高 軍，石春蕊，任萬明

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，社會(huì)對(duì)臨床醫(yī)生提出了更高要求，醫(yī)生不僅要有淵博的專業(yè)知識(shí)和精湛的操作技能，還要具備終身學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力、科研能力、溝通能力、人文素養(yǎng)與道德素養(yǎng)等，這對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育提出了挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)教育方法提出了更高要求。皮膚性病學(xué)是醫(yī)學(xué)院校必修課程之一，具有很強(qiáng)的臨床實(shí)踐性，僅僅使用文字對(duì)皮膚損害進(jìn)行描述，既抽象又不易理解，學(xué)生的認(rèn)識(shí)僅限于教科書上的理論知識(shí)，難以識(shí)別很多臨床上常見的皮膚科疾病。因此，尋找一種能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)生熟練掌握皮膚科專業(yè)知識(shí)和臨床技能的一種教學(xué)方法至關(guān)重要。本文就Sandwich教學(xué)法在皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行初步探索。

1 Sandwich教學(xué)法的涵義及操作程序

Sandwich教學(xué)法，即通常所說的“三明治”教學(xué)法，是基于教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間反復(fù)溝通、交流，以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性的一種教學(xué)方法。Sandwich教學(xué)法源于19世紀(jì)的英國桑德蘭技術(shù)學(xué)院，后來德國海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院首先將Sandwich教學(xué)法引入醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)，體現(xiàn)學(xué)習(xí)—實(shí)踐—再學(xué)習(xí)的人才能力培養(yǎng)理念。Sandwich教學(xué)法改變了傳統(tǒng)以教師為主體的講授法，調(diào)動(dòng)了學(xué)生參與性，發(fā)揮了學(xué)生主觀能動(dòng)性，大大提高了課堂效率，而教師在整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中起引導(dǎo)和輔助學(xué)生學(xué)習(xí)的作用。我國關(guān)于Sandwich教學(xué)法的研究起步較晚，目前Sandwich教學(xué)法被逐漸應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥劑學(xué)、法醫(yī)學(xué)等專業(yè)教學(xué)，取得了初步成效[1，2]。

Sandwich教學(xué)流程[3]：（1）教師提出問題，供學(xué)生討論、學(xué)習(xí)，同時(shí)提出本節(jié)課的學(xué)習(xí)目標(biāo)。（2）分組討論，學(xué)生根據(jù)自己的字母編號(hào)進(jìn)入A、B、C、D……組，分別討論問題。（3）交叉學(xué)習(xí)，小組討論結(jié)束后，以數(shù)字編號(hào)重新組合成新的小組，在新的小組里，學(xué)生按字母編號(hào)匯報(bào)相應(yīng)字母組討論結(jié)果，分享學(xué)習(xí)成果。（4）學(xué)生匯報(bào),學(xué)生再次按字母集中起來，每組派一位代表發(fā)言，匯報(bào)各組討論結(jié)果。（5）教師小結(jié)，圍繞本節(jié)課學(xué)習(xí)目標(biāo)解析每個(gè)問題，并根據(jù)所教內(nèi)容，提出臨床實(shí)際問題，以檢驗(yàn)學(xué)生學(xué)習(xí)效果及利用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問題能力。（6）第二次討論，選擇 A-1、B-2、C-3、D-4……編號(hào)的學(xué)生組成新的小組，討論新問題，其他學(xué)生旁聽，也可參與小組討論，提出個(gè)人見解，在討論中，教師可了解學(xué)生參與積極性，檢查學(xué)生知識(shí)掌握情況以及應(yīng)用所學(xué)知識(shí)分析、解決實(shí)際問題能力。

2 Sandwich教學(xué)法在皮膚性病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 在本科教育中的應(yīng)用

本科階段注重向?qū)W生傳授基本理論、基本知識(shí)，培養(yǎng)基本技能。在經(jīng)過理論學(xué)習(xí)并積累一定的專業(yè)基礎(chǔ)后，合理應(yīng)用Sandwich教學(xué)法對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，有助于學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和掌握及臨床思維的培養(yǎng)。如針對(duì)過敏性皮膚病，可將學(xué)生分為接觸性皮炎、濕疹、蕁麻疹、藥疹等不同組，每組5～6人，每組就病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、鑒別、治療及預(yù)防進(jìn)行討論，然后派代表匯報(bào)討論結(jié)果，帶教教師總結(jié)。之后進(jìn)行二次討論，學(xué)習(xí)目標(biāo)是對(duì)過敏性皮膚病的病因、病機(jī)、臨床防治等有一個(gè)明確認(rèn)識(shí)，如濕疹病因復(fù)雜，接觸性皮炎病因明確；蕁麻疹以Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)為主，濕疹以Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)為主；濕疹、接觸性皮炎雖在臨床上都有急性、亞急性、慢性表現(xiàn)，但濕疹有多形性皮疹對(duì)稱性分布，接觸性皮炎有皮損單一部位局限的特點(diǎn)；治療方面都以抗組胺、激素治療為主，但一、二代組胺拮抗劑特點(diǎn)不同，激素用量大小應(yīng)根據(jù)疾病的具體情況而定。學(xué)生在教師指導(dǎo)下，結(jié)合典型病例，學(xué)習(xí)過敏性皮膚病的臨床特征及治療方面知識(shí)，并將其應(yīng)用到臨床工作中。

2.2 在研究生教育中的應(yīng)用

研究生階段學(xué)生有相對(duì)扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)、較強(qiáng)專業(yè)技能和較高外語水平，人數(shù)較少，此階段應(yīng)用Sandwich教學(xué)法，效果更好。如針對(duì)銀屑病，可將學(xué)生分為流行病學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、代謝紊亂、感染等基礎(chǔ)組和組織病理、維甲酸、保濕劑、光療、水療等臨床組，引導(dǎo)學(xué)生思考銀屑病更深層次的問題，如銀屑病為何冬重夏輕？近年來銀屑病發(fā)病率有增高趨勢，是否跟氣候變暖、環(huán)境污染有關(guān)？不同地區(qū)、種族與家族銀屑病患病率不同，他們的易感基因與遺傳位點(diǎn)是什么？保濕劑是銀屑病的基礎(chǔ)治療藥物，它對(duì)皮損局部微環(huán)境的影響有哪些？光療可明顯緩解病情，它的作用機(jī)制是什么？等等，學(xué)生以小組形式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、交叉學(xué)習(xí)和討論，掌握疾病特點(diǎn)，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維，為以后的臨床及科研打下良好基礎(chǔ)。

2.3 在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)臨床醫(yī)師專業(yè)技能、專業(yè)知識(shí)、臨床思維和溝通能力有更高要求，傳統(tǒng)“灌輸式”教育方法難以適應(yīng)教學(xué)需求。如濕疹，易診斷，易臨床治愈，但復(fù)發(fā)幾率很高，對(duì)于確診的濕疹，如何與高IgE綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞增高綜合征、傳染性濕疹樣皮炎等系統(tǒng)性疾病和Netherton綜合征等罕見疾病進(jìn)行鑒別？可在教學(xué)中應(yīng)用基于學(xué)習(xí)—實(shí)踐—再學(xué)習(xí)的Sandwich教學(xué)法，將學(xué)生分為臨床、治療、鑒別等組，學(xué)生以小組為單位收集資料、交叉學(xué)習(xí)、充分討論，學(xué)習(xí)如何與患者溝通、平復(fù)患者焦慮情緒、說服患者按時(shí)用藥、應(yīng)用保濕劑預(yù)防復(fù)發(fā)等方面知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通技巧與語言表達(dá)能力。

3 Sandwich教學(xué)法的優(yōu)勢

3.1 確保學(xué)生課堂主體地位，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性

傳統(tǒng)皮膚性病學(xué)教學(xué)以理論講授為主，大多采用“灌輸式”教學(xué)方法，應(yīng)用多媒體技術(shù)或者在線教學(xué)課程及專業(yè)網(wǎng)站，利用文字或圖片講解疾病，教學(xué)手段單一，教學(xué)過程枯燥，以教師講授為主導(dǎo)，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，自主思考和探索知識(shí)的能力得不到鍛煉。在課堂教學(xué)中應(yīng)用Sandwich教學(xué)法，增設(shè)學(xué)生小組討論、交叉學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)匯報(bào)等環(huán)節(jié)，將理論和實(shí)踐相結(jié)合，學(xué)生通過課前準(zhǔn)備、課堂討論、互動(dòng)等方式成為課堂教學(xué)的主體，教師在教學(xué)中起引導(dǎo)和輔助作用。學(xué)生在明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)和教學(xué)大綱指導(dǎo)下，通過學(xué)習(xí)—實(shí)踐—再學(xué)習(xí)等環(huán)節(jié)，對(duì)問題進(jìn)行層層剖析，使知識(shí)得到鞏固和強(qiáng)化。Sandwich教學(xué)法形式靈活，有利于營造輕松、活躍的課堂氣氛，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

3.2 有助于提高學(xué)生綜合素質(zhì)和臨床思維能力

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和工作領(lǐng)域的擴(kuò)大，對(duì)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)、能力、素質(zhì)方面提出了更高要求。Sandwich教學(xué)中，在小組討論、交叉學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)匯報(bào)等環(huán)節(jié)，學(xué)生互幫互助，增強(qiáng)了責(zé)任感，鍛煉了語言表達(dá)能力和溝通能力，培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。Sandwich教學(xué)法的理念是學(xué)生在教師引導(dǎo)下，通過思考、分析、判斷，解決問題，接納正確的觀點(diǎn)，改變錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，同時(shí)修正或強(qiáng)化自己原有的觀點(diǎn)，掌握皮膚性病學(xué)疾病的共性特征，了解臨床病例的多變性、病情的復(fù)雜性，提高臨床應(yīng)變能力、臨床思維能力、分析和解決臨床問題能力。

3.3 有利于提高教師素質(zhì)，促進(jìn)教學(xué)相長

傳統(tǒng)教學(xué)中，一個(gè)教師可以一本教材講到退休，一本教案用到老，只換學(xué)生不換教法，教師沒有動(dòng)力或者壓力去更新教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法。Sandwich教學(xué)中，教師扮演了非常重要的角色，那就是課堂引導(dǎo)和控制者。教師只有在課前精心編寫教案，設(shè)計(jì)問題，合理安排課堂時(shí)間，并在課上對(duì)學(xué)生進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)和激勵(lì)，才能使課堂氣氛活躍。因此教師要通過不斷學(xué)習(xí)，提高自身專業(yè)水平、教學(xué)能力和Sandwich教學(xué)法駕馭能力，促進(jìn)教學(xué)相長

4 Sandwich教學(xué)法的局限性

4.1 教學(xué)資源不足，限制了Sandwich教學(xué)的開展

Sandwich教學(xué)法適用于中小班教學(xué)，班級(jí)人數(shù)30人左右。隨著學(xué)校擴(kuò)招，班級(jí)人數(shù)變?yōu)?00人左右，針對(duì)這么多的學(xué)生，Sandwich教學(xué)難以開展。另外，Sandwich教學(xué)法的實(shí)施需要專門的教學(xué)場地，同時(shí)還要讓學(xué)生分組討論，否則易互相干擾，影響教學(xué)效果。

4.2 教師教學(xué)觀念陳舊，難以適應(yīng)新的教學(xué)模式

學(xué)生素質(zhì)參差不齊，教師教學(xué)理念各異，Sandwich教學(xué)中的分組討論、學(xué)生匯報(bào)和教師講評(píng)等環(huán)節(jié)需要緊密聯(lián)系、層層推進(jìn)，才能保持課堂教學(xué)的完整性和連續(xù)性，這些需要教師做好課前準(zhǔn)備，根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)水平、性格、思維活躍情況等合理分組，討論內(nèi)容要符合學(xué)生實(shí)際，否則容易“冷場”或走過場。

4.3 缺乏合理評(píng)價(jià)體系

Sandwich教學(xué)法的優(yōu)勢在于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力和綜合能力，拓寬知識(shí)深度與廣度，而目前的教學(xué)評(píng)價(jià)仍采用傳統(tǒng)考試形式，Sandwich教學(xué)中，課堂討論、交叉學(xué)習(xí)及資料檢索等環(huán)節(jié)可能會(huì)占用學(xué)生考試準(zhǔn)備時(shí)間，不利于Sandwich教學(xué)的開展。

綜上所述，Sandwich教學(xué)法是一種以學(xué)生為主體、基于學(xué)習(xí)—實(shí)踐—再學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，將其應(yīng)用于皮膚性病學(xué)這種診斷與臨床特征緊密結(jié)合的學(xué)科教學(xué)中，能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性，培養(yǎng)創(chuàng)造能力、綜合能力和臨床思維。

[1]陳星星，晏丹，袁修學(xué).Sandwich教學(xué)法在我國醫(yī)學(xué)教育改革中的應(yīng)用[J].教育醫(yī)學(xué)論壇，2015，31（8）：99-100.

[2]黃亞玲,馬建輝，彭義香，等.Sandwich教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2008，21（3）：55-56.

[3]田志逢.淺析Sandwich教學(xué)法[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（24）：72-73.