42例，保守組38例，結(jié)果表明手術(shù)組的近期或者遠(yuǎn)期的療效均較保守組的療效顯著，但保守治療仍可改善患者的脊柱功能和疼痛癥狀。其中，保守組中藥需辨證論治，熏蒸的中藥組方：木瓜、透骨草、伸筋草、雞血藤各30 g，威靈仙、海桐皮、五加皮、當(dāng)歸各20 g，三棱、莪術(shù)、川芎、生川烏、牛膝、生草烏各10 g；功能鍛煉包括飛燕式、拱橋式、臀肩式以及斜臥式。

2.4 針灸 針灸治療歷史悠久，應(yīng)用范圍廣泛，是一種外部治療的傳統(tǒng)醫(yī)術(shù)。早在《素問·病能論》便提到針灸，其作用主要有：調(diào)和陰陽、活血止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪。針灸療法在痹癥方面，亦療效良好，其通過針灸刺激腰部穴位，如腰陽關(guān)、腎俞、命門等，以達(dá)到消腫止痛、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。針灸對(duì)于疼痛亦有良好的調(diào)節(jié)效果，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為針灸能改善氣血運(yùn)行狀態(tài)，以通暢經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)臟腑陰陽平衡，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和而風(fēng)、熱、寒、濕等邪無所依附，達(dá)到止痛效果，即“通則不痛”，痹痛遂解。賀會(huì)清等[16]對(duì)90例腰椎骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行分組比較，包括30例治療組(使用“雙固強(qiáng)通”針灸療法)、30例對(duì)照1組(使用常規(guī)針灸療法)以及30例對(duì)照2組(使用口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊療法)，最終治療組VAS評(píng)分、腰椎活動(dòng)度改善情況、臨床癥狀緩解率以及患者主觀滿意度優(yōu)良率、功能障礙緩解方面均優(yōu)于各對(duì)照組(P＜0.05)。其中“雙固強(qiáng)通”針灸法取穴：主穴：雙側(cè)關(guān)元、足三里、腎俞、委中、阿是穴；配穴：關(guān)元俞、秩邊、大腸俞、腰眼、承扶。朱虹等[9]使用針?biāo)幗Y(jié)合治療腎虛型LOA的報(bào)道中的針灸法取穴亦提及腎俞穴、大腸俞穴、秩邊穴、委中穴，體現(xiàn)“腰為腎之腑”“腰背委中求”的思想。

2.5 推拿理筋手法 推拿理筋手法源于人類最初的本能動(dòng)作，早在《五十二病方》中載有按、摩、搔、刮等10余種手法的記載，其作用特點(diǎn)為疏經(jīng)通絡(luò)、運(yùn)行氣血、緩解疼痛、祛邪扶正、調(diào)和陰陽。對(duì)于痹癥，推拿理筋手法確有特別療效。推拿理筋通過手法使得患處氣血運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)暢通，通則不痛，最終達(dá)到緩解甚至解除疼痛等癥狀。王飛龍[17]將60例腎虛型LOA患者隨機(jī)分為觀察組(使用揉按穴位法)、對(duì)照組(使用口服抗骨增生膠囊法)各30例，結(jié)果顯示治療組總有效率100%，顯著高于對(duì)照組總有效率93.3%。

3 討論

LOA是隨著年齡的增長(zhǎng)而高發(fā)的無菌性、慢性、進(jìn)行性侵犯關(guān)節(jié)的退行性疾病。在中醫(yī)學(xué)中，屬痹證范疇，由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致腰部的肌肉、筋膜、韌帶、小關(guān)節(jié)突、椎間盤等損傷而出現(xiàn)疼痛，早在《內(nèi)經(jīng)》便指出“腰為腎之府?！蹦I主骨，而LOA好發(fā)于中老年人，肝腎漸虧，則說明腰部疼痛是一個(gè)生命體退變的過程，在中醫(yī)辨證論治時(shí)，必然不能忽視腰痛本質(zhì)的問題：治腎。查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)近年來，多數(shù)中醫(yī)學(xué)者對(duì)LOA辨證論治時(shí)，以探討寒濕瘀阻型、腎虛型或腎虛瘀阻型為主。這正是緣于“治腎”的同時(shí)，又顧及治標(biāo)。患者本虛的前提下，易外感邪氣而氣血運(yùn)行不通，不通則痛。其中多以外感風(fēng)、寒、濕為主，感受風(fēng)邪之痹阻則為行痹，以肢體酸痛、疼痛游走為特點(diǎn)；感受寒邪之痹阻則為痛痹，以痛勢(shì)較劇、部位固定為特點(diǎn)；感受濕邪之痹阻則為著痹，以肢體重著酸楚腫脹為特點(diǎn)。遂在近年來的中醫(yī)藥治療中，中藥內(nèi)服法多用獨(dú)活寄生湯、補(bǔ)腎活血湯、疏肝滋腎湯等加減，標(biāo)本兼治。但寒濕痹阻型，即痛痹僅有個(gè)別學(xué)者予研究，以中成藥“腰痛寧膠囊”為代表?，F(xiàn)今西醫(yī)對(duì)于腰椎骨性關(guān)節(jié)炎的治療常用藥物為非甾體類抗炎藥、氨基葡萄糖等，然而毒副作用較大，不宜長(zhǎng)期服用。而中醫(yī)藥的治療注重整體調(diào)和，有較大優(yōu)勢(shì)，即內(nèi)以調(diào)節(jié)整體功能，補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨、活血化瘀，外予針灸推拿針對(duì)局部癥狀舒通筋絡(luò)、溫經(jīng)散寒、除濕止痛，共同達(dá)到扶正祛邪、標(biāo)本兼治的功效，同時(shí)其毒副作用小，收效良好，易于為患者所接受。