陳子晨 張慧娟 汪新建 呂小康

(南開(kāi)大學(xué)周恩來(lái)政府管理學(xué)院社會(huì)心理學(xué)系, 天津 300350)

1 前言

抑郁癥指一類以低落心境為核心的情緒障礙,主要表現(xiàn)包括悲傷、空虛或易激惹, 同時(shí)伴隨著多種認(rèn)知和軀體癥狀, 嚴(yán)重影響患者的正常功能(American Psychiatric Association, 2013, p. 155)。在諸多精神障礙中, 抑郁癥相對(duì)較高的發(fā)病率使其廣受關(guān)注。而抑郁癥的成因也是一直以來(lái)困擾學(xué)界的熱點(diǎn)問(wèn)題。一種疾病的成因問(wèn)題實(shí)際上包含兩個(gè)層次, 一個(gè)層次是所謂的“直接原因”, 即疾病的病因和病理機(jī)制, 它能解釋個(gè)體如何患上該疾病并表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀(Drysdale et al., 2017);另一個(gè)層次則可以被稱作“終極原因”, 即疾病的起源, 它解釋的是該疾病如何出現(xiàn)并存在于特定人群中。比如, 對(duì)于“精神障礙為何發(fā)生”這個(gè)問(wèn)題,直接原因可能指出, 是腦神經(jīng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)的某種不平衡狀態(tài)和特定環(huán)境刺激的結(jié)合導(dǎo)致了該障礙。而終極原因則會(huì)指出, 某種精神障礙及其機(jī)制起源于人類進(jìn)化或文明發(fā)展史的特定狀態(tài), 它在自然或社會(huì)文化環(huán)境中的“適應(yīng)性”使其能夠在人類種群中留存至今。對(duì)精神障礙的理解和干預(yù)固然需要對(duì)直接原因進(jìn)行解釋, 但對(duì)精神障礙起源的探究則有助于了解其更深層的產(chǎn)生基礎(chǔ), 從而催生更準(zhǔn)確的認(rèn)知和更有針對(duì)性的干預(yù)。

到目前為止, 精神病學(xué)研究還沒(méi)有建立起一個(gè)公認(rèn)的模型來(lái)解釋抑郁癥的起源。當(dāng)下抑郁癥成因的實(shí)證研究多數(shù)致力于探究具體的遺傳或神經(jīng)病理機(jī)制, 以生物醫(yī)學(xué)取向?yàn)橹鲗?dǎo), 已經(jīng)形成一整套的病理機(jī)制假說(shuō)及與之相匹配的治療程序(湯明明, 林文娟, 2013; 蒙杰, 位東濤, 王康程, 邱江, 2016; 曹衍淼, 王美萍, 曹叢, 張文新, 2016; 靳宇倡, 丁美月, 2017)。這可以視為是對(duì)抑郁癥“直接原因”的解釋與干預(yù)(Kamenov, Cabello, Coenen,& Ayuso-Mateos, 2015)。而關(guān)于抑郁癥起源的研究則以理論推導(dǎo)為主要方法, 可以稱為是一種“理論醫(yī)學(xué)”。理論醫(yī)學(xué)雖暫時(shí)不能對(duì)抑郁癥的治療起到立竿見(jiàn)影的效果, 但它擅長(zhǎng)從長(zhǎng)時(shí)距的生物進(jìn)化和歷史社會(huì)變遷視角來(lái)理解抑郁癥的起源, 或能為抑郁癥的產(chǎn)生提供一種綜合性的解釋框架。

關(guān)于抑郁癥起源的理論醫(yī)學(xué)重點(diǎn)在于解釋以下問(wèn)題: 抑郁癥作為一種造成普遍認(rèn)知、行為和社會(huì)功能損傷的精神障礙是如何產(chǎn)生的, 又為何能夠一直存在于人類群體中, 并且維持較高的發(fā)病率。已有不少研究者綜合病因、病理、進(jìn)化和文化上的證據(jù), 提出多種不同的假說(shuō)和模型。這些假說(shuō)和模型雖然在細(xì)節(jié)上各有特色, 但其基本取向或說(shuō)理論視角大致可歸為三類: (1)進(jìn)化適應(yīng)視角, 認(rèn)為抑郁癥起源于應(yīng)對(duì)進(jìn)化壓力的適應(yīng)機(jī)制; (2)功能失調(diào)視角, 認(rèn)為抑郁癥起源于正常心境和情緒功能的失調(diào); (3)社會(huì)文化視角, 認(rèn)為抑郁癥起源于社會(huì)文化的建構(gòu)。需要注意的是, 這里所說(shuō)的理論視角并不是關(guān)于抑郁癥的理論本身,而是具體假說(shuō)和模型以之為基礎(chǔ)的理論傾向和立場(chǎng)。某個(gè)學(xué)者在提出具體假說(shuō)或模型時(shí), 可能不會(huì)直接聲明自身采取的理論視角, 但其傾向通常會(huì)在假說(shuō)或模型的內(nèi)容和形式中顯露出來(lái)。以下分別對(duì)三類理論視角進(jìn)行介紹和評(píng)述。

2 進(jìn)化適應(yīng)視角

2.1 進(jìn)化適應(yīng)視角的基本觀點(diǎn)

進(jìn)化適應(yīng)視角的理論主要采用適應(yīng)主義的觀點(diǎn)來(lái)回答抑郁癥起源的問(wèn)題, 認(rèn)為抑郁癥是一種適應(yīng)機(jī)制, 其癥狀從結(jié)果上說(shuō)能讓個(gè)體更好地應(yīng)對(duì)進(jìn)化過(guò)程中的特定選擇壓力, 因此才在人類種群中存留至今(Liu et al., 2014; Miller & Raison,2016)。抑郁癥的核心癥狀, 即低落的心境和情緒,雖然讓人不愉快甚至痛苦, 但也是一種普遍存在的適應(yīng)機(jī)制。正常人的抑郁或低落心境通常是對(duì)不利情景和生存風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)激反應(yīng), 比如親友傷亡、遭遇失敗等。當(dāng)應(yīng)激出現(xiàn)時(shí), 心境和情緒系統(tǒng)會(huì)激活一系列免疫、心理、注意、認(rèn)知和生理變化, 幫助機(jī)體增強(qiáng)對(duì)環(huán)境的適應(yīng)(Nesse & Ellsworth,2009; Nettle, 2009; Nettle & Bateson, 2012)。從結(jié)果來(lái)說(shuō), 低落的情緒和心境狀態(tài)能讓個(gè)體節(jié)奏變緩, 保存能量, 回避風(fēng)險(xiǎn), 向他人尋求幫助, 而這些都有助于個(gè)體從損失和傷害中恢復(fù)(Hagen,2011)。

適應(yīng)主義者認(rèn)為, 作為疾病的抑郁癥可能也是從類似的適應(yīng)過(guò)程演化而來(lái)的。在進(jìn)化醫(yī)學(xué)視角下, 損害有時(shí)是由正常的防御機(jī)制引起的。比如, 發(fā)燒在臨床上被視為一種有害的疾病癥狀,因?yàn)樗鼤?huì)造成新陳代謝、性功能和社會(huì)功能等方面的損害, 但它本質(zhì)上其實(shí)是特定免疫系統(tǒng)的適應(yīng)反應(yīng)。抑郁癥可能也是一種較為強(qiáng)烈的心理—生理適應(yīng)反應(yīng), 雖然它對(duì)生活的很多方面都具有破壞性, 但是就像發(fā)燒、疲勞、惡心或疼痛, 正是這些破壞性特征幫助我們回避了潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)。按照這種思路, 進(jìn)化適應(yīng)視角對(duì)抑郁癥起源的分析一般包括以下幾個(gè)方面: 第一, 尋找進(jìn)化環(huán)境中有哪些重復(fù)發(fā)生的狀況和抑郁癥狀的出現(xiàn)相關(guān); 第二, 找到和這些狀況相對(duì)應(yīng)的主要選擇壓力; 第三, 確定抑郁狀態(tài)有哪些特征可以使抑郁個(gè)體在這些壓力狀況下比其它個(gè)體具有更好的生存或繁衍機(jī)會(huì)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō), 適應(yīng)主義的抑郁癥起源理論就是要解釋, 各類看似“有害”的抑郁癥癥狀可能對(duì)個(gè)體的生存繁衍具有什么積極意義。傳統(tǒng)的適應(yīng)主義假說(shuō)主要關(guān)注于抑郁癥和社會(huì)性應(yīng)激的相關(guān)性, 認(rèn)為抑郁癥是人類應(yīng)對(duì)社會(huì)負(fù)性事件的一種特殊適應(yīng)機(jī)制, 這類假說(shuō)可以稱為“社會(huì)性適應(yīng)假說(shuō)”。而另一種“個(gè)體性適應(yīng)假說(shuō)”則專注于抑郁癥的某些癥狀對(duì)于個(gè)體的適應(yīng)意義,比如分析性沉思假說(shuō)。

2.2 社會(huì)性適應(yīng)假說(shuō)

社會(huì)性適應(yīng)假說(shuō)認(rèn)為, 抑郁癥起源于個(gè)體在應(yīng)對(duì)社會(huì)性壓力中產(chǎn)生的適應(yīng)機(jī)制。根據(jù)人際關(guān)系的維度, 社會(huì)性的選擇壓力又可以分成兩種類型: 親和維度的壓力(如失去親密伙伴、被群體排斥)和權(quán)力維度的壓力(如競(jìng)爭(zhēng)失敗、地位下降)(Allen & Badcock, 2006)。抑郁癥在這兩種社會(huì)性壓力下的表現(xiàn)可分別由抑郁的依戀理論和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)假說(shuō)加以解釋(Gilbert, 2006)。依戀理論認(rèn)為,抑郁狀態(tài)可以視為一種應(yīng)對(duì)重要人際關(guān)系喪失的特殊依戀反應(yīng)。人類在漫長(zhǎng)的進(jìn)化過(guò)程中繼承了應(yīng)對(duì)各種發(fā)展環(huán)境的依戀模式, 但由于個(gè)體所經(jīng)歷的成長(zhǎng)事件和家庭教養(yǎng)等發(fā)展環(huán)境上的差異,不同的個(gè)體在應(yīng)對(duì)壓力時(shí)會(huì)運(yùn)用不同的依戀模型,并在此基礎(chǔ)上逐漸形成穩(wěn)定的人際應(yīng)對(duì)模式(Simpson & Belsky, 2008)。如果個(gè)體在成長(zhǎng)環(huán)境中發(fā)現(xiàn), 表達(dá)悲傷和低落的情緒更容易獲得父母的愛(ài)護(hù), 那么在以后的成長(zhǎng)過(guò)程中, 個(gè)體就更容易對(duì)類似的人際壓力事件產(chǎn)生同樣的反應(yīng), 表現(xiàn)出更高的抑郁癥易感性(Mezulis, Hyde, & Abramson,2006)。

抑郁癥的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)假說(shuō)則認(rèn)為抑郁的作用在于傳遞服從, 使個(gè)體在遭受挫折后免受來(lái)自主導(dǎo)者更進(jìn)一步的威脅, 本質(zhì)上是個(gè)體接受挫折的一個(gè)過(guò)程(Price, Sloman, Gardner, Gilbert, & Rohde,1994)。在進(jìn)化過(guò)程中, 具有社會(huì)性的生物對(duì)資源的獲取很大程度上依賴于其在群體中的地位或等級(jí), 而競(jìng)爭(zhēng)失敗造成的地位下降則是一種重大適應(yīng)壓力。抑郁癥中典型的退縮和屈服性表現(xiàn)可能就起源于對(duì)社會(huì)地位下降的適應(yīng)。抑郁者在面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)時(shí), 會(huì)傾向于接受較低的地位和回報(bào), 從而回避進(jìn)一步?jīng)_突(Kupferberg et al., 2016)。因?yàn)槿绻麄€(gè)體在未來(lái)的爭(zhēng)斗中難以取勝, 那么展示屈服姿態(tài)并避免爭(zhēng)斗將有助于降低受傷或死亡的風(fēng)險(xiǎn),利于其生存和繁衍(Price, Gardner, & Erickson,2004; Taylor, Gooding, Wood, & Tarrier, 2011)。

Hagen (1999, 2002)與 Watson 和 Andrews(2002)提出的“社會(huì)導(dǎo)航假說(shuō)”則認(rèn)為, 成人的抑郁狀態(tài)傳達(dá)了懇求幫助的信號(hào), 通過(guò)喚起親密社會(huì)伙伴的同情心來(lái)獲得額外的人際資源。抑郁癥患者在認(rèn)知和行為方面的有害變化, 不僅對(duì)其本人是一種傷害, 還可能讓他們的親密社會(huì)伙伴也遭受損失。因此, 抑郁癥造成的有害社會(huì)后果在某種程度上會(huì)推動(dòng)抑郁者的社會(huì)伙伴投入更多的資源, 以幫助抑郁者結(jié)束抑郁狀態(tài), 避免自身和群體損失的擴(kuò)大。另外, 有些抑郁癥狀還可能是迫使社會(huì)成員不得不伸出援手的強(qiáng)迫或威脅性手段(Watson & Andrews, 2002)。而這可以解釋抑郁癥中常出現(xiàn)的自傷和自殺傾向的適應(yīng)意義。自傷和自殺傾向有可能是對(duì)親密社會(huì)伙伴進(jìn)行脅迫性資源索取的一種極端化表現(xiàn)(Andrews, 2006)。

2.3 個(gè)體性適應(yīng)假說(shuō)

個(gè)體性適應(yīng)假說(shuō)認(rèn)為, 抑郁癥起源于極端自然選擇壓力下進(jìn)化而來(lái)的特有認(rèn)知模式。此類理論中較典型的一種就是“分析性沉思假說(shuō)”。沉思是抑郁癥等情緒和心境障礙中的一種獨(dú)特現(xiàn)象,指?jìng)€(gè)體反復(fù)關(guān)注自身的抑郁癥狀及造成抑郁的原因和結(jié)果, 特別是聚焦于其中的消極感受和負(fù)面信念。普遍認(rèn)為沉思對(duì)于抑郁癥的發(fā)展、維持和復(fù)發(fā)起著重要作用, 而且很難被抑制, 是一種需要干預(yù)的有害風(fēng)險(xiǎn)因素(Barbic, Durisko, & Andrews,2014; Smith & Alloy, 2008)。但與這種傳統(tǒng)理解不同, Andrews和Thomson (2009)的分析性沉思假說(shuō)認(rèn)為抑郁性沉思是一種具有進(jìn)化意義的思維模式。在這種思維模式下, 個(gè)體的注意力主要分配在細(xì)節(jié)上, 信息處理速度緩慢而深刻(Lerner, Li,Valdesolo, & Kassam, 2015)。沉思和其它支持沉思的抑郁癥狀(比如重復(fù)和闖入性思維、失眠等)共同形成一種應(yīng)對(duì)復(fù)雜生存繁衍問(wèn)題的適應(yīng)機(jī)制(Andrews & Thomson, 2009)。抑郁者對(duì)一般的快感來(lái)源(比如性、飲食)失去興趣, 而將注意力和認(rèn)知資源完全置于對(duì)最緊迫問(wèn)題的分析上。雖然抑郁狀態(tài)下的處理風(fēng)格對(duì)解決復(fù)雜問(wèn)題有所助益,但通常而言, 這種緩慢而需要努力的思維也較容易引起疲勞和注意力分散, 這就是抑郁性沉思的代價(jià)。不過(guò)適應(yīng)主義的理論家認(rèn)為, 其在進(jìn)化過(guò)程中的適應(yīng)作用足夠平衡其帶來(lái)的代價(jià)(Watson& Andrews, 2002; Andrews & Thomson, 2009)。

另外, 還有些理論家認(rèn)為, 抑郁癥是一種獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)策略調(diào)整機(jī)制。抑郁癥的重要表現(xiàn)之一是負(fù)面認(rèn)知偏差, 包括消極的歸因方式、負(fù)性自我圖式、夸大任務(wù)難度等。這些癥狀可以說(shuō)是負(fù)性心境調(diào)節(jié)系統(tǒng)在更極端風(fēng)險(xiǎn)情境下的一種延伸。各種負(fù)性事件廣義上其實(shí)都可以理解為提醒個(gè)體未來(lái)出現(xiàn)重大適應(yīng)性風(fēng)險(xiǎn)(如社會(huì)排斥或生存狀況惡化)的一種信號(hào), 包括負(fù)性人際經(jīng)驗(yàn)(比如喪失或拒絕)、重要目標(biāo)的失敗、失去社會(huì)等級(jí)或地位、以及對(duì)社會(huì)狀況缺乏控制感(比如羞辱或困窘經(jīng)驗(yàn))等(Allen & Badcock, 2003)。一旦風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制被激活, 抑郁癥狀會(huì)同時(shí)影響風(fēng)險(xiǎn)感知和決策行為, 讓個(gè)體減少高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng), 同時(shí)回避對(duì)繁衍產(chǎn)生威脅的冒險(xiǎn)行為。風(fēng)險(xiǎn)感知的變化讓個(gè)體對(duì)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)過(guò)度敏感。因?yàn)閭€(gè)體越能警覺(jué)地保存現(xiàn)有資源并減少風(fēng)險(xiǎn), 就越可能在已出現(xiàn)危機(jī)的環(huán)境中生存下去(Allen & Badcock, 2003;Sloman, Gilbert, & Hasey, 2003)。行為決策上的變化則讓個(gè)體更傾向于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避, 比如, 退縮和社會(huì)孤立有助于個(gè)體回避可能造成危險(xiǎn)的社會(huì)互動(dòng),在有害條件或糟糕狀況下減少風(fēng)險(xiǎn)(Nettle, 2009)。

但也有批評(píng)指出, 適應(yīng)主義的理論似乎高估了臨床性抑郁癥狀的適應(yīng)功能。比如對(duì)于沉思,有研究顯示抑郁狀態(tài)整體上還是更多地降低了社會(huì)問(wèn)題解決能力。抑郁者常有負(fù)性自我認(rèn)知, 并且缺乏自信, 他們即使知道某種特定的行動(dòng)有效果, 也難以有動(dòng)力去進(jìn)行該活動(dòng); 而且沉思者還傾向于將問(wèn)題難度估計(jì)過(guò)大, 更容易覺(jué)得無(wú)法成功解決問(wèn)題(Donaldson & Lam, 2004)。將沉思作為一種壓力反應(yīng)的人更容易患抑郁障礙, 也有更長(zhǎng)的抑郁階段(Nolen-Hoeksema, Wisco, & Lyubomirsky,2008)。綜合正反兩方面的證據(jù)來(lái)看, 在抑郁的嚴(yán)重性和抑郁提升社會(huì)問(wèn)題解決能力之間可能是一種曲線關(guān)系, 較輕度的抑郁能夠提升社會(huì)推理和思維任務(wù)的表現(xiàn), 但在重度抑郁癥患者身上, 這種優(yōu)勢(shì)就不復(fù)存在(Lee, Harkness, Sabbagh, &Jacobson, 2005)。

3 功能失調(diào)視角

3.1 功能失調(diào)視角的基本觀點(diǎn)

在功能失調(diào)視角下, 抑郁癥起源于機(jī)體正常功能的失調(diào)。抑郁癥的本質(zhì)是心境系統(tǒng)的功能障礙, 其原因是心境相關(guān)的生理或心理機(jī)能出現(xiàn)了“故障”。當(dāng)個(gè)體面臨應(yīng)激時(shí), 心境系統(tǒng)激活的心理生理變化強(qiáng)度過(guò)大, 或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng), 超過(guò)適應(yīng)環(huán)境的需要就會(huì)造成損害(Wolpert, 2008)。功能失調(diào)視角與進(jìn)化適應(yīng)視角的共同點(diǎn)在于, 二者都認(rèn)為在抑郁癥的起源中, 適應(yīng)性的負(fù)性心境和情緒起著關(guān)鍵作用。而它們最大的區(qū)別則是, 進(jìn)化適應(yīng)視角認(rèn)為抑郁癥本身就是通過(guò)自然選擇而保留下來(lái)的一種特殊適應(yīng)機(jī)制, 具有損害性的生理、認(rèn)知、行為癥狀也具有一定的適應(yīng)意義; 功能失調(diào)視角則認(rèn)為只有抑郁狀態(tài)的一些核心機(jī)制(比如低落心境)才具有適應(yīng)功能, 作為疾病的抑郁癥則是這些適應(yīng)機(jī)制發(fā)生失調(diào)的結(jié)果(Keller &Nesse, 2005; Nettle & Bateson, 2012)。

對(duì)于抑郁癥起源的問(wèn)題, 功能失調(diào)視角的理論家關(guān)注于解釋兩個(gè)問(wèn)題: 1)失調(diào)的機(jī)制本來(lái)具有的功能從何而來(lái), 即正常抑郁狀態(tài)或低落心境的起源; 2)正常的心境功能為何發(fā)生失調(diào)而變成一種精神障礙或疾病, 即人類種群中抑郁癥易感性的起源。功能主義者對(duì)第一個(gè)問(wèn)題的回答基本一致, 都是解釋抑郁情緒或低落心境的積極作用,這方面和適應(yīng)主義者的觀點(diǎn)有諸多重合, 此處不再贅述。功能失調(diào)視角的重點(diǎn)在于解釋第二個(gè)問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題的具體表述有多種形式, 比如, “正常的抑郁狀態(tài)與異常的臨床抑郁之間是連續(xù)的關(guān)系嗎？”或“為什么正常的反應(yīng)會(huì)變得過(guò)度化而成為一種障礙？”, 但其本質(zhì)都是在探究失調(diào)的原因。對(duì)此, 功能失調(diào)視角的理論主要有兩種不同的解釋路徑: 1)錯(cuò)配解釋(Varga, 2012, 2016), 認(rèn)為抑郁癥來(lái)源于古代留存下來(lái)的反應(yīng)機(jī)制和現(xiàn)代環(huán)境中應(yīng)激的不匹配; 2)基因分布解釋, 認(rèn)為抑郁癥是正常情緒機(jī)制的相關(guān)基因在種群中的特定分布狀態(tài)導(dǎo)致的極端情況。

3.2 錯(cuò)配解釋

錯(cuò)配解釋是功能失調(diào)視角結(jié)合了進(jìn)化論證據(jù)和適應(yīng)主義觀點(diǎn)的一種理論假說(shuō), 也可稱為進(jìn)化遺存(evolutionary vestige)假說(shuō)。這種解釋認(rèn)為, 抑郁癥可能衍生自人類祖先時(shí)代的適應(yīng)機(jī)制, 其與現(xiàn)代環(huán)境的不匹配導(dǎo)致了功能的失調(diào)。

在進(jìn)化醫(yī)學(xué)中可以找到很多錯(cuò)配類型的假說(shuō),比如“節(jié)儉基因” (thrifty genotype)能促使能量更有效地轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存起來(lái), 這在食物匱乏的古代環(huán)境中曾起到適應(yīng)作用, 但是在當(dāng)前物質(zhì)豐富的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中卻會(huì)導(dǎo)致肥胖癥這樣的健康風(fēng)險(xiǎn)(Wells, 2012); “衛(wèi)生假說(shuō)” (hygiene hypothesis)的衍生觀點(diǎn)認(rèn)為, 哮喘和過(guò)敏反應(yīng)等疾病的流行原因可能是免疫反應(yīng)的進(jìn)化結(jié)果和現(xiàn)代生活環(huán)境的錯(cuò)配(Brooks, Pearce, & Douwes, 2013)。抑郁癥起源的錯(cuò)配解釋也套用了類似的邏輯路徑。與生理結(jié)構(gòu)一樣, 人類心理中也包括很多適應(yīng)不同進(jìn)化年代的系統(tǒng), 其中不少如今仍在意識(shí)閾限之下運(yùn)行(Stevens & Price, 1996)。而抑郁癥的相關(guān)機(jī)制就屬于其中之一, 它所應(yīng)對(duì)的特定問(wèn)題通常出現(xiàn)于古代人類的小社會(huì)群體中。是人類社會(huì)過(guò)快的發(fā)展導(dǎo)致遺傳下來(lái)的抑郁反應(yīng)與現(xiàn)代環(huán)境“錯(cuò)誤匹配”, 使其反而變成了有害生存的“不良適應(yīng)”,成為一種流行率頗高的“疾病” (Baptista, Aldana,Angeles, & Beaulieu, 2008)。

在遠(yuǎn)古人類的小群體中, 個(gè)體面臨著較大的生存風(fēng)險(xiǎn), 同時(shí)強(qiáng)烈依賴群體和穩(wěn)定的人際關(guān)系。因此當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)失敗、遭遇挫折等負(fù)性事件發(fā)生時(shí), 接受損失、回避風(fēng)險(xiǎn)是比較有利的策略。抑郁狀態(tài)下的低落心境、社會(huì)回避行為、食欲減退等癥狀能夠節(jié)省能量和資源、應(yīng)對(duì)失敗、挫折和風(fēng)險(xiǎn), 創(chuàng)造了更好的生存繁衍機(jī)會(huì)(Nesse & Williams,1995; Price et al., 1994)。但在現(xiàn)代變化更快、群體規(guī)模更大的社會(huì)中, 這種自動(dòng)激活的遺傳機(jī)制就不再適應(yīng)環(huán)境了(Nesse & Williams, 1995)。在當(dāng)前全球化的背景下, 相互競(jìng)爭(zhēng)的同輩群體人數(shù)更多, 之間的聯(lián)系卻不像小群體中那樣緊密, 競(jìng)爭(zhēng)和變化也更加頻繁。對(duì)于社會(huì)失敗的過(guò)度敏感和退縮反應(yīng)不能再讓個(gè)體保持穩(wěn)定的地位, 反而降低了其社會(huì)功能, 導(dǎo)致繁殖成功率的下降(Nesse& Williams, 1995; Stevens & Price, 2000)。因此,抑郁癥既是一種適應(yīng), 也可被視為一種“疾病”。

有一種較新的理論, 病原體宿主防御假說(shuō)(Pathogen host defense hypothesis)在抑郁癥起源的問(wèn)題上也采用了錯(cuò)配解釋。但與以往的錯(cuò)配解釋主要關(guān)注社會(huì)環(huán)境的錯(cuò)配不同, 病原宿主防御假說(shuō)則提出, 抑郁癥來(lái)自于人類與病原體環(huán)境的錯(cuò)配(Raison & Miller, 2013)。該理論的病因基礎(chǔ)是抑郁癥的炎癥假說(shuō), 即認(rèn)為病理性的抑郁狀態(tài)可能是一種神經(jīng)炎癥反應(yīng)。在進(jìn)化史中漫長(zhǎng)的狩獵—采集年代, 人類無(wú)法存活到成年的主要原因之一就是感染。輕微外傷都很可能發(fā)展為致命的感染。這種選擇壓力讓人類和微生物之間的互動(dòng)成為重要的進(jìn)化動(dòng)力(Fumagalli et al., 2011), 逐漸塑造了一種由感染所激活的綜合適應(yīng)機(jī)制, 其中包括生理上的炎癥反應(yīng)以及心理和行為上的抑郁狀態(tài)。低落心境下的社會(huì)回避等癥狀形成了一種“疾病行為模式”, 降低了個(gè)體的病原體暴露風(fēng)險(xiǎn), 起到了促炎癥和抗病菌的效果。在古代病菌環(huán)境中, 這種炎癥性抑郁傾向能夠幫助個(gè)體恢復(fù)創(chuàng)傷、降低受傷機(jī)會(huì)和交叉感染風(fēng)險(xiǎn), 提高生存率。但在現(xiàn)代較為衛(wèi)生的環(huán)境中, 這種優(yōu)勢(shì)就不復(fù)存在, 甚至可能變成劣勢(shì)(Messay, Lim, &Marsland, 2012; Miller & Raison, 2016; Raison &Miller, 2013)。

還有一種理論與主要的錯(cuò)配解釋相似而略有不同, 它關(guān)注于中性等位基因在抑郁癥起源中的作用?，F(xiàn)代人類的生存環(huán)境與進(jìn)化環(huán)境有著巨大差異, 而新環(huán)境和古代基因組中某些中性等位基因的交互可能導(dǎo)致各種類似抑郁癥的障礙(Di Rienzo & Hudson, 2005; Keller & Miller, 2006)。中性等位基因指的是既不給予適應(yīng)代價(jià)也沒(méi)有好處的基因。在古代環(huán)境中, 這些基因可能沒(méi)有特殊的適應(yīng)意義, 但也不會(huì)減少繁衍機(jī)會(huì), 因而沒(méi)有被自然選擇淘汰掉。而到了現(xiàn)代環(huán)境, 這些基因可能就會(huì)造成適應(yīng)不良的結(jié)果。在遠(yuǎn)古時(shí)期較為簡(jiǎn)單的社會(huì)關(guān)系模式下, 抑郁傾向可能不會(huì)造成太多負(fù)面影響, 或至少不會(huì)降低性成熟之前的生存率以及繁殖幾率, 因此也就能將相關(guān)基因傳遞下來(lái)。而現(xiàn)代環(huán)境則凸顯出了抑郁癥的負(fù)面效果,使其成為一種功能失調(diào)反應(yīng)。但是, 該理論也不能完全解釋像重度抑郁這類障礙的高流行率和遺傳性, 因?yàn)楣糯行缘任换蜃儺悜?yīng)該很稀少,而遺傳漂變完全可能在種群中使稀少的基因變異消失(Keller & Miller, 2006)。鑒于目前對(duì)抑郁癥的相關(guān)基因研究還沒(méi)有非常明確的結(jié)果, 這種理論所假設(shè)的進(jìn)化遺傳過(guò)程也很難得到證實(shí)。

3.3 基因分布解釋

基因選擇解釋認(rèn)為抑郁癥對(duì)患病個(gè)體生存是不利因素, 但卻可能有利于相關(guān)易感基因通過(guò)自然選擇留存下來(lái)。自然選擇可能是通過(guò)一個(gè)多層次的過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)的, 其直接選擇的對(duì)象是個(gè)體的表現(xiàn)型, 本質(zhì)則是群體基因池中基因頻率的定向改變。因此, 抑郁癥的產(chǎn)生原因可能不僅來(lái)自于個(gè)體的適應(yīng)過(guò)程, 而且還源于人類群體中相關(guān)基因的表達(dá)以及基因分布在進(jìn)化史中的長(zhǎng)期變化。如果說(shuō)錯(cuò)配解釋是以縱向視角(進(jìn)化環(huán)境和選擇壓力隨時(shí)間的變化)來(lái)說(shuō)明抑郁功能失調(diào)的起源,那么基因分布解釋就是以橫向視角(同一時(shí)間上的種群基因分布)來(lái)回答這個(gè)問(wèn)題。

該類理論一般是通過(guò)基因的統(tǒng)計(jì)或數(shù)學(xué)模型做出推論。比如, Nettle (2004)的個(gè)體差異解釋認(rèn)為疾病現(xiàn)象除了有其適應(yīng)來(lái)源, 還可能產(chǎn)生自相關(guān)基因在群體中的不均勻分布。典型的例子比如男性的身高, 身高較高一般意味著更大的體型,是有利于繁衍的特質(zhì)。但如果身高超過(guò)特定高度,難產(chǎn)、肌肉骨骼疾病以及其它健康問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之升高(Nettle, 2004; Gage, 2002)。因此, 男性身高的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)和擇偶優(yōu)勢(shì)與其帶來(lái)的嬰兒及成年期健康風(fēng)險(xiǎn)相制衡, 導(dǎo)致身高的最優(yōu)適應(yīng)狀態(tài)處于一個(gè)中間值。每一代種群的平均身高都會(huì)大致維持在最優(yōu)的適應(yīng)狀態(tài), 而個(gè)體的實(shí)際身高則形成一個(gè)圍繞適應(yīng)狀態(tài)的正態(tài)分布, 其中就有少數(shù)男性恰好遺傳了更為極端的基因型, 表現(xiàn)為身高過(guò)高或過(guò)矮, 并造成相應(yīng)的健康問(wèn)題。

人類情緒系統(tǒng)中的異?？赡芤才c身高類似。雖然情緒系統(tǒng)本身是所有人都具有的適應(yīng)機(jī)制,但同樣的人際事件在某些個(gè)體身上會(huì)引發(fā)更強(qiáng)烈或長(zhǎng)久的情緒反應(yīng)。抑郁狀態(tài)下對(duì)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)敏會(huì)給個(gè)體帶來(lái)繁衍優(yōu)勢(shì), 而當(dāng)其強(qiáng)度超過(guò)某個(gè)水平, 造成精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)就超過(guò)了其優(yōu)勢(shì)帶來(lái)的邊際收益。如同身高, 情緒系統(tǒng)的敏感性圍繞最適水平呈正態(tài)分布, 使種群的每一代中總有一部分人處于分布的首端或末端。而處于高敏感端的人對(duì)抑郁癥等情緒障礙就有更高的易感性。同時(shí), 控制情緒系統(tǒng)反應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制非常復(fù)雜, 能引起它發(fā)生變化的基因數(shù)量可能比影響身高的基因要多得多。如果一個(gè)特質(zhì)的相關(guān)基因數(shù)量很多, 其變異目標(biāo)也會(huì)很多, 明顯的基因變異也可能維持下來(lái)(Houle, 1998)。因此, 抑郁癥作為種群分布中的極端值, 其流行率可能比病理性的身高過(guò)高或過(guò)矮更多, 也更容易保留下來(lái)。

還有一些類似理論則提出, 抑郁癥主要起源于自然選擇的平衡, 即導(dǎo)致更高抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)的基因和其它方面的好處有關(guān)。比如, 有研究指出, 導(dǎo)致 MDD風(fēng)險(xiǎn)的等位基因可能在易感個(gè)體的健康手足身上帶來(lái)一些優(yōu)勢(shì)(Power et al., 2013)。雖然抑郁癥個(gè)體的生存幾率下降, 但是其攜帶同樣等位基因的親屬得到了更高的生存機(jī)會(huì), 兩者的平衡就保持了種群基因池中抑郁癥易感基因的比例。另一方面, 使個(gè)體在有害環(huán)境下易感生物學(xué)功能障礙的等位基因, 也可能讓個(gè)體在更適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中生存得更好(Ellis & Boyce, 2008, 2011)。一種抑郁風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的等位基因在惡劣環(huán)境中可能導(dǎo)致抑郁癥, 但在支持性環(huán)境中也可能激發(fā)更多的積極反應(yīng)(Brody, Chen, Beach, Philibert, & Kogan,2009)。某些條件下具有適應(yīng)優(yōu)勢(shì)的基因型在其它條件下可能會(huì)導(dǎo)致更高的抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)。比如, 腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)基因Val66Met多態(tài)性的一種基因型在青少年中可預(yù)測(cè)更高的抑郁風(fēng)險(xiǎn), 但在成人階段則相反(Hilt, Sander, Nolen-Hoeksema, & Simen, 2007;Stone, McGeary, Palmer, & Gibb, 2013); 而 5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因連鎖多態(tài)性區(qū)域(serotonin-transporterlinked polymorphic region, 5-HTTLPR)、MAOA(monoamine oxidase A, 單胺氧化酶 A)基因?qū)σ钟麸L(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)則存在性別差異(曹衍淼, 王美萍,曹叢, 陳光輝, 張文新, 2013)。甚至對(duì)于抑郁癥中最嚴(yán)重的一類癥狀, 即自傷、自殺行為也可做出類似推論: 這些自我毀滅的舉動(dòng)從結(jié)果上說(shuō)“淘汰”掉了那些遭遇不幸或處于不利狀況的個(gè)體(比如在競(jìng)爭(zhēng)中失敗的個(gè)體), 將資源保留給其生存狀況更好的親屬; 或可以阻止受傷及患病的個(gè)體將病原體傳染給其他人, 從而提高種群的平均生存率(Aubin, Berlin, & Kornreich, 2013; Tanaka &Kinney, 2011)。

4 社會(huì)文化視角

4.1 社會(huì)文化視角的基本觀點(diǎn)

社會(huì)文化視角主要以建構(gòu)主義的態(tài)度來(lái)看待抑郁癥問(wèn)題, 認(rèn)為所謂的“抑郁癥”是人們?cè)谔囟ㄉ鐣?huì)文化背景下建構(gòu)出來(lái)的一個(gè)知識(shí)概念。需要注意的是, 在抑郁癥起源問(wèn)題上的社會(huì)文化視角并不是病因?qū)W的社會(huì)文化視角。后者是指?jìng)€(gè)體患上抑郁癥的原因可能包含社會(huì)或文化的因素(陳子晨, 汪新建, 2015), 而前者是指人們對(duì)“抑郁癥”這種疾病的定義和認(rèn)識(shí)本身就具有社會(huì)文化性質(zhì)(呂小康, 汪新建, 2012)。對(duì)抑郁癥病因的社會(huì)文化因素進(jìn)行探討在抑郁癥的相關(guān)理論中并不少見(jiàn), 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)向生物?心理?社會(huì)模式的轉(zhuǎn)變已經(jīng)讓健康和疾病問(wèn)題的社會(huì)文化屬性成為一個(gè)不可忽視的因素。但是, 從社會(huì)文化視角探尋疾病起源的觀點(diǎn)卻不太常見(jiàn), 因?yàn)檫@涉及到對(duì)疾病本體的質(zhì)疑。而且這種質(zhì)疑通常超出對(duì)該疾病本身的討論, 而是成為一種對(duì)研究和定義該疾病的醫(yī)學(xué)或精神病學(xué)理論的探討, 即所謂“元理論”。

在此意義上, 社會(huì)文化視角與前兩種視角產(chǎn)生了一個(gè)根本的區(qū)別, 就是對(duì)于抑郁癥本體論的認(rèn)識(shí)。社會(huì)文化視角的核心觀點(diǎn)之一是質(zhì)疑“抑郁癥”作為一個(gè)疾病實(shí)體的客觀實(shí)在性。功能失調(diào)視角和進(jìn)化適應(yīng)視角對(duì)抑郁癥的定義基本都屬于本質(zhì)主義(essentialist)觀點(diǎn), 即認(rèn)為客觀存在著一個(gè)被人稱之為“抑郁癥”的疾病實(shí)體, 獨(dú)立于我們對(duì)它的識(shí)別和分類(de Jonge, Wardenaar, & Wichers,2015)。而與之不同, 社會(huì)文化視角采用的是建構(gòu)主義(constructivist)觀點(diǎn), 即認(rèn)為自然中并不存在“抑郁癥”實(shí)體, 它只是由特定社會(huì)文化背景下的醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)理論將一系列自然現(xiàn)象對(duì)象化后所描繪出來(lái)的人造范疇。該視角下的理論主要包括以下兩種類型: (1)社會(huì)文化建構(gòu)觀點(diǎn), 主張“抑郁癥”是社會(huì)文化建構(gòu)出來(lái)的概念; (2)知識(shí)發(fā)展觀點(diǎn), 主張“抑郁癥”是醫(yī)學(xué)知識(shí)發(fā)展不完善時(shí)期的暫時(shí)性概念。

4.2 社會(huì)文化建構(gòu)觀點(diǎn)

社會(huì)文化建構(gòu)觀點(diǎn)是社會(huì)文化視角最主要的表現(xiàn)形式, 其核心主張認(rèn)為“抑郁癥”是產(chǎn)生自特定社會(huì)文化形塑的概念。在醫(yī)學(xué)人類學(xué)等交叉學(xué)科領(lǐng)域的理論視野下, 像抑郁癥這樣的精神疾病從來(lái)都不是單純的客觀科學(xué)概念, 而是由現(xiàn)實(shí)中的社會(huì)疾苦和個(gè)人痛苦共同建構(gòu)而成的經(jīng)驗(yàn)綜合體, 因此需要用能夠體現(xiàn)社會(huì)背景和文化淵源的術(shù)語(yǔ)和框架來(lái)對(duì)其進(jìn)行認(rèn)識(shí)(Patel, 2017; White,Orr, Read, & Jain, 2017)。社會(huì)結(jié)構(gòu)的變化和文化的特殊觀念, 塑造和定義了所謂“抑郁癥”的行為表現(xiàn)?！耙钟舭Y”的核心是超乎正常范圍的憂郁、悲傷或低落的心境, 在不同的社會(huì)文化背景下,有一系列生理心理表現(xiàn)可能與這個(gè)核心癥狀同時(shí)出現(xiàn)。人們選擇其中特定的一些表現(xiàn)與這個(gè)核心聯(lián)系在一起, 構(gòu)成了有著文化特征的疾病概念。這種癥狀群的選擇和劃分有時(shí)候是根據(jù)該文化背景中常見(jiàn)的組合, 有時(shí)是由先前的某些歷史觀念衍生而來(lái)。同樣一種表現(xiàn)在不同文化背景下可能得到不同的歸類, 而當(dāng)前我們所談?wù)摰摹耙钟舭Y”就是西方現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)對(duì)這類癥狀群的劃分和定義。

“抑郁癥” (depression)一詞作為精神疾病術(shù)語(yǔ)出現(xiàn)于19世紀(jì), 可以說(shuō)只有一個(gè)短暫的歷史, 但作為其前身的“憂郁癥” (melancholia)則有著更為漫長(zhǎng)的過(guò)去。古希臘時(shí)期的希波克拉底是第一個(gè)提出“憂郁”概念的人, 他認(rèn)為憂郁是一種體液決定的氣質(zhì)類型或負(fù)性情緒體驗(yàn), 這種狀態(tài)下的個(gè)體失去了體驗(yàn)快樂(lè)的能力。在漫長(zhǎng)的中世紀(jì), “憂郁者”一直作為一個(gè)獨(dú)特的文化形象存在著。而到了18世紀(jì)之后, 隨著精神醫(yī)學(xué)走向?qū)I(yè)化, 各種學(xué)術(shù)理論又開(kāi)始包裹在憂郁這個(gè)文化象征的內(nèi)核之上, 使其演變?yōu)橐粋€(gè)科學(xué)化的精神疾病概念。?？略谄渲木襻t(yī)學(xué)史批判中對(duì)此進(jìn)行了詳盡的論述: 憂郁癥成為與躁狂相對(duì)的概念, 雖然體液或軀體失調(diào)的病因論調(diào)逐漸被排除, 但物質(zhì)性的隱喻仍然保留在神經(jīng)系統(tǒng)或精神動(dòng)力理論中,形成憂郁癥的核心特征, 即個(gè)體精神和行為表現(xiàn)上的沉重、低落和遲緩(米歇爾·?？? 2005, pp.379–398)。從 19世紀(jì)開(kāi)始, “抑郁”一詞越來(lái)越多地出現(xiàn)在對(duì)憂郁癥的討論中, 指稱其中的心境或情緒癥狀。隨著“躁狂—抑郁”作為心境障礙兩極的分類越來(lái)越得到認(rèn)可, “憂郁癥”這個(gè)概念反而不斷衰落, 直到在疾病名稱上徹底被抑郁癥所替代(Jackson, 2008)。

社會(huì)文化建構(gòu)觀的另一個(gè)重要觀點(diǎn)則來(lái)自于凱博文(Arthur Kleinman)對(duì)中國(guó)人的神經(jīng)衰弱和抑郁所做的醫(yī)學(xué)人類學(xué)分析(Kleinman, 1982)。其中, 凱博文將抑郁視為一種和精神問(wèn)題軀體化相對(duì)應(yīng)的“心理化”表達(dá)方式。一些跨文化的文獻(xiàn)研究顯示, 西方社會(huì)的軀體化報(bào)告率較低, 而包括中國(guó)在內(nèi)的許多東方社會(huì)及其他現(xiàn)代化程度較低的社會(huì)則擁有更高的軀體化報(bào)告率。與此同時(shí),西方社會(huì)的抑郁癥發(fā)病率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)地高于非西方社會(huì)。凱博文在田野調(diào)查中發(fā)現(xiàn), 很多被診斷為神經(jīng)衰弱的中國(guó)患者, 經(jīng)過(guò)進(jìn)一步詳細(xì)問(wèn)診也表達(dá)出軀體主訴之外的更多心理痛苦。如果按照西方流行的診斷標(biāo)準(zhǔn), 這些患者的癥狀表現(xiàn)完全可以診斷為抑郁癥。凱博文認(rèn)為, 這種區(qū)別源于西方現(xiàn)代化進(jìn)程導(dǎo)致的社會(huì)文化發(fā)展。西方人已經(jīng)習(xí)慣了將內(nèi)心世界展露出來(lái)的“心理化”疾病表達(dá)方式, 也更接受直接向心理治療師或咨詢師求助,表達(dá)內(nèi)心情感; 而多數(shù)非西方的傳統(tǒng)社會(huì)則更習(xí)慣隱藏內(nèi)心感受的“軀體化”疾病表達(dá)模式(呂小康, 汪新建, 2013)?，F(xiàn)代西方的醫(yī)學(xué)模式主要關(guān)注抑郁癥所引起的情緒和心理癥狀, 抑郁者的軀體癥狀被認(rèn)為是心理沖突的衍生癥狀, 這種看法也影響了公眾對(duì)自身體驗(yàn)的判斷?！耙钟舭Y”概念中對(duì)軀體化的忽視和對(duì)心理化的強(qiáng)調(diào)隨著工業(yè)文明的全球化擴(kuò)展到世界其它地區(qū)。從這個(gè)角度說(shuō),抑郁癥只是西方文化影響下人們對(duì)于某類精神疾病的習(xí)慣性表達(dá)(凱博文, 2008)。

近些年來(lái), 凱博文等人尤其看重從“社會(huì)痛苦” (social suffering)的理論視角來(lái)看待抑郁癥。其所謂的“社會(huì)痛苦”實(shí)質(zhì)是一種批判性的建構(gòu)論觀點(diǎn), 將抑郁癥及其他造成社會(huì)成員不同程度身心痛苦的現(xiàn)象置于全球化、理性化、工業(yè)化的現(xiàn)代性背景加以考察和批判, 強(qiáng)調(diào)產(chǎn)生身心疾病的社會(huì)決定因素(social determinants), 如個(gè)體的早年經(jīng)歷、教育、經(jīng)濟(jì)狀況、就業(yè)機(jī)會(huì)、住房條件和環(huán)境狀況等(Kuah-Pearce, Kleinman, & Harrison,2014; Wilkinson, 2014; Wilkinson & Kleinman,2016; 布爾迪厄, 2017)。在方法論上, 這種觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以醫(yī)學(xué)人類學(xué)的視角對(duì)人類遭受的身心苦楚加以切身化的體驗(yàn)與描述, 認(rèn)為精神疾病治療應(yīng)具備“文化勝任力” (cultural competence)以了解多元文化中不同個(gè)體的文化背景、治療需求和價(jià)值體系, 對(duì)其痛苦應(yīng)給予足夠的人性的關(guān)愛(ài)(caring),而不僅僅是生物學(xué)意義上的醫(yī)學(xué)治療, 并應(yīng)注重從全球或區(qū)域性政策干預(yù)的角度加以解決(Aggarwal, Cede?o, Guarnaccia, Kleinman, & Lewis-Fernández, 2016; Kohrt, Mendenhall, & Brown,2016; Napier et al., 2014)。因此, 這是一種兼具批判性與行動(dòng)性的視角, 強(qiáng)調(diào)主觀體驗(yàn)、強(qiáng)調(diào)人性關(guān)愛(ài)、強(qiáng)調(diào)社會(huì)行動(dòng), 這與之前生物醫(yī)學(xué)模式下的抑郁癥治療模式形成了鮮明的對(duì)比。

4.3 知識(shí)發(fā)展觀點(diǎn)

社會(huì)文化視角的一種非典型模式是知識(shí)發(fā)展觀點(diǎn)。與社會(huì)文化建構(gòu)假說(shuō)不同, 知識(shí)發(fā)展觀點(diǎn)從醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)專業(yè)知識(shí)發(fā)展的角度看待抑郁癥起源的問(wèn)題。這一類觀點(diǎn)認(rèn)為, “抑郁癥”是當(dāng)前醫(yī)學(xué)對(duì)病理過(guò)程的不成熟理解所塑造的暫時(shí)性分類, 隨著相關(guān)知識(shí)的發(fā)展這個(gè)術(shù)語(yǔ)可能不再和某個(gè)確定的病因模型相聯(lián)系。知識(shí)發(fā)展觀點(diǎn)對(duì)抑郁癥的定義持解構(gòu)主義的態(tài)度。在此視角下, “抑郁癥”是一種有待解決的醫(yī)學(xué)謎題(汪新建, 陳子晨,2014)。醫(yī)學(xué)史中經(jīng)常出現(xiàn)這種情況: 隨著技術(shù)的發(fā)展和病因的確定, 更準(zhǔn)確的疾病實(shí)體名稱替代了寬泛定義的臨床綜合征, 原有的疾病名稱就變成一種模糊的癥狀描述(比如“水腫”或“消耗性疾病”等術(shù)語(yǔ)); 或者新的研究發(fā)現(xiàn)了病理過(guò)程中隱藏的決定因素, 原有的疾病分類不再指向一個(gè)統(tǒng)一的病因, 而是被新的理解所取代(比如部分“消化性潰瘍”病例被確定為幽門(mén)螺旋桿菌感染)(Patten, 2015)。

知識(shí)發(fā)展觀點(diǎn)的重點(diǎn)之一是指出“抑郁癥”現(xiàn)有定義的不完善之處。當(dāng)前診斷標(biāo)準(zhǔn)中的“抑郁癥”是一種并不精確的臨床綜合征。不同版本的診斷手冊(cè)描述的“抑郁癥”是略有差異的一系列癥狀的組合, 除了低落心境這種核心癥狀, 還可能包括快感缺乏、體重變化、睡眠障礙、精神運(yùn)動(dòng)性失調(diào)、疲勞、無(wú)望感、罪惡感以及自殺觀念等癥狀中的幾種(陳子晨, 汪新建, 2013)。這類診斷標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)只是對(duì)表面現(xiàn)象的描述, 而無(wú)法指示癥狀之間的聯(lián)系以及潛在的病因。因而, 當(dāng)人們談?wù)摗耙钟舭Y”的時(shí)候, 可能指的根本不是一個(gè)疾病實(shí)體。這種模糊而不斷變化的定義在臨床實(shí)踐上也引起了很多問(wèn)題, 比如會(huì)錯(cuò)誤地?cái)U(kuò)大精神障礙診斷的范疇, 或忽略患者可能存在的真實(shí)生理問(wèn)題(Frances, 2013; Wakefield, 2013)。因此有學(xué)者建議,也許應(yīng)當(dāng)解構(gòu)或淘汰當(dāng)前的范疇, 建立更有效的分類(Weinberger & Goldberg, 2014)。比如, 美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所(National Institute of Mental Health, NIMH)計(jì)劃開(kāi)展的研究領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)(Research Domain Criteria, RDoC)項(xiàng)目, 就提出或可打破原有的分類框架, 將診斷建立在一些更基礎(chǔ)的病理模塊上(如工作記憶不足或快感缺乏), 這也許有助于臨床工作者更精確地描述和認(rèn)識(shí)每個(gè)具體的“抑郁癥”個(gè)案(Insel, 2014)。

另一方面, 隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)和病理研究的深入, 精神障礙領(lǐng)域也出現(xiàn)了一些從心理到生理的診斷分類轉(zhuǎn)變。研究者對(duì)慢性疲勞綜合征(chronic fatigue syndrome, 簡(jiǎn)稱CFS)的重新認(rèn)識(shí)就是一個(gè)典型例子。很長(zhǎng)一段時(shí)間, 學(xué)界的主流觀點(diǎn)認(rèn)為CFS是一種源于心理因素的心身疾病。而近年來(lái),研究者才發(fā)現(xiàn)CFS其實(shí)很可能是一種由細(xì)胞化學(xué)反應(yīng)異?；蛎腹δ苷系K導(dǎo)致的生理疾病(Fluge et al., 2016; Nagy-Szakal et al., 2017)。 這種由新技術(shù)引發(fā)的轉(zhuǎn)變對(duì)知識(shí)發(fā)展觀點(diǎn)的支持者是一種鼓舞。在抑郁癥起源的問(wèn)題上, 有不少熱門(mén)的假說(shuō)認(rèn)為“抑郁癥”的本質(zhì)可能也是某種目前醫(yī)學(xué)還不了解的生理疾病。比如腦腸軸(gut-brain axis)理論認(rèn)為微生物菌群可能是抑郁癥及其它一些精神障礙的決定因素(Foster & Neufeld, 2013); 前文提到過(guò)的炎癥假說(shuō)則認(rèn)為炎癥細(xì)胞因子是導(dǎo)致抑郁癥的關(guān)鍵原因(Felger & Lotrich, 2013; Maes et al.,2009)。但無(wú)論對(duì)病因的推論落在哪個(gè)領(lǐng)域中, 持知識(shí)發(fā)展觀點(diǎn)的假說(shuō)對(duì)抑郁癥的起源都有著相同的看法: “抑郁癥”只是源自知識(shí)不完善的一種妥協(xié)性概念, 是專業(yè)文化建構(gòu)的產(chǎn)物。而這些假說(shuō)也等待著科學(xué)知識(shí)的進(jìn)一步發(fā)展來(lái)證實(shí)它們對(duì)“抑郁癥”真實(shí)本質(zhì)的推測(cè)。

5 總結(jié)與展望

總體而言, 抑郁癥起源的三種理論視角之間既存在共性, 也存在分歧。一方面, 這些視角之間并不是完全互斥的, 更多地是討論問(wèn)題的角度不同, 有時(shí)它們之間還可以形成互補(bǔ)。比如說(shuō), 在功能失調(diào)視角下, 抑郁癥本身不具有適應(yīng)性, 而是正常心境功能的異?；? 但它同時(shí)也承認(rèn)發(fā)生異常的機(jī)制本身可能起源于進(jìn)化適應(yīng); 又或者, 進(jìn)化適應(yīng)視角將抑郁癥視為一種適應(yīng)機(jī)制, 著重強(qiáng)調(diào)其對(duì)生存的良性作用, 其實(shí)形成了對(duì)過(guò)去“抑郁癥”現(xiàn)象中正常與異常劃分的一種質(zhì)疑, 而這恰好契合了社會(huì)文化視角的觀點(diǎn), 即“抑郁癥”是專業(yè)知識(shí)建構(gòu)的產(chǎn)物。由此可見(jiàn), 對(duì)于解釋抑郁癥起源這種復(fù)雜的問(wèn)題, 三種理論視角并沒(méi)有高下優(yōu)劣之分, 而是都能貢獻(xiàn)有洞見(jiàn)的觀點(diǎn)。甚至一種具體的抑郁癥理論可以同時(shí)從三種視角出發(fā),分析抑郁癥起源問(wèn)題的不同階段和層次。

但另一方面, 如果詳細(xì)考察這三種理論視角暗含的基本假設(shè), 就會(huì)發(fā)現(xiàn), 它們?cè)趲讉€(gè)最根本的問(wèn)題上存在分歧。這就決定了沒(méi)有一種理論可以將三種視角完全融合在一起。三種理論視角的分歧主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面(見(jiàn)表 1): 第一, 如前所述, 三者在抑郁癥的本體問(wèn)題上認(rèn)識(shí)不同。如果一種理論認(rèn)同抑郁癥是確定的疾病實(shí)體, 那么它就很難完全同意文化建構(gòu)的觀點(diǎn)。第二, 對(duì)于抑郁癥是否是一種疾病, 三者的回答也不完全一致。這關(guān)系到如何劃分抑郁癥中正常與異常的界線。第三, 對(duì)于“抑郁癥”這個(gè)概念所指稱的現(xiàn)象究竟是什么, 三者的看法仍然不同。其中, 進(jìn)化適應(yīng)視角和功能失調(diào)視角的最大分歧之一, 就是在于臨床意義的抑郁是否是一種適應(yīng), 但何謂“臨床意義的抑郁”也并不清晰, 而這恰恰又是社會(huì)文化視角批判的重點(diǎn)。這三個(gè)主要分歧結(jié)合在一起就造成了三種理論視角共同面臨的一個(gè)重大局限, 即不同的理論有時(shí)候討論的根本就不是同一個(gè)問(wèn)題。每個(gè)理論都重新定義一遍自己所討論的對(duì)象, 以至于其它派別的理論既無(wú)法找到反駁方法, 也無(wú)法轉(zhuǎn)換角度進(jìn)行分析。既然無(wú)從對(duì)話, 就更談不上相互融合。

從以上分歧可以看出, 三種理論視角各有其長(zhǎng)處, 同時(shí)也有一些共同的局限之處亟待解決。為了推動(dòng)這個(gè)極具潛力的理論領(lǐng)域進(jìn)一步發(fā)展,以下兩個(gè)方向值得重點(diǎn)關(guān)注。

第一, 抑郁癥起源理論需要明確討論對(duì)象的范疇, 在抑郁癥的基本認(rèn)識(shí)論上建立一定的共識(shí)。只有這樣, 不同的理論之間才可以對(duì)話, 厘清異同之處。要解決這個(gè)問(wèn)題, 必須先明確抑郁癥的定義和標(biāo)準(zhǔn), 然后在正常和異常之間劃定界線。目前最大的問(wèn)題在于, 現(xiàn)有的分類標(biāo)準(zhǔn)(比如DSM 等診斷手冊(cè))本來(lái)就已經(jīng)廣受爭(zhēng)議(Frances,2013), 而無(wú)論適應(yīng)主義的視角還是社會(huì)文化視角, 都更注重抑郁癥中“正常”的一面, 最后難免成為對(duì)現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)的抨擊(Durisko, Mulsant, &Andrews, 2015)。反過(guò)來(lái), 抑郁癥起源的解釋?xiě)?yīng)該可以擔(dān)負(fù)起定義界線的作用。雖然從起源角度確定正常和異常的界線, 可能比當(dāng)前以表面現(xiàn)象進(jìn)行劃分更加困難(Nettle & Bateson, 2012)。未來(lái)的理論或許可以先劃定一個(gè)討論對(duì)象的范圍, 擱置正常還是異常的標(biāo)準(zhǔn)判斷問(wèn)題, 純粹描述抑郁癥現(xiàn)象從自然產(chǎn)生到人類認(rèn)識(shí)的過(guò)程, 這樣一種路徑也許能夠?qū)⑦m應(yīng)主義和功能主義視角對(duì)自然起源、變異的描述和社會(huì)文化視角對(duì)概念生成的分析結(jié)合在一起。

第二, 不同的抑郁癥起源理論可以相互取長(zhǎng)補(bǔ)短, 構(gòu)建更具系統(tǒng)性的理論體系, 并為相應(yīng)的實(shí)踐干預(yù)模式提供指導(dǎo)。正因?yàn)橛懻摰膶哟尾煌?目前的多數(shù)解釋只是一些和抑郁癥現(xiàn)象相關(guān)的零散推論和假說(shuō), 它們只能從已有研究中尋求間接的支持, 而較少產(chǎn)生可以通過(guò)科學(xué)方法進(jìn)行檢驗(yàn)的預(yù)測(cè)。不同視角的理論多少都能找到一些實(shí)證研究和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的支持, 但同時(shí)其反對(duì)者又多少能夠在其它研究中發(fā)現(xiàn)一些否定性的證據(jù)。導(dǎo)致這個(gè)問(wèn)題的根源可能恰恰又要回到上一個(gè)問(wèn)題,即不同理論討論的對(duì)象有時(shí)并不一致。在這種情況下, 各種理論的假說(shuō)也許都有其正確性, 比如社會(huì)文化視角指出了當(dāng)前根據(jù)一系列綜合癥定義的“抑郁癥”也許根本就不是同一種現(xiàn)象或“疾病”,進(jìn)化適應(yīng)視角指出了這種現(xiàn)象在人類種群中起源的合理性, 而功能失調(diào)視角則能說(shuō)明群體中遺傳下來(lái)的抑郁易感性如何導(dǎo)致個(gè)體層面上出現(xiàn)被認(rèn)知為“抑郁癥”的一系列癥狀。因此, 如果能在統(tǒng)一討論對(duì)象的基礎(chǔ)上, 以一個(gè)系統(tǒng)性的理論框架將不同視角的優(yōu)勢(shì)結(jié)合到一起, 或許能夠進(jìn)一步加深對(duì)抑郁癥起源的認(rèn)識(shí)。

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