劉軍 郝申申 劉志斌 王飛 李長(zhǎng)紅 劉延雄

[摘要] 目的 探討G形臂X線機(jī)輔助置釘在股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析延安大學(xué)附屬醫(yī)院2016年2月～2017年8月采用PFNA內(nèi)固定治療的75例股骨粗隆間骨折，39例術(shù)中應(yīng)用G形臂X線機(jī)輔助置釘（記為G形臂組），36例術(shù)中應(yīng)用C形臂X線機(jī)輔助置釘（記為C形臂組）。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)，末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。 結(jié)果 G形臂組解剖復(fù)位35例，功能復(fù)位4例;C形臂組解剖復(fù)位31例，功能復(fù)位5例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組均獲得5～8個(gè)月隨訪。G形臂組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)少于C形臂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中采用G形臂X線機(jī)輔助置釘可減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中透視次數(shù)，可獲得良好的臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折;股骨近端防旋髓內(nèi)釘;G形臂X線機(jī);C形臂X線機(jī)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.42 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（c）-0067-04

[Abstract] Objective To explore the application value of G-arm X-ray machine assisted nailing in proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） placement in the femoral intertrochanteric fracture. Methods Seventy-five cases of femoral intertrochanteric fractures in Yan'an University Affiliated Hospital treated by PFNA from February 2016 to August 2017 were retrospectively analyzed. Thirty-nine cases were received intraoperative G-arm X-ray machine assisted nailing （regarded as G-arm group）， while 36 cases were received intraoperative C-arm X-ray machine assisted nailing （regarded as C-arm group）. The operative time， intraoperative blood loss， intraoperative fluoroscopy times and Harris score of the hip joint function at the last follow-up were compared between the two groups. Results In the G-arm group， 35 cases were anatomically repositioned and 4 cases were functionally repositioned， while in the C-arm group， 31 cases were anatomically repositioned and 5 cases were functionally repositioned， there was no statistically significant difference between the two groups （P > 0.05）. The follow-up was 5-8 months in the two groups. The operative time， intraoperative blood loss， and intraoperative fluoroscopy times of the G-arm group were less than those of the C-arm group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in the Harris scores between the two groups at the last follow-up （P > 0.05）. Conclusion The use of G-arm X-ray machine assisted nailing in PFNA of femoral intertrochanteric fracture can reduce the operation time， intraoperative blood loss and intraoperative fluoroscopy times， and obtain good clinical efficacy.

[Key words] Femoral intertrochanteric fracture; Proximal femoral nail anti-rotation; G-arm X-ray machine; C-arm X-ray machine

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）屬于內(nèi)膨脹擠壓式設(shè)計(jì)，符合人體生物力學(xué)，有助于提高內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性，PFNA髓內(nèi)中心位固定負(fù)荷力線與股骨干力線相一致，可有效對(duì)抗骨折端的剪切力，是治療股骨粗隆間骨折的常用手術(shù)方法，且手術(shù)方法簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，圍術(shù)期隱性失血少，手術(shù)并發(fā)癥少，尤其符合高齡股骨粗隆間骨折患者的治療要求[1-3]。目前該手術(shù)多在C形臂X線機(jī)（C形臂）輔助下完成，C形臂的應(yīng)用雖使得微創(chuàng)閉合置釘技術(shù)成為可能，但也存在著術(shù)中置釘困難，術(shù)中透視次數(shù)多等缺點(diǎn)。

G形臂X線機(jī)（G形臂）是在C臂基礎(chǔ)上的改良，可進(jìn)行同步正位與側(cè)位透視，無(wú)需旋轉(zhuǎn)曲臂就能完成術(shù)中同步正側(cè)位監(jiān)測(cè)，采用G形臂輔助股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)，既可減少術(shù)中透視次數(shù)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，避免手術(shù)污染[4];還可優(yōu)化術(shù)中置釘操作，降低手術(shù)難度。筆者回顧性分析延安大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）骨科2016年2月～2017年8月采用PFNA內(nèi)固定治療的75例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，比較G形臂輔助置釘與C形臂輔助置釘?shù)呐R床效果，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純閉合性股骨粗隆間骨折;②單側(cè)新鮮骨折，無(wú)明顯神經(jīng)血管損傷;③身體能耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性股骨粗隆間骨折;②骨折前存在患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能障礙;③病理性骨折。共納入75例，其中男41例，女34例。依術(shù)中所用輔助PFNA置釘方法不同分為兩組。39例術(shù)中應(yīng)用G形臂X線機(jī)輔助置釘?shù)幕颊哂洖镚形臂組，36例術(shù)中應(yīng)用C形臂X線機(jī)輔助置釘?shù)幕颊哂洖镃形臂組。兩組性別、年齡、致傷原因、骨折部位、骨折分型、骨折至手術(shù)時(shí)間、伴骨質(zhì)疏松癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

患者手術(shù)均由同一組手術(shù)人員完成，均選全身麻醉，取仰臥位，上牽引床。G形臂組患者在G形臂透視下進(jìn)行骨折牽引復(fù)位，固定牽引床及維持牽引復(fù)位位置。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。于大粗隆近端作3～5 cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、闊筋膜至大粗隆頂點(diǎn)。G形臂透視下于大粗隆頂點(diǎn)偏向外側(cè)插入導(dǎo)針至股骨髓腔，空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，插入PFNA主釘至位置合適。透視下將螺旋刀片打入股骨頸至合適，鎖定螺旋刀片，安放遠(yuǎn)端鎖定螺釘。安裝尾帽，鎖定螺旋刀片。沖洗、縫合切口。C形臂組同法在C形臂透視下行PFNA固定術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)以及末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。Harris評(píng)分是目前國(guó)際上通用的量化評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)分系統(tǒng)，包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等項(xiàng)目，評(píng)分越高，表示髖關(guān)節(jié)功能越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。G形臂組解剖復(fù)位35例，功能復(fù)位4例;C形臂組解剖復(fù)位31例，功能復(fù)位5例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。G形臂組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)少于C形臂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。75例患者獲得5～8個(gè)月隨訪。骨折均愈合，隨訪期間未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、移位、退出等。兩組末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

股骨粗隆間骨折屬于臨床常見(jiàn)的髖部骨折，約占髖部骨折的24.56%，約占股骨近端骨折的50%[6];好發(fā)于老年人群，以男性患者為主[7]。隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松發(fā)病率增加，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)[8]。手術(shù)是公認(rèn)的首選治療方法，其中以PFNA固定術(shù)為主。PFNA固定術(shù)屬于微創(chuàng)操作，相較于股骨近端鎖定加壓鋼板，手術(shù)操作更簡(jiǎn)單，且其抗軸向負(fù)荷能力更強(qiáng)[9];螺旋刀片以擊打方式入股骨頸，可壓緊股骨頸周?chē)少|(zhì)骨，提高了內(nèi)固定的把持力、抗拔出能力及抗剪切力;也降低了切割股骨頭頸的可能性，可有效避免螺釘松動(dòng)或Z字形效應(yīng)導(dǎo)致的退釘[10];術(shù)后允許患者早期負(fù)重和活動(dòng)，顯著減少了相關(guān)并發(fā)癥，極大地提高了患者的生存質(zhì)量[11-12]。盡管此法具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)的成功與否不僅取決于手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)水平，更取決于術(shù)中精準(zhǔn)的定位，否則再有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生也無(wú)法確保每臺(tái)手術(shù)都能順利安全地完成。PFNA治療股骨粗隆間骨折時(shí)，對(duì)術(shù)中螺釘置入要求較高，而臨床中多采用C形臂輔助完成螺釘置入，存在手術(shù)難度大、置釘過(guò)程困難、術(shù)中透視次數(shù)多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。

C形臂每透視一次只能獲取一個(gè)正位或側(cè)位的影像，致使術(shù)者難以準(zhǔn)確定位螺釘進(jìn)釘點(diǎn)及準(zhǔn)確判斷置入的位置和深度等。若進(jìn)釘點(diǎn)過(guò)于偏外，則易發(fā)生大粗隆外側(cè)壁劈裂骨折;頂尖距過(guò)大、螺旋刀片未處于張力骨小梁與壓力骨小梁交叉部的下方及Ward三角區(qū)，則均易導(dǎo)致內(nèi)固定切出股骨頭或固定失效[13]。主釘導(dǎo)針和螺旋刀片導(dǎo)針的準(zhǔn)確放置是影響手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，術(shù)中為確保其準(zhǔn)確放置，常常需要反復(fù)多次，甚至持續(xù)透視才能準(zhǔn)確地放置主釘導(dǎo)針和螺旋刀片導(dǎo)針[14]。同時(shí)，由于C形臂曲臂為非標(biāo)準(zhǔn)的圓形，透視時(shí)須先確定一個(gè)方位影像，然后再轉(zhuǎn)動(dòng)、調(diào)整曲臂尋找另一個(gè)方位影像;此時(shí)如果簡(jiǎn)單地依靠將曲臂轉(zhuǎn)動(dòng)回原位置來(lái)尋找最初的影像已不可能，不得不重新調(diào)整C臂或手術(shù)床的位置[15];常導(dǎo)致術(shù)中操作反復(fù)中斷，不僅顯著地延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，甚至可顯著超過(guò)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)間[16-17]，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加;而且術(shù)中頻繁透視，也增加了手術(shù)人員及患者的放射線下暴露時(shí)間，更給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)了不同程度的職業(yè)危害[18]。3D打印技術(shù)輔助手術(shù)在一定程度上可降低置釘難度[19]，但該方法亦存在自身的缺點(diǎn)，尚難在臨床推廣。因此，亟需一種安全有效的方法來(lái)降低手術(shù)操作難度，減少術(shù)中透視次數(shù)，且能確保手術(shù)安全性及精準(zhǔn)性。

G形臂的原理是在C形臂的基礎(chǔ)上增加了一套成像系統(tǒng)，構(gòu)成雙管球、雙影像增強(qiáng)器、雙監(jiān)視器、正側(cè)位顯示，即一次透視可同步獲取正側(cè)與側(cè)位影像，無(wú)需像C形臂般需分別進(jìn)行正位與側(cè)位透視[20];而且G形臂還具有應(yīng)用和定位操作簡(jiǎn)單、低輻射的優(yōu)點(diǎn)[21]。采用G形臂輔助股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)，具有諸多優(yōu)點(diǎn)，體會(huì)如下：①優(yōu)化術(shù)中操作，降低手術(shù)難度。G形臂一次透視即可獲取同步正側(cè)位影像，有利于準(zhǔn)確地定位PFNA進(jìn)釘點(diǎn)及判斷進(jìn)釘位置、方向、角度、深度，實(shí)時(shí)獲悉主釘與股骨髓腔的位置、螺旋刀片與股骨頸軸線位置、螺旋刀片尖端與股骨頭關(guān)節(jié)面的位置等;而且也有助于減少術(shù)中多次鉆孔調(diào)整釘?shù)蓝鴰?lái)的影響股骨頭血供、骨折或斷釘?shù)陌l(fā)生率及固定失效等弊端。②減少術(shù)中透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。G形臂特點(diǎn)是正側(cè)位雙管球，雙影像增強(qiáng)器，雙監(jiān)視顯像;影像增強(qiáng)器可使透視后在最短時(shí)間內(nèi)完成正側(cè)位的同步監(jiān)測(cè)，有效地避免了常規(guī)C形臂術(shù)中需要反復(fù)進(jìn)行正位及側(cè)位分別透視，且每次透視后均需調(diào)整球管位置及由此而導(dǎo)致的手術(shù)等待;同時(shí)也極大地減少了透視次數(shù)，縮短了術(shù)者和患者雙方在放射線中的暴露時(shí)間;最終可有效地減少術(shù)中出血量。股骨粗隆間骨折患者多為老年人，多同時(shí)患有內(nèi)科疾病[22]，因此，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，對(duì)于降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性具有重要意義。本研究亦得出了相似的結(jié)果，G形臂組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間均顯著少于C臂組。

目前，關(guān)于G形臂在PFNA固定治療股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用報(bào)道較少，因而本研究對(duì)于驗(yàn)證其安全性、可行性、有效性具有重要的臨床意義。本研究G形臂組手術(shù)均順利完成，術(shù)中無(wú)螺釘偏離軌道或突破股骨頭，術(shù)后隨訪過(guò)程中亦無(wú)螺釘松動(dòng)、移位、退釘?shù)?兩組末次隨訪Harris評(píng)分比較無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示G形臂輔助股骨粗隆間骨折PFNA置入具有良好的安全性、可行性，可以獲得與常規(guī)C形臂輔助置釘相似的臨床療效。

綜上，采用G形臂輔助股骨粗隆間骨折PFNA置入安全、可行，不僅可達(dá)到與C形臂輔助置釘相似的臨床療效，而且可顯著降低術(shù)中置釘難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中透視次數(shù)，具有顯著的優(yōu)越性。

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（收稿日期：2018-06-13 ?本文編輯：羅喬荔）