穆紅，王麗麗，王欣然，高麗

（1．首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京100053；2．首都醫(yī)科大學(xué)，北京100069）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，社會對于護(hù)理人才的需求已發(fā)生了變化，但實(shí)用型高素質(zhì)的護(hù)理人才一直是專業(yè)培養(yǎng)的目標(biāo)。護(hù)理專業(yè)課是護(hù)理專業(yè)教學(xué)中的主要課程，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性、運(yùn)用性。臨床見習(xí)是學(xué)生從理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的重要轉(zhuǎn)折，是學(xué)生將理論知識轉(zhuǎn)化為實(shí)踐知識或操作技能，對理論知識進(jìn)行消化吸收，并且在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，獲得感性與理性知識的重要環(huán)節(jié)或過程。護(hù)理臨床見習(xí)的目標(biāo)是鞏固和強(qiáng)化專業(yè)理論知識，培養(yǎng)學(xué)生的臨床工作能力[1]。隨著教育體系的不斷改變，人們對于教育的關(guān)注度逐漸提高，教學(xué)方法也在不斷改進(jìn)。教學(xué)方法是教學(xué)過程中教師和學(xué)生為達(dá)到某種教學(xué)目標(biāo)而采用的方法，它是教與學(xué)相互作用的活動方式的總和[2]。臨床見習(xí)帶教正是將學(xué)生的理論知識與實(shí)踐知識相結(jié)合的紐帶。筆者對近年來護(hù)理專業(yè)臨床見習(xí)教學(xué)方法的優(yōu)勢與不足進(jìn)行了歸納與總結(jié)，以期為臨床教師針對不同培養(yǎng)目標(biāo)、不同層次的學(xué)生，采取不同的教學(xué)方法提供借鑒。

1　護(hù)理專業(yè)臨床見習(xí)中常用的教學(xué)方法簡介及其優(yōu)勢與不足

1.1　傳統(tǒng)教學(xué)法

傳統(tǒng)教學(xué)法（Lecture－Based Learning，LBL）是以教師為主體，采取集體灌輸式教學(xué)的一種教學(xué)方法[3]。傳統(tǒng)教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)臨床見習(xí)中，主要程序?yàn)椋簬Ы探處煄ьI(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)理論知識—參觀病房—示范操作。

傳統(tǒng)教學(xué)法充分發(fā)揮了教師的主導(dǎo)作用，提高了教師的工作效率，保證了教學(xué)活動的集體性和穩(wěn)定性，有利于將知識系統(tǒng)地傳授給學(xué)生，但集體授課方式難以適應(yīng)學(xué)生的差異性，對學(xué)生能力的培養(yǎng)效果較差[4]。

1.2　PBL教學(xué)法

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem－Based Learning，PBL），是以學(xué)生為中心的教育方式，由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立[5]，是一種以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以教師為導(dǎo)向的教學(xué)方法[6]。PBL教學(xué)法已被廣泛應(yīng)用于國外的本科生、碩士生的護(hù)理教學(xué)中[7]，國內(nèi)也開展了大量的相關(guān)研究，但有關(guān)護(hù)理專業(yè)臨床見習(xí)的研究仍較少。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主；PBL將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入問題中；它設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性。肖志凌等[8]的研究對此持肯定態(tài)度，學(xué)生對此方法適應(yīng)良好，可以推廣應(yīng)用。采用設(shè)立傳統(tǒng)教學(xué)組與PBL教學(xué)法組進(jìn)行對照的研究方法，內(nèi)容涉及護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、內(nèi)外兒科護(hù)理學(xué)，對象主要為本?？粕?，以小組形式開展，實(shí)施程序主要為：教師提供病例資料并提出問題—學(xué)生收集資料—臨床見習(xí)—答疑討論—教師總結(jié)與分析[6，8－10]。評價方法主要采用客觀評價（理論、技能考核等）和主觀評價（問卷調(diào)查、訪談等）兩種方法。梅靜等[9]采用見習(xí)滿意度調(diào)查表、理論成績和實(shí)踐成績綜合分析，將PBL教學(xué)法以“提出問題—建立假設(shè)—收集資料—討論假設(shè)—總結(jié)”5個階段教學(xué)的方式代替“組織教學(xué)—復(fù)習(xí)舊課—上新課—鞏固新課—布置作業(yè)”的傳統(tǒng)教學(xué)方法評價PBL教學(xué)法的教學(xué)效果，認(rèn)為PBL教學(xué)法能夠?qū)⒗碚摵蛯?shí)踐有效結(jié)合，有利于學(xué)生樹立整體的護(hù)理觀，提高護(hù)理專業(yè)臨床見習(xí)的教學(xué)效果，調(diào)動了學(xué)生的主觀能動性，促進(jìn)了教學(xué)相長[11]。

PBL教學(xué)法在實(shí)際應(yīng)用中也存在很多不足之處：（1）學(xué)生方面：PBL教學(xué)法以學(xué)生為中心，要求學(xué)生進(jìn)行課前準(zhǔn)備，耗時長，加重了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，部分學(xué)生會存在畏難情緒[8]。在實(shí)施PBL教學(xué)時教師應(yīng)做好動員工作，激發(fā)學(xué)生的參與興趣，適當(dāng)減少理論課時，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的問題并給予幫助。PBL教學(xué)的成功開展，需要學(xué)生主動配合，從準(zhǔn)備資料開始，就要結(jié)合提綱、病例去查閱大量的文獻(xiàn)資料，并積極與其他學(xué)生交流溝通，大家同心協(xié)力得出最佳結(jié)論。這樣的學(xué)習(xí)，花在前期準(zhǔn)備工作上的時間大大多于普通的課堂學(xué)習(xí)，因此需要學(xué)生有主動學(xué)習(xí)的自覺性，否則很難達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果和目標(biāo)。由于我國的學(xué)生長期接受“填鴨式”教育，對傳統(tǒng)教育模式形成一定依賴性，缺乏主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的積極性和能力。因此，學(xué)生也應(yīng)從自身出發(fā)，完成角色轉(zhuǎn)換，從被動的學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主人。（2）教師方面：PBL教學(xué)中教師是主要的組織者和引導(dǎo)者，需要教師從教案編寫到實(shí)施評價反饋全程參與，對師資水平要求較高，要求教師具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和相關(guān)學(xué)科知識、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較高的臨床專業(yè)水平，還要求教師具備一定的輔導(dǎo)技巧和應(yīng)變能力[9]。針對目前師資力量缺乏的現(xiàn)狀，相關(guān)單位應(yīng)完善教學(xué)條件，加強(qiáng)教師的培訓(xùn)，建立專業(yè)化的教學(xué)隊(duì)伍。教師也應(yīng)不斷自主學(xué)習(xí)，提高應(yīng)用PBL教學(xué)法的能力。PBL教學(xué)過程中教師慢慢“隱退”，僅在關(guān)鍵時刻起到點(diǎn)撥、支架與教練的作用，教師是知識建構(gòu)的促進(jìn)者、學(xué)科專家、信息的咨詢者。（3）教學(xué)方面：PBL教學(xué)案例的編寫會影響教學(xué)質(zhì)量，對不同層次的學(xué)生要求也不同，需要教師進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作，集體備課集中討論[7]。（4）評價體系：PBL教學(xué)法效果的評價既要注重學(xué)習(xí)結(jié)果，也要注重學(xué)習(xí)的過程，需要涵蓋知識、價值觀、態(tài)度等各個方面，但是目前仍缺乏科學(xué)評級指標(biāo)體系[12]。

1.3　情景模擬教學(xué)法

情景模擬教學(xué)法最早應(yīng)用于語言學(xué)，由英國語言教育學(xué)家Palmer和Hornby提出，后被發(fā)展引入醫(yī)學(xué)教育中[13]。情景模擬是理論教學(xué)階段的高級實(shí)踐階段，是教師圍繞教學(xué)主題，引導(dǎo)護(hù)生在設(shè)定的情境中將事件發(fā)展過程虛擬再現(xiàn)的一種教學(xué)方法[13－14]。如標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）指經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)后能扮演患者，根據(jù)自己的感受評估準(zhǔn)醫(yī)生的操作技能，充當(dāng)評估者和教師的人員[15]。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的優(yōu)勢在于克服了以往臨床見習(xí)教學(xué)中難以找到具有針對性的病例、病人不合作、不能多次利用等問題，緩解了臨床教學(xué)資源不足的問題[16]。另外，標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用可以有效規(guī)避醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中涉及道德倫理、個人隱私方面的問題，杜絕了醫(yī)療糾紛的發(fā)生[15]。標(biāo)準(zhǔn)化病人旨在恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者3種功能[17－18]。

在護(hù)理專業(yè)臨床見習(xí)的相關(guān)研究中，景玉芳等[19]以操作示范、布置有針對性的思考任務(wù)、學(xué)生進(jìn)行護(hù)患角色模擬、情景演示的方法將情景模擬法應(yīng)用于護(hù)理兒科見習(xí)中，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論操作成績和綜合素質(zhì)得分均高于普通教學(xué)組。郭文萍等[14]通過收集病例、情景設(shè)計(jì)將情景模擬應(yīng)用于急救護(hù)理見習(xí)中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生考核成績得分較高，教學(xué)效果評價較好。牛桂芳、董凱生等[20－21]分別采用標(biāo)準(zhǔn)化病人和高仿真模擬形式進(jìn)行教學(xué)，均取得較好效果。研究表明，情景模擬教學(xué)法有利于調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，在仿真的環(huán)境中反復(fù)訓(xùn)練能力，提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、應(yīng)變能力、溝通能力以及實(shí)際操作能力，在情境中將理論知識應(yīng)用到實(shí)踐，提高了教師的綜合素質(zhì)，也保證了病人的安全[13－14]。

該教學(xué)法的不足之處在于情景模擬采用的是小組教學(xué)法，對學(xué)生數(shù)量有限制，對師資數(shù)量和能力要求很高，課前也需要學(xué)生做好充分的準(zhǔn)備才能達(dá)到較好的學(xué)習(xí)效果[13]。情景模擬是虛擬的教學(xué)環(huán)境，一方面需要大量的時間和資金的投入，另一方面與真實(shí)的環(huán)境存在差異。在教學(xué)效果的評價方面也不夠完善，不能體現(xiàn)對學(xué)生教學(xué)過程中表現(xiàn)的系統(tǒng)評價[22]。

1.4　TBL教學(xué)法

TBL（Team－Based Learning）教學(xué)法，即以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法，由美國教育學(xué)家Michaelsen提出，在PBL教學(xué)法基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是一種以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，通過有組織的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)、有目標(biāo)的課前預(yù)習(xí)、課堂上測試的形式幫助學(xué)生的教學(xué)模式[23－24]。

TBL教學(xué)法的實(shí)施程序主要為：構(gòu)建團(tuán)隊(duì)、課前預(yù)習(xí)、個人預(yù)習(xí)認(rèn)定測試、小組任務(wù)測試、應(yīng)用性練習(xí)與總結(jié)反饋等階段[24]。合理的團(tuán)隊(duì)一般5～7人為宜，充分的課前相關(guān)見習(xí)內(nèi)容的準(zhǔn)備、教師及時準(zhǔn)確的反饋、課堂測試的針對性和趣味性、學(xué)生的認(rèn)真參與都是保證教學(xué)效果的重要因素[25]。馬金秀[26]的研究結(jié)果顯示TBL教學(xué)組的考試成績要高于傳統(tǒng)教學(xué)組。TBL教學(xué)法不僅提高了教學(xué)效果，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，增強(qiáng)了學(xué)生的合作意識和責(zé)任感，提高了學(xué)生解決問題的能力和溝通能力，還促進(jìn)了教學(xué)相長。但TBL教學(xué)法對內(nèi)容具有選擇性，個別學(xué)生也會因?yàn)閷W(xué)習(xí)任務(wù)重等原因出現(xiàn)參與性不高、不能把握學(xué)習(xí)重點(diǎn)等問題[24]。

1.5　CBL教學(xué)法

CBL（Case－Based Learning）教學(xué)法，即以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法，是一種以案例為基礎(chǔ)，讓學(xué)生在情境中分析問題、解決問題的教學(xué)方法[27]。教師在備課時選取具有代表性和啟發(fā)性的案例，在授課過程中導(dǎo)入案例，通過分析問題、組織討論、教師講評等環(huán)節(jié)達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。案例教學(xué)法的優(yōu)勢[27]是增強(qiáng)學(xué)生對理論知識的理解及記憶，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性思維，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)；提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力；有助于提高教學(xué)質(zhì)量；促使教師不斷自我完善。案例分析與PBL教學(xué)法有一個很大的不同點(diǎn)是PBL是以問題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，案例分析是教師先講解教材，在學(xué)生掌握一定的知識前提下，再做案例分析。

案例教學(xué)法也有一定的局限性，并不是每一個章節(jié)都適宜。案例要真實(shí)可信并且客觀生動加之多樣化，與教學(xué)具有相關(guān)性，案例要有典型性，編寫一個有效的案例需要相關(guān)的技能和經(jīng)驗(yàn)。

2　護(hù)理學(xué)臨床課程中的各個環(huán)節(jié)教學(xué)方法的應(yīng)用與建議

2.1　兒科護(hù)理學(xué)

在兒科護(hù)理見習(xí)中，學(xué)生動手操作機(jī)會少且時間短，在如何提高教學(xué)質(zhì)量問題上，張麗偉等[24]臨床研究中發(fā)現(xiàn)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（TBL）通過緊密相關(guān)的教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)置，較傳統(tǒng)模式能充分調(diào)動團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的積極性，有利于教學(xué)資源的合理利用，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，并有利于學(xué)生能力的培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提高。李祿生等[28]在小兒外科見習(xí)中的先天性消化道畸形課程中采用PBL與LBL教學(xué)法比較發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)效果明顯優(yōu)于LBL，該教學(xué)方法更受學(xué)生歡迎。有進(jìn)行TBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法在兒科臨床見習(xí)中的研究認(rèn)為其可明顯提高學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量，特別是在培養(yǎng)臨床實(shí)際問題的能力上有相當(dāng)明顯的教學(xué)優(yōu)勢[29]。譚璐等[30]在多種教學(xué)模式在兒科臨床運(yùn)用中學(xué)生的滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多種教學(xué)模式相結(jié)合，相互取長補(bǔ)短，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的各種臨床技能。在兒科護(hù)理見習(xí)中，運(yùn)用PBL、TBL或情景模擬教學(xué)等方法較傳統(tǒng)教學(xué)更能提高教學(xué)質(zhì)量。如應(yīng)用情景模擬教學(xué)法，如新生兒撫觸運(yùn)用多媒體、實(shí)物演示、角色扮演、實(shí)驗(yàn)操作等多種手段設(shè)置課堂教學(xué)情景，可將形象思維與抽象思維結(jié)合起來，其直觀、形象的表現(xiàn)方式有利于發(fā)揮學(xué)習(xí)主體作用，有利于促進(jìn)護(hù)生專業(yè)素養(yǎng)和溝通協(xié)作能力的提升。

2.2　內(nèi)科護(hù)理學(xué)、社區(qū)護(hù)理見習(xí)

在內(nèi)科護(hù)理學(xué)及社區(qū)護(hù)理見習(xí)中，根據(jù)病人多為老年病人且住院時間長對疾病較為了解等特點(diǎn)，在內(nèi)科護(hù)理學(xué)及社區(qū)護(hù)理見習(xí)中，李宏等[31]研究PBL教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中的臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，PBL較傳統(tǒng)教學(xué)方法能提高學(xué)生的綜合分析能力、自主學(xué)習(xí)能力、探索創(chuàng)新能力及教學(xué)滿意度，教學(xué)效果顯著。而鄧麗瑩[32]認(rèn)為TBL教學(xué)在內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)中的應(yīng)用可以提高見習(xí)效果、書寫實(shí)踐報(bào)告的能力及學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。王大為等[33]認(rèn)為運(yùn)用案例教學(xué)法有利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性，有助于其自學(xué)、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，對學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)非常有幫助。孫華等[34]認(rèn)為TBL結(jié)合CBL教學(xué)法能增強(qiáng)學(xué)生對內(nèi)分泌學(xué)的興趣，使學(xué)生的學(xué)習(xí)角色發(fā)生轉(zhuǎn)變，提高其自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，為臨床見習(xí)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.3　外科護(hù)理學(xué)

在外科護(hù)理中，與內(nèi)科不同的是面對的多為需進(jìn)行手術(shù)的患者。冶玉萍等[35]進(jìn)行PBL教學(xué)法在外科學(xué)臨床見習(xí)中的應(yīng)用研究，認(rèn)為可以提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。黃紹金[36]發(fā)現(xiàn)PBL+CBL聯(lián)合多媒體教學(xué)模式在外科護(hù)理學(xué)見習(xí)教學(xué)中可以調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力。劉亮等[37]探討PBL與CBL相結(jié)合在骨科見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用，該教學(xué)方法可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、分析處理問題能力、查閱文獻(xiàn)能力、診斷水平及對教學(xué)的滿意度。陳瑜等[38]用前瞻性隨機(jī)對照研究探索問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（PBL）教學(xué)模式在胸心外科臨床見習(xí)教學(xué)中的作用。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，PBL教學(xué)模式可以提高學(xué)生的溝通交流能力、自主學(xué)習(xí)能力。

3　結(jié)語

在護(hù)理專業(yè)臨床見習(xí)中的教學(xué)方法有很多，比如單純的傳統(tǒng)教學(xué)法、情景模擬教學(xué)法、PBL教學(xué)法、CBL教學(xué)法等，雖各有利弊，但總有一種適用于某個學(xué)生群體。傳統(tǒng)教學(xué)法充分發(fā)揮了教師的主導(dǎo)作用，但集體授課方式難以適應(yīng)學(xué)生的差異性；PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以問題為基礎(chǔ)，圍繞問題查閱資料，進(jìn)行推理并討論，能夠充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性[39]，但在學(xué)生教師方面都有一定的缺陷；CBL教學(xué)法的特點(diǎn)是需要教師和學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任，并通過事先準(zhǔn)備，引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題[40]，案例教學(xué)法也有一定的局限性，并不是每一個章節(jié)都適宜，對案例要求高；TBL教學(xué)法可以增強(qiáng)學(xué)生的合作競爭意識和責(zé)任感，促進(jìn)了教學(xué)相長，但個別學(xué)生也會因?yàn)閷W(xué)習(xí)任務(wù)重等原因出現(xiàn)參與性不高等問題；情景模擬教學(xué)法有利于調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，可以提高學(xué)生的應(yīng)變能力、溝通能力以及實(shí)際操作能力，但對學(xué)生數(shù)量有限制，對師資數(shù)量和能力要求很高。

我們應(yīng)針對不同培養(yǎng)目標(biāo)、不同層次的學(xué)生，采取不同的教學(xué)方法，并應(yīng)用多元化復(fù)合式教學(xué)法，提升教師及學(xué)生的素質(zhì)，改變傳統(tǒng)的教育模式。

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