朱良榮，楊慧慧，林珍珍（溫嶺市中醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500）

輔助用藥是把雙刃劍，應(yīng)用得當，可以幫助患者加快恢復(fù)，縮短住院時間，降低住院費用，優(yōu)化國家醫(yī)療資源的合理配置；反之，不僅增加不良反應(yīng)發(fā)生率，而且會加重個人及國家醫(yī)療經(jīng)濟負擔，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛[1]。輔助用藥品種繁多、適應(yīng)證較廣，目前對輔助用藥的定義尚不完全明確[2]，在臨床使用過程中存在較多的爭議。筆者回顧性分析我院2014 –2016年輔助用藥的臨床應(yīng)用情況，以了解近年來輔助用藥的使用情況和發(fā)展趨勢，為合理用藥和藥品監(jiān)管工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

根據(jù)《新編藥物學(xué)》[3]、相關(guān)文獻[4-6]對輔助用藥的解釋，結(jié)合藥品說明書和我院的藥品品種，確定輔助用藥品種，并將其分為增強組織代謝類（如環(huán)磷腺苷葡胺注射液）、維生素類（如維生素B1片）、電解質(zhì)類（如鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液）、腸內(nèi)外營養(yǎng)類（如脂肪乳劑注射液、腸內(nèi)營養(yǎng)液）、神經(jīng)營養(yǎng)類（如甲鈷胺片）、自由基清除劑（如還原型谷胱甘肽片）、免疫調(diào)節(jié)藥（如注射用胸腺肽α1）、活血化瘀類（如丹參注射液）、肝病輔助治療藥（如甘草酸二銨腸溶膠囊）、腫瘤輔助治療藥（如烏苯美司膠囊）和其他類（如長春西汀注射液、桂哌齊特注射液、前列地爾注射液和注射用川芎嗪）11類。

從醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS中調(diào)取2014–2016年輔助用藥的使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、單位、劑型、使用數(shù)量和使用金額等。通用名、劑型相同而規(guī)格不同或廠家不同的藥品，分別統(tǒng)計其用量和銷售金額，再合并計算該品種的用量和銷售金額。

從醫(yī)院管理信息系統(tǒng)調(diào)取2014–2016年門診處方和住院病歷點評內(nèi)容，內(nèi)容來源于隨機抽取的每月每位出門診醫(yī)生50張?zhí)幏剑ú蛔?0張按實際數(shù)量）以及每月每病區(qū)4份病歷點評的結(jié)果。因輔助用藥品種繁多、尚無統(tǒng)一點評標準，我國在因藥物使用引起的醫(yī)療糾紛鑒定中，主要標準是以藥品說明書、藥典來鑒定醫(yī)院用藥是否有誤[7]，同時超說明書用藥的風(fēng)險要遠高于按說明書用藥[8]，因此我院采取的點評標準則是嚴格按照藥品說明書中的適應(yīng)證、用法用量、療程、禁忌癥、配伍禁忌和不良反應(yīng)等項目進行評價。統(tǒng)計其中輔助用藥不合理處方和病歷的數(shù)量，再根據(jù)分類進行匯總。

以世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）為指標，未給出明確DDD值的參考《新編藥物學(xué)》（第17版）并結(jié)合臨床用藥情況和藥品說明書推薦的成人常規(guī)日劑量最高限確定。按不同藥物的DDD計算用藥頻度（DDDs），DDDs =某藥物的總消耗量/該藥的DDD值，DDDs越大，說明臨床對該藥的選擇傾向性越大。以日均費用（DDC）來衡量藥品的價格水平，DDC =某藥物一定時間內(nèi)的總銷售金額/該藥的DDDs。排序比（B/A）=銷售金額排序（B）/DDDs排序（A），是反映銷售金額與用藥人數(shù)是否同步的指標，接近1為同步性良好，預(yù)示其經(jīng)濟效益和社會效益一致；＜ 1表明該藥價格較高；＞ 1表明該藥的價格相對較低。

2 結(jié)果

2.1 輔助用藥具體分類情況

根據(jù)我院2014–2016年的藥品品種和輔助用藥分類原則，分類如下，見表1。

2.2 輔助用藥銷售金額情況

2014–2016年醫(yī)療收入穩(wěn)步上升，2015年藥品總銷售金額（不含中藥飲片）出現(xiàn)明顯下降，2016年有所回升；輔助用藥銷售總金額占藥品總銷售額的比例，2015年較2014年略低，2016年較前兩年有所上升，具體見表2。

2.3 銷售金額排名前10位的輔助用藥情況

長春西汀注射液和前列地爾注射液連續(xù)保持在第1位和第2位，且長春西汀注射液銷售金額逐年上升。見表3。

表1 輔助用藥分類情況Tab 1 Classi fi cation of adjuvant drugs

表2 2014–2016年輔助用藥銷售金額情況Tab 2 Consumption sum of adjuvant drugs during 2014–2016

2.4 DDDs排名前10位的輔助用藥情況

長春西汀注射液連續(xù)排名第1位，且DDDs逐年顯著上升；注射用腺苷鈷胺DDDs逐年明顯增加；烏苯美司膠囊2014年排名第7位快速上升到2015年的第3位、2016年的第2位，且DDDs逐年大幅度增加。DDC超過100元的主要有前列地爾注射液、硫辛酸注射液、參麥注射液和注射用血栓通。B/A ＜ 1的輔助用藥品種有前列地爾注射液、環(huán)磷腺苷葡胺注射液、硫辛酸注射液、注射用腺苷鈷胺、參麥注射液、注射用血栓通。見表4。

表3 2014–2016年銷售金額排名前10位的輔助用藥銷售情況Tab 3 Consumption sum ranking of top 10 adjuvant drugs in the list of consumption sum during 2014–2016

表4 2014–2016年DDDs排序前10位的輔助用藥的DDDs、DDC和B/ATab 4 DDDs, DDC and B/A of top 10 adjuvant drugs in the list of DDDs during 2014–2016

2.5 按類別統(tǒng)計銷售金額排序前10位藥品的銷售金額及構(gòu)成比

2014–2016年輔助用藥銷售金額排名前10位的類別主要為活血化瘀類、自由基清除劑、神經(jīng)營養(yǎng)類及其他類。其他類位居首位。見表5。

2.6 按類別統(tǒng)計DDDs排序前10位藥品的DDDs及構(gòu)成比

2014–2016年輔助用藥DDDs排名前10位的藥品主要為活血化瘀類、神經(jīng)營養(yǎng)類、自由基清除劑、腫瘤輔助用藥和其他類；前10位的總DDDs逐年明顯上升；其他類均排名第1位，且所占比例較大。見表6。

2.7 2014–2016年輔助用藥不合格處方/病歷情況

從處方/病歷點評情況看，不合理用藥排名前3位的輔助用藥類別為自由基清除劑、其他類和活血化瘀類。具體見表7。

3 討論

3.1 藥品銷售情況分析

2015年藥品總銷售金額（不含中藥飲片）出現(xiàn)明顯下降，主要原因是浙江省實行藥品集中招標采購制度，藥品價格平均降幅10%～20%；但輔助用藥占藥品銷售比例2016年較前2年有所上升，在控費、促進合理用藥的形勢下，勢必要加強輔助用藥的管理。

表5 2014–2016年按類別統(tǒng)計銷售金額排序前10位輔助用藥的銷售金額及比例Tab 5 Consumption sum ranking of top 10 adjuvant drugs in the list of consumption sum by varieties during 2014–2016

表6 2014–2016年按類別統(tǒng)計DDDs排序前10位輔助用藥的DDDs及比例Tab 6 Top 10 adjuvant drugs in the list of DDDs by varieties during 2014–2016

表7 2014–2016年輔助用藥不合格處方/病歷情況Tab 7 Unqualified prescription/medical record of adjuvant drugs during 2014–2016

3.2 輔助用藥銷售金額和DDDs分析

排名前10位的輔助用藥銷售金額每年有所波動，但總體呈現(xiàn)上升趨勢。無論銷售金額還是DDDs連續(xù)3年均在前10位的有長春西汀注射液、前列地爾注射液、注射用腺苷鈷胺、參麥注射液、硫辛酸注射液。DDDs與銷售金額的同步性存在一定的差異，長春西汀注射液連續(xù)3年均排在第1位。從處方/病歷點評情況看，長春西汀注射液、前列地爾注射液、參麥注射液、硫辛酸注射液均存在較為明顯的無適應(yīng)證用藥。①長春西汀注射液適應(yīng)證項為：改善腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥引發(fā)的各種癥狀。同時藥理研究表明長春西汀選擇性作用于腦血管[9]，在臨床中卻被用于泌尿外科、肛腸外科以及胸外科等與腦血管疾病無關(guān)的科室。②前列地爾注射液適應(yīng)證為治療慢性動脈閉塞癥引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛，改善血管微循環(huán)；臟器移植術(shù)后抗栓治療；動脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病；用于慢性肝炎輔助治療。在臨床中被用于糖尿病、高血壓、腦梗死等疾病。③參麥注射液功能主治為益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈。用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細胞減少癥。能提高腫瘤患者的免疫機能，與化療藥物合用時，有一定的增效作用，并能減少化療藥物所引起的毒副反應(yīng)。由于參麥存在一定的補益和疾病輔助治療作用，加上部分患者對參麥注射液的盲目推崇，主動要求使用，存在較多的無適應(yīng)證用藥以及濫用現(xiàn)象。④硫辛酸注射液用于糖尿病周圍病變引起的感覺異常。在臨床中該藥大量使用在無糖尿病的患者身上。針對上述輔助用藥使用量大，不合理用藥情況多的問題，需引起醫(yī)院管理者高度的重視。

3.3 輔助用藥類別分析

輔助用藥分類中，以活血化瘀類品種最多，均為中藥注射劑或復(fù)方制劑；肝病輔助用藥以保護肝細胞、解毒藥為主；自由基清除劑均為非酶類清除藥，包括硫辛酸、依達拉奉、維生素C和維生素E等；電解質(zhì)類可用于糾正體液和電解質(zhì)的體內(nèi)平衡、酸堿平衡及可建立某些離子的滲透壓平衡，因0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液等在臨床中作為溶媒使用廣泛，并未納入我院輔助用藥范圍，僅將鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液、果糖注射液這2種列入；影響組織代謝藥一般認為是糖皮質(zhì)激素及微量元素，但考慮糖皮質(zhì)激素在臨床使用中療效確切不納入輔助用藥，因環(huán)磷腺苷葡胺是腺苷環(huán)化酶激動劑，具有輕度抑制磷酸二酯酶活性，使鈣離子進入心肌細胞，增強心肌收縮，擴張冠狀動脈的作用[10]，歸類到增強組織代謝藥中；還有部分藥品如長春西汀、前列地爾、川芎嗪、桂哌齊特，存在多個藥理作用，無法準確進行分類，如桂哌齊特，既有Ca2+通道阻滯作用，又有抑制cAMP磷酸二酯酶作用，還能提高紅細胞的柔韌性和變形性，提高其通過細小血管的能力，降低血液黏性，因此統(tǒng)一列入其他類。

據(jù)2012年慢性病狀況報告顯示我國慢性病前三位主要死因為：心腦血管疾病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病。隨著經(jīng)濟發(fā)展，我國老齡化速度加快，多數(shù)城市已步入顯著老年型社會，慢性病患病率也逐漸增加[11]。我院輔助用藥銷售金額和DDDs排名前10位的藥品以活血化瘀類、自由基清除劑、腫瘤輔助用藥和其他類為主。輔助用藥的使用品種基本和目前的疾病譜相一致。

3.4 輔助用藥不合理用藥情況

雖然我院的輔助用藥結(jié)構(gòu)與疾病譜基本一致，但因輔助用藥的特殊性，適應(yīng)證不明確，臨床應(yīng)用廣泛，隨之產(chǎn)生較多不合理用藥的問題。我院2014 –2016年不合理用藥例數(shù)排名前3位的輔助用藥為自由基清除劑、其他類和活血化瘀類，與其使用量存在一定的正相關(guān)性。

點評發(fā)現(xiàn)自由基清除劑中注射用還原型谷胱甘肽主要問題是無指征用藥、超劑量用藥；硫辛酸注射液主要問題是無指征用藥。其他類中長春西汀注射液、前列地爾注射液、注射用川芎嗪和桂哌齊特注射液的主要問題是無指征用藥?；钛鲱愔惺嫜獙幾⑸湟骸⒌⒋ㄜ亨鹤⑸湟?、注射用血栓通和參麥注射液主要的問題是無指征用藥、使用療程過長和聯(lián)用不合理等。

由于缺乏輔助用藥的使用標準和規(guī)范，在臨床治療中又缺乏客觀的評價方法和指標，使得輔助用藥的管理存在諸多困難和困惑。我院在之前的輔助用藥管理中，也嘗試了多種手段，尤其是中藥注射劑，如限制用藥時間、單價＞ 60元中藥注射劑實行審批制度、每月銷售金額排名第1位次月實行停藥制度和用藥專項點評等，中藥注射劑的銷售量得到了一定程度的遏制，但仍有反復(fù)，且臨床認可度不高。

2017年6月浙江省醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心發(fā)布《2017浙江省醫(yī)院用藥重點監(jiān)控藥物評價細則》，包括丙氨酰谷氨酰胺、丹參川芎嗪等13個評價細則。同

年8月浙江省衛(wèi)計委發(fā)布《浙江省衛(wèi)計委辦公室關(guān)于做好醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品管理工作的通知》，在此背景下我院需要根據(jù)輔助用藥的實際使用情況，抓緊完善輔助用藥管理制度，形成合理用藥的共識，建立重點監(jiān)控藥品目錄，落實監(jiān)測、預(yù)警、點評通報和建立考核機制，保障輔助用藥的合理性和安全性，從而提高我院的合理用藥水平。

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