齊夢冉

（江蘇師范大學(xué) 哲學(xué)與公共管理學(xué)院， 江蘇 徐州 221116）

一、銅山區(qū)養(yǎng)老需求側(cè)現(xiàn)狀

（一）銅山區(qū)老齡化情況嚴(yán)峻

截至2016年底，銅山區(qū)60歲及以上老年人口達(dá)到23.3萬人，占戶籍總?cè)丝诘?7.7%，老齡化率在各縣市中居第三位。2011年至2016年間，銅山區(qū)60歲及以上老年人口占戶籍總?cè)丝诘谋戎刂鹉暝黾?，老年人口增速很快，人口老齡化程度不斷加深。其中，低齡老人增速較快，中高齡老人略有減少。據(jù)統(tǒng)計，2016年至2017年間銅山區(qū)老年人口中，低齡老人所占比重最高，整體呈現(xiàn)增長的趨勢，中齡和高齡老年人口增加趨勢相對平緩。可見銅山區(qū)加速沖入老齡化進(jìn)程。同時，老年人口空間分布不均勻。從老年人口數(shù)量、老齡化率、老年人口分布密度來看，銅山區(qū)外圍城鎮(zhèn)老年人口基數(shù)較大，城區(qū)老年人口基數(shù)較少。老年人口空間分布不均勻，外圍城鎮(zhèn)養(yǎng)老需求更為緊迫。

（二）空巢、失能及半失能老年人數(shù)量持續(xù)增加

徐州市銅山區(qū)雖屬于經(jīng)濟發(fā)達(dá)的江蘇省，但由于地處蘇北經(jīng)濟發(fā)展受到限制，所以近年來大量的青壯年勞動力流向蘇南或更發(fā)達(dá)地區(qū)謀求發(fā)展；同時受到20世紀(jì)嚴(yán)苛計劃生育政策的影響，導(dǎo)致越來越多空巢老人的出現(xiàn)，無人伴老、無人養(yǎng)老的現(xiàn)象日益嚴(yán)峻。徐州市共轄五區(qū)四縣兩縣級市，而僅銅山區(qū)80周歲及以上老人占全市老年人口的16.52%，可見高齡化比較嚴(yán)重。人的身體機能總是隨著年齡增加而不斷變?nèi)?，老年人在高齡階段身體狀況會相對脆弱，極易染上各種疾病并較難恢復(fù)，逐漸出現(xiàn)身體的失能與半失能狀態(tài)。銅山區(qū)高齡化的狀態(tài)也一定程度上意味著失能與半失能老人數(shù)量的增加?？粘怖先伺c失能半失能老人數(shù)量的不斷增加無疑是對老齡化進(jìn)程的雪上加霜，也是對更專業(yè)、更具體、更細(xì)致養(yǎng)老需求的呼喚。

（三）養(yǎng)老需求不斷增大且日趨多樣化、專業(yè)化

銅山區(qū)老年人口總量逐年攀升，所占總?cè)丝诒壤膊粩嗌仙?。隨著老齡化程度的逐漸加深，大量老人需要養(yǎng)老，老人們對養(yǎng)老的需求日益加大。而傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老隨著時代的變化已經(jīng)逐步瓦解，以家庭為單位的養(yǎng)老模式已經(jīng)不能夠承擔(dān)現(xiàn)有的養(yǎng)老壓力，政府也逐漸力不從心。所以社會養(yǎng)老是大勢所趨，需要多方參與來分解巨大的養(yǎng)老壓力。由于老年人家庭結(jié)構(gòu)和健康狀況、經(jīng)濟狀況、養(yǎng)老觀念等差異，養(yǎng)老需求也日趨呈多樣化、個性化特點。同時高齡老人增多、疾病多發(fā)，導(dǎo)致老人對專業(yè)化長期照護(hù)服務(wù)和專業(yè)康復(fù)護(hù)理服務(wù)的需求不斷增加，針對這一類特殊老人的專門性、特色化服務(wù)需求不斷增長。

二、銅山區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)現(xiàn)狀

（一）社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給現(xiàn)狀

徐州市銅山區(qū)現(xiàn)有社區(qū)居家養(yǎng)老設(shè)施107處，其中居家養(yǎng)老服務(wù)中心61處、居家養(yǎng)老信息服務(wù)中心1處、老年關(guān)愛之家14處、老年助餐點29處、日間照料中心2處。社區(qū)居家養(yǎng)老設(shè)施點基本達(dá)到上級政策要求，但仍存在一定差額。對比2016年養(yǎng)老服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，銅山區(qū)的居家養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)還存在一定差距，老年關(guān)愛之家、老年助餐點和日間照料中心建設(shè)目標(biāo)差距較大，并且設(shè)施空間布局分布不均衡。多數(shù)鎮(zhèn)/街道居家養(yǎng)老設(shè)施僅有三四處，部分鎮(zhèn)/街道居家養(yǎng)老設(shè)施有八九處。此外，缺乏靈活的運營建設(shè)經(jīng)費。銅山區(qū)現(xiàn)階段社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)資金主要來源于政府且過分依賴于政府財政，同時還缺乏專項運營經(jīng)費來維持水費、電費、設(shè)備維護(hù)費、辦公費等。所以服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)營運作受財政撥款量的影響很大，社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展相當(dāng)被動，一旦財政撥款縮水，服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容均會受到影響。

根據(jù)2015年徐州市統(tǒng)計局編制的《2015年徐州市人口抽樣調(diào)查資料》顯示，銅山區(qū)60歲及以上的人口中，由家庭成員供養(yǎng)的約占34%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)60歲及以上的人口中，由家庭成員供養(yǎng)的約占43%。當(dāng)前銅山區(qū)老年人口養(yǎng)老方式仍以家庭養(yǎng)老為主，所以養(yǎng)老市場化氛圍尚未形成，導(dǎo)致社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)市場化難以推廣。老年人自我消費社會化養(yǎng)老服務(wù)的意識不強，社會資本建設(shè)和經(jīng)營居家養(yǎng)老服務(wù)的積極性也不高。這樣也會影響社會化養(yǎng)老服務(wù)實體組織的發(fā)展，服務(wù)功能和水平跟不上，難以滿足老年人多層次、多樣化的需求。同時，從事社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的工作人員基本上是四五十歲的大齡失業(yè)人員或農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員，他們?nèi)狈I(yè)知識技能，缺少專業(yè)培訓(xùn)，只能應(yīng)付一些簡單的生活照料和家政服務(wù)，難為老年人提供專業(yè)、有保證的養(yǎng)老服務(wù)。

（二）機構(gòu)養(yǎng)老供給現(xiàn)狀

截至2017年，銅山區(qū)共有70家養(yǎng)老機構(gòu)，共8 856張床位。參照《徐州市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》中提出2016年徐州市千名老人擁有養(yǎng)老床位數(shù)供給目標(biāo)為34.2張的要求，2016年需7 770張，所以現(xiàn)在機構(gòu)養(yǎng)老床位總體數(shù)量是滿足要求的，但是養(yǎng)老床位分布嚴(yán)重不均。養(yǎng)老床位數(shù)過于集中在銅山城區(qū)周邊城鎮(zhèn)，尤以漢王鎮(zhèn)床位數(shù)過剩較為突出，其他外圍城鎮(zhèn)均有一定量的養(yǎng)老床位缺口。滿足床位數(shù)需求的鎮(zhèn)/街道僅有8個，不滿足床位需求的鎮(zhèn)/街道有13個?？傮w來說，目前銅山區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)的吸引力比較有限，養(yǎng)老機構(gòu)入住率較低，僅達(dá)到43.51%。部分社會資本參與的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施比較簡陋、服務(wù)項目少、服務(wù)管理層次低，尤其缺乏對老年人心理方面的指導(dǎo)和精神世界的關(guān)懷，難以滿足老年人多樣化的養(yǎng)老需求。同時，護(hù)理型床位差額較大，不能為失能和半失能老人提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)。目前銅山區(qū)護(hù)理型床位僅占床位總數(shù)的16.2%，參照《徐州市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》中提出2016年徐州市千名老人擁有養(yǎng)老床位數(shù)建設(shè)目標(biāo)為35%的要求，護(hù)理型床位缺失較大。[1]還有部分公辦敬老院仍存在提檔升級不完善、運營方式滯后的現(xiàn)象。早在2013年銅山區(qū)政府就印發(fā)了《全區(qū)敬老院整改提檔升級工作方案》的通知，明確提出對全區(qū)敬老院進(jìn)行整改提檔升級，明確整改敬老院應(yīng)達(dá)到“三有、三能、六達(dá)標(biāo)”基本要求，但部分敬老院仍存在提檔升級不完善。在運營方式上，只有柳新養(yǎng)老院一處采取了公辦民營的運營方式，總體發(fā)展相對落后。這些情況下就會出現(xiàn)高收入老人不愿入住養(yǎng)老機構(gòu)、低收入老人因沒有支付能力而無法入住養(yǎng)老機構(gòu)的矛盾，如何化解這個矛盾仍然需要進(jìn)一步探索。

三、銅山區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)體系構(gòu)建策略

（一）明確政府責(zé)任，完善補貼制度

1.政府兜底集中供養(yǎng)困難老人。政府要發(fā)揮?；?、兜底線的功能，擔(dān)負(fù)起對“三無”人員和五保對象的供養(yǎng)責(zé)任，并優(yōu)先保障經(jīng)濟困難的失能失智老人。銅山區(qū)現(xiàn)有五保對象5 421人，其中集中供養(yǎng)對象1 658人，分散供養(yǎng)對象3 763人，針對不同對象，按照不同標(biāo)準(zhǔn)由區(qū)財政統(tǒng)一發(fā)放五保供養(yǎng)金，實現(xiàn)政府托底養(yǎng)老。建立五保救助專項基金，可由區(qū)財政統(tǒng)籌使用，專項用于五保對象的房屋修繕、醫(yī)療、喪葬等救助，為五保對象提供更好的救助服務(wù)。

2.完善財政補貼制度。高齡津貼是針對高齡老人實行的一種補貼制度。高齡津貼的制定，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平，按照各地低保標(biāo)準(zhǔn)、補助水平和發(fā)放對象的年齡分檔發(fā)放。[2]銅山區(qū)區(qū)位特殊，雖處在經(jīng)濟發(fā)達(dá)的江蘇省，但作為相對欠發(fā)展的蘇北地區(qū)徐州市管轄的轄區(qū)，其津貼標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)不能與江蘇省總體水平相提并論，應(yīng)在遵循上級政策的基礎(chǔ)上合理劃分年齡段，制定適宜的津貼數(shù)額。同時要明確不同年齡段老人津貼發(fā)放的責(zé)任對象，例如，100周歲以上老人的津貼發(fā)放應(yīng)由省政府負(fù)擔(dān)，80～99周歲老人的尊老金是由區(qū)財政承擔(dān)的，理應(yīng)納入年度財政預(yù)算。

目前，銅山區(qū)的護(hù)理補貼還沒有實施到位。根據(jù)上級政策，應(yīng)保證低保家庭中60歲以上失能老人，每人每月不低于100元的補貼標(biāo)準(zhǔn)；低保家庭和分散供養(yǎng)的特困對象中的80歲以上老人，還有低保、低收入家庭中60歲以上失獨老人，每人每月不低于60元的補貼標(biāo)準(zhǔn)；[3]對入住養(yǎng)老機構(gòu)的失能、半失能老人，且入住滿6個月以上的，按每人每月80元和70元的標(biāo)準(zhǔn)給予養(yǎng)老機構(gòu)護(hù)理床位的運營補貼。

政府財政雖對符合條件的養(yǎng)老機構(gòu)給予建設(shè)補貼和一次性改造補助，給予社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心每個15萬元的建設(shè)運營補貼，但養(yǎng)老的實體組織是一個復(fù)雜主體，簡單的補貼發(fā)放往往會導(dǎo)致使用效率不高，產(chǎn)生使用的偏差。所以應(yīng)轉(zhuǎn)變養(yǎng)老機構(gòu)運營補貼的發(fā)放方式，由“補磚頭”、“補床頭”向“補人頭”轉(zhuǎn)變。同時要打破無差別的補貼，相對提高失能老人的補貼標(biāo)準(zhǔn)。要根據(jù)不同的養(yǎng)老方式細(xì)化不同的補貼方式，機構(gòu)養(yǎng)老應(yīng)補貼至養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)；居家養(yǎng)老應(yīng)補貼至提供服務(wù)的組織；委托照料的應(yīng)根據(jù)政府或委托的基層養(yǎng)老服務(wù)組織、老年人和服務(wù)提供人三方簽定的協(xié)議，支付給提供服務(wù)的對象。[4]

（二）補短板、調(diào)結(jié)構(gòu)，將養(yǎng)老資源向社區(qū)居家服務(wù)傾斜

在“十三五”規(guī)劃中，曾提出要建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。根據(jù)上層政策定位以及銅山區(qū)現(xiàn)存的養(yǎng)老服務(wù)供給狀況，理應(yīng)補齊短板，調(diào)整結(jié)構(gòu)，大力發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式。

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式以社區(qū)為平臺、居家為依托，通過整合社區(qū)內(nèi)各種服務(wù)資源，為老年人提供一系列養(yǎng)老服務(wù)。這種養(yǎng)老模式破解了傳統(tǒng)家庭式養(yǎng)老的單一性，打破了機構(gòu)養(yǎng)老的孤獨性，能夠集中有效地利用資源向老年人提供便利、多樣的服務(wù)，滿足老年人多層次養(yǎng)老需求。銅山區(qū)現(xiàn)階段要抓住新社區(qū)建設(shè)、老小區(qū)整治的契機，科學(xué)規(guī)劃、合理布點、形成網(wǎng)絡(luò)來著力解決社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施用房問題。分級配套、全面覆蓋，遵循“十五分鐘”養(yǎng)老服務(wù)圈原則，重點建設(shè)省級標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心、日間照料中心、老年助餐點、農(nóng)村老年關(guān)愛之家等項目。不僅將社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心建成為老年人提供文體娛樂、互助照料等基本服務(wù)的老年人活動場所，還要完善設(shè)備，增加醫(yī)療保健、配餐送餐和日托照料等功能，進(jìn)一步提高服務(wù)能力，提供短期托養(yǎng)服務(wù)。同時社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)要打破以往單一的運營模式，嵌入多元運作的理念，通過競爭機制在社區(qū)內(nèi)嵌入市場化運營的養(yǎng)老方式，進(jìn)而提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。政府購買養(yǎng)老服務(wù)的方式可以在政府的主導(dǎo)下，通過競標(biāo)購買的機制集合優(yōu)秀的社會力量，鼓動最廣大社會資源來提供養(yǎng)老服務(wù)。各方參與協(xié)作，多方管理監(jiān)督，集合周邊養(yǎng)老資源，能夠高質(zhì)量、有保證地為老年人提供專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)。

（三）積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，擴大護(hù)理型服務(wù)資源

目前傳統(tǒng)的養(yǎng)老院醫(yī)療護(hù)理能力嚴(yán)重不足，存在“養(yǎng)老院看不了病、醫(yī)院養(yǎng)不了老”的現(xiàn)象。一些老人在得不到專業(yè)的護(hù)理服務(wù)時，會反復(fù)占用專業(yè)醫(yī)院的床位資源，既影響了醫(yī)療資源的合理配置，又增加了養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。還有一些老人被迫選擇在家由家人護(hù)理，這樣會拖累家庭成員，加重家庭負(fù)擔(dān)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式足以解決這些問題，它能夠為無自主行為能力的老人提供專業(yè)的護(hù)理、可以為大病初愈的老人提供專業(yè)康復(fù)治療等等?？傊?，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”可以根據(jù)不同類型的老人各種所需，把養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療資源相結(jié)合，達(dá)到功能的復(fù)合，不僅可以為老人提供基本的養(yǎng)老服務(wù)，還可以為老人提供專業(yè)的醫(yī)療檢查、康復(fù)護(hù)理、健康保健等一體系的服務(wù)。這種模式重新定義了養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，實現(xiàn)了“醫(yī)”、“護(hù)”、“養(yǎng)”三者有效，為健康和患病老年人提供了全面、綜合性服務(wù)支持。[5]

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式中也有不同的運作方式。對養(yǎng)老機構(gòu)而言可以通過協(xié)議與專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行合作，邀請專業(yè)醫(yī)生和護(hù)理人員定期對老人進(jìn)行醫(yī)療檢查，并對機構(gòu)的服務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理培訓(xùn)，提高服務(wù)技能。還可以通過引進(jìn)專業(yè)人才，來提高養(yǎng)老的醫(yī)療護(hù)理水平。另外一些養(yǎng)老機構(gòu)可以選擇與專業(yè)醫(yī)院比鄰而居，做到資源整合，達(dá)到功能復(fù)合。而在社區(qū)居家養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)上，可以探索“社區(qū)衛(wèi)生+社區(qū)養(yǎng)老”的服務(wù)模式。通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與家庭醫(yī)生合作，把老年慢性病患者作為重點對象，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先合作、優(yōu)先服務(wù)。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心還可以依托社區(qū)服務(wù)的平臺與社區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約，根據(jù)老人和家屬需要，為符合上門醫(yī)療條件的老人提供上門醫(yī)療保健服務(wù)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的探索雖如火如荼，但這不是簡單“醫(yī)”和“養(yǎng)”的融合，它涉及多個部門的協(xié)作和各方力量支持。上級政府要加緊出臺頂層政策，完善建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的各項細(xì)節(jié)制度。各相關(guān)政府部門要明確責(zé)任，積極合作，帶動社會力量來推行此模式的開展。

（四）利用銅山區(qū)區(qū)位的生態(tài)優(yōu)勢，吸引蘇魯豫皖有效需求，培育養(yǎng)老綜合社區(qū)

2016年江蘇省人民政府發(fā)布了《江蘇省“十三五”養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃》，提出全面推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，要求因地制宜，培育打造一批主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)突出、產(chǎn)業(yè)鏈條完整、服務(wù)功能完善的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)園區(qū)。徐州地處江蘇北，地理位置優(yōu)越，素有“五省通衢”的美譽。銅山區(qū)則是淮海經(jīng)濟區(qū)的中心，區(qū)內(nèi)的徐州高新區(qū)是蘇北首個國家級高新區(qū)，區(qū)內(nèi)自然景點眾多，環(huán)境宜人。2017年銅山區(qū)更以綜合實力成為蘇北轄區(qū)第一名，被稱為“蘇北第一區(qū)”。根據(jù)上層文件，銅山區(qū)完全可以利用優(yōu)越的區(qū)位和生態(tài)環(huán)境來吸引周邊有效的養(yǎng)老需求，通過需求帶動供給開發(fā)頤養(yǎng)型、生態(tài)小鎮(zhèn)式養(yǎng)老綜合社區(qū)，既靠近基本的社區(qū)公共設(shè)施，又遠(yuǎn)離大都市的喧鬧。同時蘇北可以與蘇南優(yōu)秀的養(yǎng)老管理團(tuán)隊接洽、品牌合作，引進(jìn)管理模式，并積極吸引外資，提高養(yǎng)老質(zhì)量。利用自身獨特資源化避為利，以實現(xiàn)“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”。服務(wù)功能的復(fù)合：做到涵蓋健康醫(yī)療、文化教育、居家生活全方位需求；產(chǎn)業(yè)的復(fù)合：能夠在解決養(yǎng)老服務(wù)需求同時開發(fā)養(yǎng)老地產(chǎn)，并形成一系列養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)鏈；盈利模式的復(fù)合：實現(xiàn)盈利模式，規(guī)避單一盈利帶來的資金壓力和風(fēng)險。