黃鉅略 黃承樂 鄭若洋

【摘要】?目的?探討急性白血病骨髓細胞形態(tài)學的臨床診斷價值。方法?回顧性分析2013年1月～2018年3月收治的268例急性白血病患者的臨床資料，對患者進行骨髓細胞形態(tài)學分析（FAB分型），并與MICM綜合診斷方法（WHO分型）相對比。結(jié)果?268例急性白血病患者經(jīng)骨髓細胞形態(tài)學確診258例，確診率為96.27%，誤診10例，誤診率為3.73%。13例骨髓原始細胞為21%～29%，根據(jù)WHO新的分型標準，將原FAB分型的MDS-RAEB-T歸入急性白血病。10例骨髓細胞形態(tài)學難以分型，經(jīng)骨髓細胞免疫分型、遺傳學和分子生物學檢測而確診。10例骨髓細胞形態(tài)學誤診的急性白血病中，6例FAB誤診為ALL的白血病，過氧化物酶染色陰性，其中3例形態(tài)似淋系，經(jīng)單抗檢測，伴有髓系、無淋系抗原表達而診斷為Mo;2例表達單核細胞抗原，無淋系抗原而診斷M5;1例L2和1例M1抗原表達髓系、淋系積分均>2分，定為雜合型白血病。另外，1例FAB誤診M5a患者，過氧化物酶染色陰性，僅有淋系CD19、CD10、CD22抗原表達而診斷為B-ALL。1例FAB診斷為M3b，經(jīng)染色體核型和融合基因檢測，診斷為AML伴t（8;21）（q22;q22）（國內(nèi)為M2b分型）。1例FAB診斷為M2b，經(jīng)染色體核型和融合基因檢測，診斷為APL。結(jié)論?骨髓細胞形態(tài)學分析是診斷急性白血病較為直接、有效的手段之一。在形態(tài)學分析的基礎(chǔ)上，與細胞免疫分型、遺傳學和分子生物學相結(jié)合的MICM法可有效提高準確率。

【關(guān)鍵詞】?急性白血病;骨髓細胞;形態(tài)學;免疫分型

中圖分類號：R552?文獻標識碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.021

急性白血病是臨床上較為常見的惡性血液疾病之一，其發(fā)病率及致死率均較高，以白血病細胞惡性、異常性增殖為主，導(dǎo)致細胞分化成熟障礙[1～2]。早期確定白血病分型及亞型對后續(xù)治療方案的確定、臨床效果評價及預(yù)后具有重要指導(dǎo)價值。骨髓細胞形態(tài)學分析法在1976年被提出[3]，為急性白血病的分型及診斷提供重要依據(jù)。本研究觀察2013年1月～2018年3月我院268例急性白血病骨髓細胞形態(tài)學診斷結(jié)果，現(xiàn)匯報如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

回顧性分析2013年1月～2018年3月北京大學深圳醫(yī)院收治的268例急性白血病患者的臨床資料，對患者進行骨髓細胞形態(tài)學分析、免疫分型檢測。其中男性145例，女性123例;年齡0.5～76歲，平均（43.6±5.8）歲。入選標準：①患者均符合急性白血病的診斷標準[4];②患者及家屬均簽署檢查知情同意書;③無嚴重臟器功能衰竭者;④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準;⑤患者均為初診，未行抗白血病治療。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者;②重要臟器嚴重功能障礙者;③未簽署研究知情同意書者;④妊娠期或哺乳期婦女。

1.2?方法

1.2.1?形態(tài)學檢查

根據(jù)《全國臨床檢驗操作流程》實施標準[5]，對骨髓及血涂片進行瑞氏-吉姆薩染色，在低倍鏡下觀察染色效果和有核細胞的增生情況，在油鏡下觀察其類型及形態(tài)學改變，并進行分類計數(shù)。行過氧化物酶、非特異性酯酶+氟化物抑制試驗、糖原等細胞化學染色以判定白血病細胞的來源系別，后根據(jù)FAB診斷標準進行急性白血病的分型。

1.2.2?免疫學檢查

采用EDTA抗凝管對2 mL骨髓液進行抗凝，按比例取抗凝標本與相關(guān)抗體相結(jié)合，形成帶有熒光的抗原抗體復(fù)合物，后采用流式細胞儀測定其表達率，得到細胞群的不同抗原位點表達情況，從而對白血病進行免疫分型。T系單抗為 CD2、cCD3、CD7等;B 系單抗為CD10、CD19、cCD22、CD79 等;髓系單抗為CD13、CD14、CD15、CD33、CD64、MPO等;巨核單抗為CD41、CD61、CD42b;紅系單抗為CD71。細胞發(fā)育階段單抗為HLA-DR、CD38、CD34、TdT。設(shè)門試劑：CD45。上述試劑盒均由美國貝克曼庫爾特（Beckman Coulter，Inc.）有限公司提供。

1.2.3?染色體檢查

應(yīng)用肝素鈉對2～4 mL骨髓液進行抗凝，采用直接法、24 h培養(yǎng)法制備染色體，使用G帶技術(shù)進行顯帶。核型確診采用1995年《人類細胞遺傳學國際命名體制規(guī)定》[6]。

1.3?觀察項目

分析和記錄急性白血病患者骨髓細胞形態(tài)學、免疫分型等情況。

2?結(jié)果

2.1?骨髓細胞形態(tài)學

268例急性白血病患者經(jīng)骨髓細胞形態(tài)學確診258例，確診率為96.27%，誤診10例，誤診率為3.73%。10例骨髓細胞形態(tài)學難以分型，經(jīng)骨髓細胞免疫分型、遺傳學和分子生物學檢測而確診。見表1。

2.2?免疫分型

10例骨髓細胞形態(tài)學誤診的急性白血病中，6例FAB分型誤診為急性淋巴細胞白血?。ˋLL）的患者，過氧化物酶染色陰性，其中3例形態(tài)似淋系，經(jīng)單抗檢測，伴有髓系、無淋系抗原表達而診斷為Mo;2例表達單核細胞抗原，無淋系抗原而診斷M5;1例L2和1例M1抗原表達髓系、淋系積分均>2分，定為雜合型白血病。另外，1例FAB分型誤診為M5a患者，過氧化物酶染色陰性，僅有淋系CD19、CD10、CD22抗原表達而診斷為B-ALL。1例FAB診斷為M3b，經(jīng)染色體核型和融合基因檢測，診斷為急性髓性白血?。ˋML）伴t（8;21）（q22;q22）（國內(nèi)為M2b分型）。1例FAB分型診斷為M2b，經(jīng)染色體核型和融合基因檢測，診斷為急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）。

2.3?細胞遺傳學和分子生物學

10例FBA難以分型的病例中，2例染色體核型正常，8例能檢出特征性異常核型。2例急性髓系白血?。∕2b和M3b），形態(tài)學、細胞化學染色和細胞免疫學不易鑒別，經(jīng)染色體核型和融合基因檢測，得以確診。

3?討論

急性白血病是危害人類健康較為多見的惡性血液疾病之一，其為惡性、克隆性增殖，細胞分化阻斷，異常惡性增生，異常細胞在不同患者中有異質(zhì)性的變化。骨髓細胞形態(tài)學分析結(jié)合化學染色是診斷急性白血病較為重要、基礎(chǔ)的方法[7～8]，骨髓細胞形態(tài)學在檢查過程中根據(jù)血液病本身的形態(tài)學特征，結(jié)合臨床資料，從而做出肯定性、符合性的診斷，具有較高的診斷準確性。

但骨髓細胞形態(tài)學檢查需要閱片者有豐富的經(jīng)驗，易受檢驗者的主觀性影響，同時重復(fù)性檢測也受到限制[9]。FAB對急性淋巴細胞、急性髓系白血病的細胞化學染色鑒別診斷主要通過過氧化物酶染色POX而定[10]。由于白血病細胞高度異質(zhì)性，同一類型白血病在不同患者中，其細胞化學染色結(jié)果表現(xiàn)差異較大，常出現(xiàn)染色結(jié)果不典型、臨界表現(xiàn)或結(jié)果與形態(tài)結(jié)果不相符的現(xiàn)象，容易干擾判讀結(jié)果。根據(jù)細胞表面免疫學進行免疫分型，具有重復(fù)性高、客觀性強的優(yōu)點，與骨髓細胞形態(tài)學檢查結(jié)合可提高診斷的準確性[11]。對于常規(guī)形態(tài)和細胞化學染色特點難以鑒別的Mo以及POX陰性的ALL患者，免疫分型的檢查較為關(guān)鍵，既可分析白血病細胞的來源，又可判斷白血病所處的具體階段[12]，對后續(xù)臨床診斷和治療具有重要價值。此外，對于M3b、M2b難以通過細胞形態(tài)學、免疫學判斷的，尚需進一步結(jié)合染色體核型分析和分子生物學檢查進行確診。

綜上所述，骨髓細胞形態(tài)學分析是診斷急性白血病較為直接、有效的手段之一，臨床上需結(jié)合免疫分型、染色體核型分析和分子生物學檢查以提高準確率。

參?考?文?獻

[1]?張?杰，羅?惟.兒童急性淋巴細胞白血病骨髓細胞形態(tài)學觀察比較[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（22）：5194-5195.

[2]?楊云峰.急性早幼粒細胞性白血病誤診病例的骨髓細胞形態(tài)學鑒別診斷作用探討[J].當代醫(yī)學，2016，22（21）：49-50.

[3]?郭?磊.兒童急性淋巴細胞白血病骨髓細胞形態(tài)學檢查多中心綜合比較及評價[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2016，3（31）：6115，6117.

[4]?楊?碩，劉新穎，王會芳，等.初診兒童急性淋巴細胞白血病細胞形態(tài)學及免疫表型特征[J].中國熱帶醫(yī)學，2017，17（2）：167-170，175.

[5]?盧興國.白血病的形態(tài)學診斷[J].診斷學理論與實踐，2017，16（1）：12-16.

[6]?Kappelmayer J，Gratama JW，Karaszi E，et al.Flow cytometric detection of intracellular myeloperoxidase，CD3 and CD79a，Interaction between monoclonal antibody clones，fluorochromes and sample preparation protocols [J].J Imminol Methods，2000，24（2）：53-65.

[7]?陳萬新.WHO時代骨髓細胞形態(tài)學檢查如何報結(jié)果——解讀急性髓系白血病及骨髓增生異常綜合征的細胞形態(tài)學報告[J].臨床血液學雜志，2017，30（6）：875-878.

[8]?趙早云.302例急性白血病患者骨髓細胞形態(tài)學診斷結(jié)果分析[J].中國實驗診斷學，2010，14（5）：763-764.

[9]?張景榮，靳?蓉，邵曉珊.39例小兒急性白血病形態(tài)學、免疫學結(jié)果分析[J].貴州醫(yī)藥，2013，37（6）：525-526.

[10]?劉亞琳，王曉寧，雷秀麗，等.慢性粒細胞白血病急變期與急性白血病細胞形態(tài)學特征差異分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2013，21（10）：2332-2334.

[11]?杜秀敏，陳英劍，胡成進.59例急性白血病形態(tài)學分型與免疫分型結(jié)果對比分析[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33（17）：2162-2163.

[12]?范立權(quán)，陳偉琴，王劍飚，等.12例急性雙系列白血病細胞形態(tài)學與免疫表型分析[J].檢驗醫(yī)學，2015，30（5）：446-449.