趙紅莉 馬建倉 安 苗 常丹艷 應(yīng)莎莎 劉 欣 喬昭君 思嬌嬌 周 穎 許曉毓

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1消化內(nèi)科 2普外科 陜西西安 710004）

超低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛緣距離小于5 cm的直腸惡性腫瘤，近年來報(bào)道顯示超低位是直腸癌的好發(fā)部位［1］。目前腹腔鏡Dixon術(shù)是超低位直腸癌主要術(shù)式，但Dixon術(shù)在超低位直腸癌中的保肛率仍不甚滿意［2］，經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）可通過切除直腸壁增厚的內(nèi)括約肌獲得足夠的遠(yuǎn)切緣、保留外括約肌，理論上為保肛手術(shù)創(chuàng)造條件［3-4］。但I(xiàn)SR在超低位直腸癌中的應(yīng)用尚缺乏臨床對(duì)比研究，且臨床上對(duì)ISR在超低位直腸癌中的可行性仍存在爭(zhēng)議［5-6］，本研究納入90例超低位直腸癌患者開展對(duì)比研究，探討ISR的應(yīng)用價(jià)值和臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 兩組基本資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年1月至2015年1月本院90例超低位直腸癌患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各45例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù) （body mass index，BMI）、腫瘤距肛緣距離、術(shù)前MRI腫瘤分期、分化程度等基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)病理組織活檢證實(shí)為直腸癌，并行MRI及參照美國腫瘤研究聯(lián)合會(huì) （American joint committee on cancer，AJCC）第7版腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期［7］；（2）腫瘤下緣距肛緣距離＜5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腹部手術(shù)病史者；（2）合并有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及嚴(yán)重混合痔者；（3）合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤者；（4）急診手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法 觀察組：（1）操作平臺(tái)建立：患者取截石位，臍孔穿刺建立氣腹，維持12～15 mmHg，置入腹腔鏡作為觀察孔，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)戳孔穿刺作為主操作孔，在臍右側(cè)5 cm穿刺戳孔作為第一輔助孔，在臍旁左、右腹直肌外緣戳孔穿刺，作為輔助操作孔，在觀察孔下探查腫瘤大小、位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及其與鄰近組織的解剖關(guān)系。（2）術(shù)中游離：患者取頭低足高位，用腸鉗提起直腸和乙狀結(jié)腸系膜，充分展開后在骶骨岬和Toldt’s線交界處切開系膜，沿腹主動(dòng)脈切開至腸系膜下動(dòng)脈，向下至盆底，高位分離并結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈根部血管，清掃周圍淋巴結(jié)，由右向左沿Toldt’s間隙分離結(jié)腸至側(cè)腹膜，打開乙狀結(jié)腸和左側(cè)腹膜間隙，切開左側(cè)腹膜返折線，向頭側(cè)分離至十二指腸水平段下緣。根據(jù)TME原則，再用超聲刀依次對(duì)直腸后方、直腸側(cè)方及直腸前方系膜進(jìn)行銳性分離，游離至提肛肌水平，游離時(shí)注意保護(hù)輸尿管和盆腔自主神經(jīng)。（3）腫瘤移除：會(huì)陰消毒擴(kuò)肛，荷包縫合關(guān)閉直腸下緣，在距腫瘤下緣＞2 cm處切開內(nèi)括約肌，進(jìn)入內(nèi)外括約肌間溝后向上分離，沿肛門將標(biāo)本拉出，根據(jù)無瘤原則切除腫瘤近端，手工吻合行結(jié)腸肛管吻合。對(duì)照組：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2008版指南行常規(guī)腹腔鏡低位直腸癌Dixon根治術(shù)［8］。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間、住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及兩組保肛率。出院后隨訪3年，每2 w電話聯(lián)系1次患者，每3～6個(gè)月入院復(fù)診1次，記錄總生存率和無進(jìn)展生存率，以術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為腫瘤進(jìn)展［9］。排除失訪和死亡病例，分別在術(shù)后半年、術(shù)后1年及術(shù)后3年檢測(cè)兩組患者肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收縮壓（maximal systolic pressure，MSP）、最大耐受容量 （maximal tolerable volume，MTV），ARP、MSP及MTV采用ZGJ-D3型肛腸檢測(cè)儀 （合肥奧源科技發(fā)展有限公司提供）檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，多時(shí)點(diǎn)對(duì)比采用方差分析，兩組間比較行LSD-t或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)；術(shù)后生存情況采用Kaplan-Meier生存曲線描述，組間比較行Log-rankχ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組保肛率為75.56%，高于對(duì)照組的53.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.849，P=0.028）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組肛門功能比較 兩組術(shù)后半年ARP、MSP及MTV均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后半年觀察組MTV高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后1年和術(shù)后3年ARP、ASP及MTV水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后生存情況比較 兩組術(shù)后均隨訪3年。觀察組失訪2例，總生存36例，無進(jìn)展生存34例；對(duì)照組失訪1例，總生存32例，無進(jìn)展生存29例。兩組患者術(shù)后3年總生存率和無進(jìn)展生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank χ2=0.997、1.238，P=318、0.266）。見圖1、圖2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組肛門功能比較（）

表3 兩組肛門功能比較（）

與術(shù)前1 d比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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3 討 論

超低位直腸癌保肛手術(shù)一直是直腸癌手術(shù)治療的難點(diǎn)，自BRAUN等［10］首次將ISR用于低位直腸癌以來，ISR逐漸引起臨床重視［11］。肛門排便功能主要通過肛門外括約肌、肛門內(nèi)括約肌及聯(lián)合縱肌等解剖結(jié)構(gòu)完成，其中肛門外括約肌可起到閉合肛管作用，肛門內(nèi)括約肌和聯(lián)合縱肌則可起到固定肛管，協(xié)助排便運(yùn)動(dòng)作用，是控制排便的主要肌群［12］。ISR部分或全部切除肛門內(nèi)括約肌，從而達(dá)到腫瘤完全切除的根治效果，同時(shí)通過結(jié)腸肛管吻合實(shí)現(xiàn)保肛。肛門內(nèi)括約肌可維持肛管腔內(nèi)較高壓力，是控制排便的重要解剖結(jié)構(gòu)，有研究者認(rèn)為ISR切除肛門內(nèi)括約肌可能影響患者術(shù)后肛門功能的恢復(fù)，因而臨床對(duì)此尚存爭(zhēng)議［13］。

ARP主要由肛門內(nèi)括約肌維持，MSP則主要由肛門外括約肌、盆底肌收縮張力產(chǎn)生，MTV指恒定速度向直腸氣囊注入空氣時(shí)所能忍受的最大容量，肛周軟組織單性回縮力和組織充盈反射參與肛管壓力，ARP、MSP及MTV是評(píng)估肛門功能的主要指標(biāo)［14-15］。本研究對(duì)比兩組患者術(shù)后3年ARP、MSP及MTV變化情況，結(jié)果顯示兩組術(shù)后半年各指標(biāo)均較術(shù)前降低，這可能與術(shù)中損傷腸管中神經(jīng)纖維和感受器有關(guān)，術(shù)后半年觀察組MTV高于對(duì)照組，提示ISR較Dixon術(shù)對(duì)患者術(shù)后近期肛門功能的損傷更輕。但兩組術(shù)后1年和3年時(shí)各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ISR與Dixon術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期肛門功能并無顯著影響，這可能與肛門外括約肌、提肛肌及聯(lián)合縱肌發(fā)揮代償性作用、替代肛門內(nèi)括約肌功能有關(guān)。

本研究顯示兩組術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率及3年生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ISR與Dixon術(shù)預(yù)后無顯著差異，說明ISR與Dixon術(shù)用于超低位直腸癌可使患者獲得相當(dāng)?shù)纳嫘б?。陳志良等?6］認(rèn)為ISR僅適用于T1～2期患者，對(duì)于已侵及提肛肌和外括約肌的患者應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。還有研究者提出對(duì)于T3～4期患者可先行術(shù)前輔助放化療再行ISR術(shù)，并進(jìn)行預(yù)防性造瘺，可提高局部控制率及促進(jìn)術(shù)后排便功能的早期恢復(fù)［17］。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為預(yù)防性造瘺并不能獲得預(yù)期效果，反而可能因廢用性腸炎延長術(shù)后康復(fù)進(jìn)程［18］。本次研究認(rèn)為預(yù)防性造瘺可能延長手術(shù)時(shí)間及增加術(shù)中出血概率，因而未行預(yù)防性造瘺，結(jié)果顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無差異，且均無發(fā)生大便失禁等嚴(yán)重肛門功能失調(diào)的病例，提示ISR術(shù)后不予預(yù)防性造瘺亦可獲得較好的手術(shù)安全性和肛門功能恢復(fù)效果，但本研究樣本量小，結(jié)果仍有待驗(yàn)證。

圖1 兩組術(shù)后3年生存函數(shù)比較

圖2 兩組術(shù)后3年無進(jìn)展生存函數(shù)比較

綜上所述，腹腔鏡ISR與Dixon術(shù)治療超低位直腸癌可獲得相當(dāng)?shù)纳嫘б妫襂SR有助于提高保肛率及保護(hù)肛門功能，具有重要的臨床意義。