孫 鶴 黃體政 李洪德

胃癌是臨床多見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率居消化道腫瘤首位。我國(guó)每年胃癌發(fā)病數(shù)約40萬，其中早期胃癌低于10%[1]。早期胃癌缺乏典型的臨床表現(xiàn)，較難確診，通常確診時(shí)已進(jìn)展到中晚期，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)、放化療等治療的5 年生存率較低。因此，如能早期發(fā)現(xiàn)胃癌病變，給予積極治療，則預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)90%以上[2-3]。胃鏡活檢是目前診斷早期胃癌的主要方式[4]，早期胃癌主要分為多發(fā)型、隆起型、淺表廣泛型、凹陷型等類型[5]。本研究對(duì)在本院確診的58例早期胃癌患者，分別采取胃鏡活檢法與外科病理檢查法進(jìn)行對(duì)比診斷，評(píng)價(jià)兩種方法在早期胃癌臨床診斷中的準(zhǔn)確性，為早期胃癌的臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇于2007年1月至2015年12月，在我院接受胃鏡活檢、外科手術(shù)切除及病理檢查確診的早期胃癌病例58例。其中男性37例，女性21例，年齡36～78歲，平均(52.56±8.24)歲。主要臨床癥狀包括左上腹不適或隱痛36例(62.07%)、腹脹納減14例(24.14%)、返酸噯氣8例(13.79%)。有胃癌家族史5例(8.62%)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有病例的癌組織浸潤(rùn)僅限于黏膜層或黏膜下層，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；均簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 研究方法

1.3.1 術(shù)前胃鏡活檢 所有病例都接受胃鏡檢查，對(duì)胃黏膜進(jìn)行仔細(xì)觀察；如果肉眼難以判斷病變組織部位時(shí)，則對(duì)胃黏膜進(jìn)行活檢，根據(jù)患者病情選擇活檢部位。若早期胃癌為凹陷型，取潰瘍四周組織細(xì)胞進(jìn)行組織活檢；若為隆起型，可先除去隆起部位，自胃黏膜基底部、糜爛粗糙處、色澤改變處與頂端取組織細(xì)胞進(jìn)行活檢；如為平坦性病灶，可自病灶周邊黏膜皺襞中斷處及中央處取組織活檢；如病變位于黏膜下，取黏膜中央凹陷處組織細(xì)胞活檢。

1.3.2 外科術(shù)后病理檢查 所有病例均進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)腫瘤的大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況進(jìn)行記錄。對(duì)肉眼所見病灶與病灶周邊3 cm內(nèi)范圍按間隔0.5 cm依次取材，取材并編號(hào)后，以10%福爾馬林溶液固定、常規(guī)石蠟包埋、切片、蘇木精-伊紅染色，顯微鏡下觀察癌組織病理學(xué)類型、浸潤(rùn)深度、分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等指標(biāo)。采用盲法，由兩名病理科醫(yī)師分別觀察，如結(jié)果不一致再由第三位主任醫(yī)師判斷。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩種方法對(duì)于早期胃癌病變組織類型、分化程度的診斷結(jié)果及一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間數(shù)據(jù)比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)，并計(jì)算Kappa一致性指數(shù)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取值為0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡下表現(xiàn)

胃鏡顯示：病灶位于胃竇27例(46.55%)、胃體14例(24.14%)、胃角12例(20.69%)、胃底及賁門5例(8.62%)。病灶直徑≤1.0 cm 23例(39.66%)、1.0～2.0 cm 21例(36.21%)、2.0～3.0 cm 9例(15.52%)、>3.0 cm 5例(8.62%)。浸潤(rùn)深度位于黏膜內(nèi)39例(67.24%)、黏膜下19例(32.76%)。

2.2 胃鏡活檢對(duì)早期胃癌檢出情況

對(duì)58例早期胃癌病例進(jìn)行胃鏡活檢：確診52例，疑診6例。與外科病理檢查相比，診斷一致率為89.65%。

2.3 兩種方法對(duì)病變組織學(xué)分型的診斷比較

58例早期胃癌患者組織學(xué)分型為低分化腺癌26例、管狀腺癌17例、印戒細(xì)胞癌8例、乳頭狀腺癌4例及粘液腺癌3例。術(shù)前胃鏡活檢與外科病理檢查對(duì)于早期胃癌的組織分型一致率為79.31%(46/58)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=69.46，P<0.05)，兩種方法的Kappa一致性指數(shù)為0.708(P<0.05)，見表1。

表1 胃鏡活檢與外科病理檢查對(duì)病變組織學(xué)分型的診斷情況/例

2.4 兩種方法對(duì)癌細(xì)胞分化程度診斷比較

58例早期胃癌中分化型為36例，分化不良型為22例，兩種方法對(duì)癌細(xì)胞分化程度的診斷一致率為86.21%(50/58)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.73，P<0.05)；Kappa一致性指數(shù)為0.718(P<0.05)。其中對(duì)分化型癌的診斷一致率為91.67%，對(duì)分化不良型癌的診斷一致率為77.27%，見表2。

2.5 兩種方法診斷癌細(xì)胞浸潤(rùn)深度比較

兩種方法對(duì)癌細(xì)胞浸潤(rùn)深度的診斷一致率為94.83%(55/58)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.41，P<0.05)；Kappa一致性指數(shù)為0.884(P<0.05)。其中對(duì)浸潤(rùn)深度在黏膜內(nèi)的診斷一致率為94.87%，對(duì)浸潤(rùn)深度在黏膜下的診斷一致率為94.74%，見表3。

表2 胃鏡活檢與外科病理檢查診斷癌細(xì)胞分化程度的情況/例

表3 胃鏡活檢與外科病理檢查診斷癌細(xì)胞浸潤(rùn)深度的情況/例

3 討論

早期胃癌患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，給診斷帶來一定的困難。胃癌患者的預(yù)后與確診時(shí)機(jī)關(guān)系密切，如能早期確診，則5年生存率可達(dá)90%以上，而晚期期胃癌的5年生存率僅為10%～20%[6]。因此對(duì)胃癌患者的早期準(zhǔn)確診斷與及時(shí)治療是提高患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)診斷水平的不斷提高，內(nèi)鏡技術(shù)得到了日益成熟的發(fā)展，胃鏡下對(duì)胃組織的活體檢查對(duì)早期胃癌的診斷也受到臨床一線的關(guān)注，其診斷準(zhǔn)確性在近年來有所提高[7]。本研究中早期胃癌的發(fā)病年齡平均為(52.56±8.24)歲，胃癌家族史比例占8.62%，且臨床癥狀和體征沒有特異性，因此，對(duì)于50歲以上，特別是有胃癌家族史的上消化道癥狀的中老年人群應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查[8]。但在實(shí)際檢查過程中，由于受胃鏡取材范圍的限制而只能在部分胃組織中選擇性取材，加上胃鏡的視野受到限制，胃鏡活檢時(shí)不能全貌檢查到全部的病變組織，也難以達(dá)到外科手術(shù)后切除組織病理診斷對(duì)病變組織的完整判斷。即使是同一位病理醫(yī)師先后在2個(gè)月內(nèi)對(duì)同一位病人進(jìn)行2次胃鏡活檢，兩次檢查結(jié)果也可能出現(xiàn)不一致的結(jié)果。因此胃鏡活檢中取到正確病變部位的組織是確保胃黏膜病理診斷正確的重要因素。

胃鏡下病灶與手術(shù)切除組織所得的病灶有一定的差異，可能原因之一為胃鏡是動(dòng)態(tài)性觀察，且存在胃黏膜皺襞及立體腔狀結(jié)構(gòu)，而手術(shù)后獲得的組織是剖開的胃壁組織，且經(jīng)過甲醛固定后，輕度凹陷或凸起的病灶都會(huì)趨于平坦。胃鏡鉗取的部位、尺寸與深度都早期胃癌的診斷十分重要。對(duì)潰瘍樣病灶，由于其病灶表面及底部常為纖維索、白細(xì)胞等滲出物、肉芽組織及壞死組織，如在此處取材，取得的常常為滲出及壞死組織，為提高陽性率，應(yīng)自潰瘍樣病灶隆起邊緣內(nèi)側(cè)處取材。鉗取組織時(shí)避免擠壓，適度用力。鉗取的組織塊應(yīng)為2 mm以上，數(shù)量可為3～4塊，深度應(yīng)足夠，可直達(dá)黏膜下層。本研究89.65%的病例經(jīng)胃鏡活檢診斷為早期胃癌，并經(jīng)外科病理學(xué)檢查確認(rèn)，與韓靖等[9]研究的85%的確診率相似。10.35%的患者活檢標(biāo)本因取材為壞死物、腺體呈重度不典型增生或細(xì)胞明顯退變而疑診為早期胃癌。

早期胃癌病理組織學(xué)類型以低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌為主，但目前胃鏡尚難以鑒別早期胃癌的組織學(xué)類型和分化程度。本研究中胃鏡活檢與外科病理檢查對(duì)于早期胃癌組織學(xué)分型的診斷一致率為79.31%，高于吳小東等[10]研究的62.75%的一致率。 Kappa一致性指數(shù)為0.708，處于中等水平。導(dǎo)致組織學(xué)分型診斷差異的主要原因可能由于胃癌的異質(zhì)性、取材部位的限制或不同部位腫瘤分化程度不同。從分化程度來看，兩種方法對(duì)癌細(xì)胞分化程度的診斷一致率為中等一致性，但其中對(duì)分化型癌的診斷一致率較高(91.67%)，而對(duì)分化不良型癌的診斷一致率稍低(77.27%)，與譚真等[11]研究結(jié)果一致。本研究顯示兩種方法對(duì)癌細(xì)胞浸潤(rùn)深度的診斷一致率可達(dá)94.83%，Kappa一致性指數(shù)為0.884，達(dá)到高度一致性，說明胃鏡對(duì)早期胃癌的浸潤(rùn)深度的診斷可達(dá)到滿意的水平。

本研究表明胃鏡活檢對(duì)于早期胃癌有較高的診斷價(jià)值，但與外科術(shù)后病理檢查結(jié)果仍存在一定的差異，其對(duì)病變組織分型及分化程度的判定可作為臨床胃癌診斷的參考依據(jù)，確診結(jié)果需根據(jù)術(shù)后病理檢查。隨著胃鏡技術(shù)的發(fā)展，某些早期胃癌已經(jīng)能憑借內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)或黏膜切除術(shù)而獲得根治。臨床需不斷提高對(duì)于早期胃癌的診斷意識(shí)，應(yīng)依據(jù)病人胃鏡下病變的實(shí)際情況進(jìn)行合理取材，尤其應(yīng)高度警惕內(nèi)鏡下的淺表、微小、不規(guī)則病灶，以進(jìn)一步提高早期胃癌的診斷率；并結(jié)合外科病理檢查結(jié)果的分析，全面評(píng)估胃癌的組織形態(tài)、分化程度、浸潤(rùn)深度等指標(biāo)，為病人的預(yù)后改善提供科學(xué)的依據(jù)。

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