路東亮

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.26

摘要 目的：探討絞窄性腸梗阻的診斷與預后。方法：收治絞窄腸梗阻患者32例，回顧性分析其臨床資料。結果：治愈30例，死亡2例。死亡原因為腸系膜血管栓塞致大面積腸壞死、中毒性休克、多臟器功能衰竭死亡。結論：絞窄性腸梗阻早期診斷困難，只要把握好手術時機，大部分預后良好。

關鍵詞 絞窄性腸梗阻；診斷；治療

絞窄性腸梗阻是外科臨床常見的急腹癥之一。早期診斷存在一定困難，從而影響臨床醫(yī)生對手術時機的判斷，故絞窄性腸梗阻的早期診斷和治療成為該病預后的關鍵。2013年10月-2016年12月收治絞窄性腸梗阻患者32例，均在短期嚴密觀察，結合臨床輔助檢查后給予早期診斷和手術治療，取得了較好的療效，現(xiàn)將臨床診治體會報告如下。

資料與方法

2013年10月-2016年12月收治絞窄性腸梗阻患者32例，所有患者診斷均符合絞窄性腸梗阻臨床診斷標準，并且在術中發(fā)現(xiàn)腸管缺血表現(xiàn)。其中男25例，女7例；年齡14～76歲，其中14～20歲2例，21～30歲5例，31～40歲8例，41～50歲7例，51～60歲7例，>60歲3例；平均年齡41.8歲；發(fā)病到入院時間1～10 h，平均6.5 h；伴有腹部局限性痛性包塊17例，伴有彌漫性腹膜炎8例，出現(xiàn)休克癥狀3例，肛門指診指套染血6例。

實驗室檢查：血常規(guī)檢查WBC計數(shù)（10～15）×10⁹/L 14例，WBC計數(shù)（15～20）×10⁹/L 15例，WBC計數(shù)正常范圍內(nèi)3例。

輔助檢查：①超聲檢查：腹腔滲出者15例；1例62歲、女性患者心臟超聲檢查有嚴重心瓣膜??；1例男性、76歲患者心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病，二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣關閉不全，瓣膜活動差，有贅生物。②X線腹平片：孤立腸袢者15例。③腹部增強CT表現(xiàn)：病變段腸管無強化和強化減弱、系膜血管改變者21例。

治療方法：所有患者均行剖腹探查手術。術中根據(jù)絞窄性腸梗阻病因做相應手術處理。其中腸系膜扭轉(zhuǎn)單純復位術7例，腸系膜扭轉(zhuǎn)復位術同時做部分腸管切除術2例；腸系膜裂孔疝單純復位修補術5例，腸系膜裂孔疝復位修補術同時做部分腸管切除術2例；腸套疊單純復位固定術3例，腸套疊復位固定術同時做部分腸管切除術1例；腸系膜血管栓塞系膜血管取栓術同時部分腸管切除術2例；嵌頓疝疝內(nèi)容物還納及疝修補術8例，同時做部分腸管切除術2例。

結果

本組病例治愈30例；死亡2例，均為腸系膜血管栓塞患者，患者出現(xiàn)大面積腸壞死、中毒性休克，最終因多臟器功能衰竭死亡；術后短腸綜合征1例；切口延期愈合5例。

討論

絞窄性腸梗阻致腸管缺血壞死是本病急重的根本原因。根據(jù)絞窄性腸梗阻早期癥狀和體征，結合臨床輔助檢查，做到早期診斷和手術探查，恢復腸壁血運，對預后至關重要。凡有腸梗阻臨床癥狀者，應重點觀察以下幾方面：①腹痛性質(zhì)表現(xiàn)為劇烈持續(xù)性并進行性加重者；②腹部局限性不對稱性包塊伴明顯固定性壓痛者；③早期出現(xiàn)休克者；④伴腹膜刺激征者；⑤便血或肛門指診指套染血者；⑥按腸梗阻常規(guī)保守治療病情不見好轉(zhuǎn)，反而加重者；⑦腹部x線檢查見孤立脹大腸袢者；⑧近年來CT增強掃描在絞窄性腸梗阻診斷中的優(yōu)勢日益顯現(xiàn)，增強掃描如出現(xiàn)腸壁強化程度減退、延遲強化或不強化、漩渦征、腸腔積血及腹腔積血是絞窄性腸梗阻比較可靠的診斷征象，為絞窄性腸梗阻的早期診斷提供了臨床依據(jù)。一旦高度疑似絞窄性腸梗阻，必須做好術前準備，原則上早期行手術探查，盡快解除梗阻原因，恢復腸壁血運。術中對缺血腸管可用溫鹽水紗布熱敷，以及利多卡因腸系膜根部封閉，觀察腸管30 min，若腸壁顏色無好轉(zhuǎn)、腸蠕動無恢復、腸壁彈性消失，提示腸管已出現(xiàn)不可逆缺血壞死，即行壞死腸管切除術。術中注意確保吻合口部位血供正常，否則有吻合口愈合不良、發(fā)生腸瘺風險。術后嚴密觀察生命體征變化和引流物的量及性質(zhì)，及早發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥，及時處理。術后注意給予有效抗感染、維持水和電解質(zhì)平衡及加強營養(yǎng)支持治療，以保證患者安全度過圍手術期。

本組病例死亡2例，均為腸系膜血管栓塞患者。其中1例62歲女性，患者有長期風濕性心瓣膜病病史，心功能差，入院時一般情況差，家屬強烈要求手術，術中發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈血栓栓塞導致大部分小腸壞死，術后因多器官衰竭死亡；1例男性76歲擴張性心肌病患者，術中發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈血栓栓塞導致大部分小腸壞死，術后因多器官衰竭死亡。2例患者均為心臟瓣膜病，栓子脫落導致腸系膜上動脈根部栓塞，引發(fā)絞窄性腸梗阻，導致大部分小腸壞死，病情進展迅速，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，治療無效死亡。凡具有心臟瓣膜病的患者，出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，應考慮血栓栓塞所致，此類患者預后差，因此要及早做好醫(yī)患溝通。

本組病例中有1例患者在保守治療觀察階段出現(xiàn)腹痛癥狀緩解，但腹脹明顯加重，并伴有發(fā)熱，后經(jīng)手術探查發(fā)現(xiàn)小腸大部分壞死，行大部腸管切除，導致術后短腸綜合征。在觀察治療過程中疼痛緩解，似有病情好轉(zhuǎn)，可能因腸管壞死后神經(jīng)麻痹腸牽張反射消失，疼痛緩解而腹脹加重，對此現(xiàn)象在觀察中應予以重視。

絞窄性腸梗阻早期診斷困難，應在非手術治療同時嚴密觀察腹部體征變化，把握手術時機，及早手術，大部分患者預后良好，但部分患者預后差，特別是腸系膜血栓栓塞患者。加強圍手術期管理是改善預后的關鍵。endprint