陶鵬飛等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.28

摘要 目的：探討艾滋病合并淺表淋巴結(jié)腫大的病因，以指導(dǎo)臨床診斷。方法：收治艾滋病合并淺表淋巴結(jié)腫大患者40例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：40例患者中，良性淋巴結(jié)腫大4例，淋巴結(jié)結(jié)核8例，細(xì)菌感染5例，青霉菌感染5例，淋巴造血系統(tǒng)腫瘤18例。結(jié)論：艾滋病合并淺表淋巴結(jié)腫大可因臨床各系統(tǒng)疾病所致，對不明原因艾滋病合并淺表淋巴結(jié)腫大的病例，應(yīng)及時行淋巴結(jié)活檢以明確診斷。

關(guān)鍵詞 艾滋?。粶\表淋巴結(jié)腫大；病因分析

艾滋病是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的致死性傳染病。HIV主要感染淋巴組織導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大等，因此淋巴結(jié)腫大是艾滋病患者的常見表現(xiàn)或體征。而臨床中許多疾病都會出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大這一臨床表現(xiàn)，如結(jié)核病、惡性淋巴瘤等，所以對腫大的淋巴結(jié)進(jìn)行活檢以明確診斷對患者的治療和預(yù)后具有重要的意義。為提高艾滋病合并淺表淋巴結(jié)腫大的診斷水平，本研究收治患者40例進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年1月-2016年12月收治艾滋病合并淺表淋巴結(jié)腫大患者40例。左側(cè)頸部8例，右側(cè)頸部10例，雙側(cè)頸部16例，腹股溝淋巴結(jié)腫大6例。其中單發(fā)淋巴結(jié)腫大12例，多發(fā)淋巴結(jié)腫大20例，融合腫大淋巴結(jié)8例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：40例艾滋病患者均經(jīng)云南省疾病預(yù)防控制中心及我院艾滋病確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室檢測（蛋白印跡法）HTV抗體確認(rèn)（+），符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)m。淺表腫大淋巴結(jié)經(jīng)查體及彩色多普勒超聲檢查診斷，淋巴結(jié)直徑≥1 cm。

方法：采用回顧性分析，對所有入組患者的臨床資料及各種輔助檢查進(jìn)行分析。36例患者行手術(shù)切除、活檢，如果患者的腫大淋巴結(jié)為單發(fā)，則在手術(shù)時直接進(jìn)行完整切除；如果為多發(fā)淋巴結(jié)，則切取部分組織行病理檢查。4例有液化壞死的淋巴結(jié)行膿液涂片及培養(yǎng)，經(jīng)HE、Giemsa、六胺銀、瑞氏、抗酸和D-PAS染色，有異型細(xì)胞加做免疫組化檢查。

結(jié)果

流行病學(xué)特點(diǎn)：40例患者中，男32例，女8例；年齡20～68歲，平均40歲；傳播途徑為性接觸34例，靜脈吸毒6例。

臨床表現(xiàn)：開始腫大至就診時間30 d～1年。淋巴結(jié)腫大發(fā)生在高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）之前26例，發(fā)生在HAART后14例，均以淋巴結(jié)腫大為主訴，部分患者合并疼痛，少數(shù)患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查輕度到中度貧血患者10例，CD4⁺T淋巴細(xì)胞計數(shù)大部分<200/μL。腫瘤標(biāo)志物異常8例。血LDH升高26例。

彩色多普勒超聲檢查及CT檢查：左側(cè)頸部8例，右側(cè)頸部10例，雙側(cè)頸部16例，腹股溝淋巴結(jié)腫大6例。其中單發(fā)淋巴結(jié)腫大12例，多發(fā)淋巴結(jié)腫大20例，融合腫大淋巴結(jié)8例。淋巴結(jié)直徑1.5～20 cm。部分淋巴結(jié)有液化壞死。

病理檢查及病原菌檢查結(jié)果：手術(shù)切除淋巴結(jié)外觀大多為灰白色或魚肉樣，其中病理檢查回報良性淋巴結(jié)腫大4例，以局部病變?yōu)橹?；淋巴結(jié)結(jié)核8例；細(xì)菌感染5例，青霉菌感染5例。惡性淋巴結(jié)腫大18例，以彌漫大B淋巴瘤為主（包括漿母細(xì)胞淋巴瘤1例）。典型病理圖片如圖1～6。

討論

艾滋病的病理學(xué)改變主要見于淋巴組織及造血系統(tǒng)，其中淋巴結(jié)是主要的靶器官，感染急性期即可見淋巴結(jié)和胸腺等免疫器官病變，淋巴組織反應(yīng)性增生，晚期淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細(xì)胞稀少。淋巴結(jié)是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，分布在全身各處。在局部發(fā)生炎癥時，淋巴結(jié)常因細(xì)菌及其毒素刺激而腫大。在某些全身性感染時，機(jī)體對感染的反應(yīng)引起淋巴結(jié)腫大。艾滋病患者由于免疫功能低下，易發(fā)生各種機(jī)會性感染及腫瘤。本組40例患者中，8例（20%）診斷為淋巴結(jié)結(jié)核，18例（45%）經(jīng)病理活檢診斷為惡性淋巴瘤，提示結(jié)核病是艾滋病最常見的機(jī)會性感染。40例艾滋病合并淺表淋巴結(jié)腫大患者CD4⁺T淋巴細(xì)胞大部分<200/μL，說明艾滋病患者免疫功能低下是淺表巴結(jié)結(jié)核及腫瘤的一個重要發(fā)病原因。大多數(shù)艾滋病相關(guān)淋巴瘤發(fā)生在HIV感染的后期，患者外周血中CD4⁺T淋巴細(xì)胞常低于100/μL，這與患者細(xì)胞免疫功能缺陷的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間密切相關(guān)。在HIV相關(guān)淋巴瘤患者的病理分類中以B細(xì)胞來源的淋巴瘤為主，其中80%～90%為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，但極少數(shù)不常見的漿母細(xì)胞淋巴瘤也有發(fā)生，本文所檢查出艾滋病相關(guān)惡性淋巴瘤符合這一類型，提示我們艾滋病相關(guān)惡性淋巴瘤可能以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤為主，但也存在少見、罕見的惡性淋巴瘤。40例淋巴結(jié)腫大患者病理檢出真菌感染5例，細(xì)菌感染5例，后經(jīng)組織培養(yǎng)、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)等檢查證實(shí)為雙相性條件致病菌馬爾尼菲青霉菌及沙門氏菌。其中馬爾尼菲青霉菌好發(fā)于艾滋病晚期患者，是一種條件致病真菌，在機(jī)體免疫功能低下的情況下發(fā)病，臨床以發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、貧血、疣狀皮疹為典型表現(xiàn)。據(jù)報道，在泰國，馬爾尼菲青霉菌是僅次于結(jié)核與新型隱球菌腦膜炎的第三大機(jī)會性感染性病因，我們檢出馬爾尼菲青霉菌比率高可能和云南省地處濕熱地區(qū)及診斷艾滋病時患者免疫力嚴(yán)重低下有關(guān)，因此對于CD4⁺T淋巴細(xì)胞<200/μL的晚期艾滋病患者，臨床出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大伴有發(fā)熱要考慮馬爾尼菲青霉菌感染可能，行淋巴結(jié)活檢及組織培養(yǎng)是非常有必要的。艾滋病晚期的患者由于細(xì)胞免疫及體液免疫功能低下，艾滋病病毒攻擊小腸和直腸黏膜，細(xì)胞受損可導(dǎo)致細(xì)菌直接侵犯淋巴細(xì)胞入血而容易導(dǎo)致敗血癥的產(chǎn)生。臨床出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，后期壞死及液化，行膿液檢出沙門菌考慮和沙門菌入血后到淋巴結(jié)定植有關(guān)。因此對于長期發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大伴有膿液的患者行膿液穿刺培養(yǎng)尤為重要，臨床醫(yī)師要重視。

綜上所述，對40例艾滋病合并淺表淋巴結(jié)腫大病因結(jié)果做分析，既有感染性疾病，又有惡性腫瘤，分別存在于臨床各系統(tǒng)疾病中，如果診斷不明確，臨床無法給予治療，患者可能不能得到及時治療而出現(xiàn)死亡，因此病理或病原學(xué)診斷是非常重要的。對于患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，病理學(xué)及病原學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。endprint