包勇磊 費(fèi)伯健

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，現(xiàn)在對(duì)于直腸癌的治療主要以手術(shù)治療為主，腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，受到了廣大患者和醫(yī)生的青睞[1]。在對(duì)直腸癌患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí)，腸系膜下動(dòng)脈主要有高位結(jié)扎和低位結(jié)扎兩種方法，高位結(jié)扎不保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery,LCA)，低位結(jié)扎保留LCA[2-3]?，F(xiàn)在對(duì)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)的方式還存在較大的爭(zhēng)議，臨床用的較多的為不保留LCA的腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎法，但也有研究[4]，保留LCA更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，減少并發(fā)癥。本研究通過對(duì)58例采用微創(chuàng)手術(shù)治療的直腸癌患者的研究，旨在探討保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2012年3月至2017年3月間到我院行微創(chuàng)手術(shù)治療的直腸癌患者58例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)和病理檢查確診為直腸癌患者；②微創(chuàng)下行直腸癌根治術(shù)，手術(shù)順利，安全出院；③患者的病例資料齊全；④通過醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會(huì)同意，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移的晚期患者；②術(shù)前行新輔助化療患者；③合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者；④手術(shù)不成功，或因?yàn)樾g(shù)中并發(fā)癥死亡的患者。根據(jù)手術(shù)是否保留LCA，將所有患者分為保留組(n=31例)和未保留組(n=27例)。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，取頭低、足高、右傾截石位，在患者臍上1 cm構(gòu)建觀察孔，腹腔注入氣體，保持壓力15 mmHg左右，肚臍左右兩側(cè)腹直肌外側(cè)各建立1個(gè)5 mm的操作孔，右下腹部建立1個(gè)12 mm的主操作孔。進(jìn)入腹腔后首先進(jìn)行探查，觀察腫瘤位置，乙狀結(jié)腸、直腸、腸系膜下動(dòng)脈方位。不保留LCA組，于腸系膜下動(dòng)脈起始端距離腹主動(dòng)脈2.5 cm處結(jié)扎、切斷。保留LCA組在腸系膜根部用超聲刀打開漿膜，清除脂肪和淋巴組織，向下進(jìn)一步解剖游離腸系膜下動(dòng)脈，暴露LCA起始段，清除此處脂肪組織及淋巴組織，清晰地暴露血管走向，注意保護(hù)周圍其他組織。清掃完畢后在LCA起始端下部結(jié)扎、切斷腸系膜下動(dòng)脈。血管離斷后在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)打開漿膜，向上分離至腎前脂肪囊，并向左側(cè)、下側(cè)進(jìn)一步游離，擴(kuò)大此間隙，充分暴露左側(cè)輸尿管、生殖血管及自主神經(jīng)，其余操作按腹腔鏡下直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(TME術(shù))[5]原則操作。腫瘤切除后，使用吻合器對(duì)兩端腸管進(jìn)行端端吻合，確保近端腸管自然下垂無張力，如存在張力則游離脾曲結(jié)腸，進(jìn)行松解。吻合完畢觀察吻合口腸管顏色血運(yùn)，如存在供血不足則將患者游離腸端取出行雙腔造口術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者性別、年齡、腫瘤長(zhǎng)徑、距肛緣距離、腫瘤組織學(xué)類型、TNM分期等一般資料，圍手術(shù)期情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、雙腔造口比例、松解結(jié)腸脾曲數(shù)、術(shù)后患者排氣時(shí)間、發(fā)生吻合口出血及吻合口漏情況。對(duì)所有患者隨訪2年時(shí)間，觀察隨訪期間患者的復(fù)發(fā)情況和腫瘤轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料的比較

2組患者性別、年齡、腫瘤長(zhǎng)徑、距肛緣距離、病理類型、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 2組患者圍手術(shù)期情況比較

2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、吻合口出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。保留組患者手術(shù)時(shí)間較未保留組長(zhǎng)，雙腔造口率、吻合口漏發(fā)生率較未保留組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況對(duì)比

對(duì)所有患者隨訪2年時(shí)間，比較2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患者圍手術(shù)期情況比較

表3 2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況對(duì)比(例，%)

3 討論

直腸癌主要累及的組織為直腸和乙狀結(jié)腸，所以手術(shù)治療時(shí)切除的主要組織為直腸和乙狀結(jié)腸。腹腔鏡直腸癌切除術(shù)較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且手術(shù)視野清晰，游離后能夠更好地觀察血管走形，所以現(xiàn)在多采用腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)[6]。人體左側(cè)結(jié)腸的主要供血血管來源于腸系膜下動(dòng)脈，主要有左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈。3支動(dòng)脈相互吻合連接成動(dòng)脈弓，供應(yīng)左側(cè)結(jié)腸的血供，當(dāng)這些供血?jiǎng)用}出現(xiàn)損傷時(shí)周圍血管不能很好地進(jìn)行代償，很容易造成缺血性壞死[7]。現(xiàn)在大量的研究報(bào)道[8-9]，直腸癌手術(shù)并發(fā)癥中最嚴(yán)重的為吻合口漏，且發(fā)生率為1.5%～30%。吻合口漏可導(dǎo)致大量的腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起患者腹腔感染，需要二次手術(shù)進(jìn)行漏口修補(bǔ)和腹腔沖洗，延緩患者預(yù)后和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，如果治療不及時(shí)可能發(fā)生膿毒血癥甚至影響患者的生命。吻合口張力過大、血供不足、低蛋白血癥都是患者吻合口漏的病因[10]，有研究報(bào)道[11]，吻合口血運(yùn)下降是造成吻合口漏的重要原因。

現(xiàn)在直腸癌手術(shù)中處理血管的主流方式為在腸系膜下動(dòng)脈根部將血管結(jié)扎，此手術(shù)方式，操作比較簡(jiǎn)單，直接在腸系膜下動(dòng)脈根據(jù)結(jié)扎血管，能夠較好清楚腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，較大程度松解結(jié)腸。但是由于整個(gè)截?cái)嗔四c系膜下動(dòng)脈，所以降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸的血供都會(huì)受到影響，吻合斷端正好在此范圍之內(nèi)，可能造成吻合口兩端的血供不足。結(jié)腸的血供主要來自于結(jié)腸邊緣的動(dòng)脈弓，動(dòng)脈弓的通暢和完整決定著腸壁的活力，如手術(shù)中只結(jié)扎部分結(jié)腸動(dòng)脈而不損傷這些動(dòng)脈弓就不會(huì)造成腸壁的壞死[11]。吻合中結(jié)腸動(dòng)脈和左結(jié)腸動(dòng)脈的Riolan吻合支發(fā)自十二指腸空腸曲，向下走形，與LCA升支相連，起到連接腸系膜上下動(dòng)脈的作用，能夠改善結(jié)腸的側(cè)支循環(huán)，但是Riolan吻合支一般情況下都處于隱性狀態(tài)，僅有少量血液經(jīng)此吻合支通過[12]，所以在腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎時(shí)，患者左側(cè)結(jié)腸動(dòng)脈的血流將會(huì)驟減，嚴(yán)重影響吻合口的血供，可能造成吻合口漏。所以直腸癌手術(shù)時(shí)保留LCA相當(dāng)重要，且LCA在人體內(nèi)存在相對(duì)比較穩(wěn)定，很少發(fā)生缺失，手術(shù)中仔細(xì)尋找一般都能夠找到[13]。

在本研究中，雖然保留組患者手術(shù)時(shí)間比未保留組長(zhǎng)，但是進(jìn)行雙腔造口比例和吻合口漏發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示保留LCA能夠改善直腸癌患者殘端結(jié)腸的血供，降低吻合口漏的發(fā)生。保留組和未保留組患者2年隨訪期間復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示盡管保留LCA手術(shù)方式少切除了腫瘤周圍組織，但是對(duì)于直腸癌患者的預(yù)后沒有太大的影響。

綜上所述，保留左結(jié)腸動(dòng)脈能夠改善直腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者結(jié)腸殘端的血供，降低預(yù)防造口比例和吻合口漏的發(fā)生率，且對(duì)患者預(yù)后無明顯影響。

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