趙海蓉 張連香 張志琴

（青海省人民醫(yī)院普外科 青海西寧 810007）

結(jié)直腸癌是常見消化道腫瘤，國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研究［1］結(jié)果顯示其發(fā)病率居惡性腫瘤第3位，死亡率居惡性腫瘤第4位。對(duì)直腸癌患者而言，根治性保肛術(shù)治療能夠有效緩解患者臨床癥狀及提升生活質(zhì)量，但亦可導(dǎo)致低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS），影響預(yù)后［2］，主要表現(xiàn)在影響患者肛門排便功能，如排便次數(shù)增加、排便失禁等。該綜合征發(fā)生率20%～50%［3］，故探究LARS的危險(xiǎn)因素并予針對(duì)性強(qiáng)化干預(yù)應(yīng)對(duì)促進(jìn)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)有重要作用?；诖?，本研究擬通過(guò)Logistic回歸分析明確LARS的影響因素，并嘗試構(gòu)建危險(xiǎn)評(píng)分模型以指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行有效評(píng)估，主動(dòng)開展風(fēng)險(xiǎn)管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年12月于本院接受直腸癌根治性保肛術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，開展回顧性分析，納入患者均對(duì)本研究知情，且簽署同意書，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理確診為直腸癌；（2）接受保肛手術(shù)治療；（3）術(shù)后隨訪至少12個(gè)月，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在大便失禁、嚴(yán)重便秘者；（2）術(shù)前骨盆骨折或骨盆手術(shù)史；（3）術(shù)后出現(xiàn)影響LARS評(píng)估的并發(fā)癥及相關(guān)事件，如吻合口漏行腸造口、術(shù)后復(fù)發(fā)造口瘺、腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移未治療等；（4）精神障礙或不能接受問卷調(diào)查者。參考上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入245例患者，其中男性148例、女性97例；年齡＜60歲者89例、≥60歲者156例；腫瘤浸潤(rùn)T1～T2期者104例，T3～T4期者141例；AJCC分期Ⅰ～Ⅱ期者140例，Ⅲ～Ⅳ期者105例；吻合口距肛緣＜5 cm者103例，≥5 cm者142例；腫瘤下緣距肛緣＜7 cm者97例，≥7 cm者148例。

1.2 資料收集 （1）一般資料及臨床病理資料。包括性別、年齡、手術(shù)方式、腫瘤分期、吻合口位置、放化療情況、預(yù)防性回腸造口情況、骨盆各徑線長(zhǎng)度等。其中吻合口位置及腫瘤下緣距肛緣位置根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)［4-5］，分別以5 cm和7 cm作為界值分組，各骨盆徑線長(zhǎng)度指標(biāo)按中位數(shù)分組，其中骨盆出口前后徑中位數(shù)為118 mm；坐骨結(jié)節(jié)間徑中位數(shù)為99 mm；坐骨棘間徑中位數(shù)為97 mm；骨盆入口前后徑中位數(shù)為103 mm；骶尾骨間徑中位數(shù)為117 mm。（2）隨訪資料。隨訪起始時(shí)間至少距離患者術(shù)后1個(gè)月，若患者接受術(shù)后放化療，則于放化療結(jié)束后1 w開始隨訪，以避免術(shù)后疼痛、飲食、放化療等對(duì)腸道功能的影響干預(yù)判斷結(jié)果。采用電話隨訪結(jié)合門診復(fù)查的方式，持續(xù)隨訪至術(shù)后12個(gè)月，每周隨訪一次，采用LARS量表評(píng)分測(cè)評(píng)LARS發(fā)生情況。本量表共5項(xiàng)內(nèi)容：排氣控制障礙（0～7分）、稀便的遺糞現(xiàn)象（0～3分）、排出頻率（0～5分）、1 h內(nèi)的再次排出（0～11分）、排出急迫感（0～16分），根據(jù)總得分分為3度［6］：0～20分表示無(wú)LARS，21～29分表示有輕度LARS，30～42分表示有重度LARS。本研究?jī)H根據(jù)隨訪期間患者LARS量表得分最大值，測(cè)評(píng)患者是否發(fā)生LARS。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料中年齡、吻合口位置及腫瘤下緣距肛緣距離，各骨盆徑線長(zhǎng)度指標(biāo)按相應(yīng)界值，分組轉(zhuǎn)化為計(jì)數(shù)資料；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比。首先對(duì)研究組治療進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，確定LARS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，再通過(guò)獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，以研究組為對(duì)象，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線初判模型診斷效能，以約登指數(shù)最高為診斷效能最佳界值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響研究組發(fā)生LARS的單因素分析 245例患者中共91例（37.14%）發(fā)生LARS，其中輕度患者58例（23.67%），重度患者33例（13.47%）。 單因素Logistic回歸分析提示吻合口距肛緣＜5 cm、腫瘤下緣距肛緣＜7 cm、具備放療史、坐骨棘間徑＜97 mm與發(fā)生LARS有關(guān)（均P ＜ 0.05）。見表1。

2.2 發(fā)生LARS的多因素分析 以是否發(fā)生LARS為因變量（“是”賦值1，“否”賦值0），納入吻合口距肛緣距離（＜5 cm賦值1，≥5 cm賦值0）、腫瘤下緣距肛緣距離（＜7 cm賦值1，≥7 cm賦值0）、放療史（“有”賦值1，“無(wú)”賦值0）、坐骨棘間徑（＜97 mm賦值1，≥97 mm賦值0）為自變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，吻合口距肛緣距離、有放療史為發(fā)生LARS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，該Logistic回歸模型擬合優(yōu)度較可靠（χ2=1.470，P=0.479）。

表1 發(fā)生LARS的單因素Logistic回歸分析［n（%）］

2.3 LARS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的建立及其效能初判以Logistic多因素回歸分析所得β為系數(shù)（按進(jìn)一法取整），構(gòu)建LARS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型：吻合口距肛緣＜5 cm取2分，≥5 cm取0分；有放療史取2分，無(wú)放療史取0分。 評(píng)分=2×（吻合口距肛緣＜5 cm）+2×（有放療史）。對(duì)研究對(duì)象賦分后，該評(píng)分對(duì)研究對(duì)象發(fā)生LARS的預(yù)測(cè)ROC曲線如圖1，其曲線下面積為0.707（β為0.036，P ＜ 0.001，95%CI=0.637～0.777），當(dāng)評(píng)分為2分時(shí)，診斷效能最佳，診斷敏感度0.604，特異度0.773，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值0.965，陰性預(yù)測(cè)值0.778，準(zhǔn)確度0.710。經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，該Logistic回歸模型擬合優(yōu)度較可靠（χ2=13.693，P=0.057）。

表2 發(fā)生LARS的多因素Logistic回歸分析

圖1 LARS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)LARS發(fā)生的ROC

3 討 論

根治性保肛術(shù)是直腸癌的常用術(shù)式之一，但患者術(shù)后易發(fā)生LARS，該并發(fā)癥主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、大便失禁、便急等，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究中研究組、驗(yàn)證組LARS發(fā)生率分別為37.15%、36.79%，重度LARS發(fā)生率分別為13.47%、11.40%，但馬明星等［7］報(bào)道LARS發(fā)生率甚至高達(dá)90.8%且63.2%患者出現(xiàn)重度LARS，可能與患者一般情況不同有關(guān)，該報(bào)道中納入研究患者腫瘤距離齒狀線距離普遍較短。有研究認(rèn)為［8-9］該并發(fā)癥多與結(jié)直腸動(dòng)力改變、肛門括約肌損傷、神經(jīng)損傷、盆底解剖結(jié)構(gòu)改變及“新直腸”容量低有關(guān)。隨著時(shí)間的推移，部分患者癥狀會(huì)有所改善，但癥狀難以徹底消失［10］，因此有必要明確LARS發(fā)生的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，以減少該并發(fā)癥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

本研究單因素分析提示吻合口距肛緣＜5 cm、腫瘤下緣距肛緣＜7 cm、有放療史、坐骨棘間徑＜97 mm者更容易發(fā)生LARS。其中吻合口距肛緣距離、腫瘤下緣距肛緣距離越近，越有可能損傷患者肛周神經(jīng)、肛管及肛門括約肌，而肛門括約肌損傷、神經(jīng)損傷均與LSRS有關(guān)，故吻合口距肛緣距離、腫瘤下緣距肛緣距離越近可能導(dǎo)致LARS癥狀越嚴(yán)重。Wells等［11］報(bào)道也提示吻合口＜5 cm患者術(shù)后1～2年內(nèi)LARS風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究顯示坐骨棘間徑可能與LARS的發(fā)生有關(guān)，這與謝國(guó)雄等［12］報(bào)道結(jié)論相似，都提示骨盆越小，LARS風(fēng)險(xiǎn)越高，可能是因?yàn)楣桥柙叫。颊呤中g(shù)操作難度越高，越可能加重術(shù)中對(duì)肛門括約肌的損傷。但在多因素分析方面，僅得出吻合口距肛緣距離、有放療史為發(fā)生LARS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。需要注意的是，腫瘤下緣距肛緣越近，吻合口位置一般也越低，而坐骨棘間徑狹窄會(huì)在一定程度上增加手術(shù)難度，有增加肛門括約肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這兩者仍會(huì)有增加LARS的可能。本研究初步構(gòu)建預(yù)測(cè)直腸癌保肛術(shù)后LARS風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估模型，以ROC曲線判斷其對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后LARS風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，顯示其曲線面積仍較小（僅為0.707），提示本模型預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生LARS風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值有限，在后續(xù)的探究中可能需密切聯(lián)系臨床，探尋更多可能有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)，以提升預(yù)測(cè)模型的可靠性。

綜上所述，吻合口距肛緣＜5 cm、有放療史是直腸癌保肛術(shù)后LARS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)引起重視，密切觀察患者術(shù)后有無(wú)LARS發(fā)生。