趙倩男

(天津市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科, 天津, 300121)

近年來(lái)，內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率不斷上升，對(duì)患者身體健康造成極大威脅。脛骨高位截骨術(shù)可以將下肢負(fù)重力線從發(fā)生炎癥和磨損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室移到外側(cè)間室，減少內(nèi)側(cè)室負(fù)荷[1], 從而緩解關(guān)節(jié)炎癥狀并延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)壽命，減緩病痛。對(duì)于正常力線的膝關(guān)節(jié)來(lái)說(shuō)，內(nèi)側(cè)負(fù)重多，而外側(cè)負(fù)重少。本研究探討40例關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2018年3月實(shí)施該術(shù)患者40例，男26例，女14例，年齡53～70歲。均經(jīng)單側(cè)下肢負(fù)重位力線片及MRI檢查后確診，除1例患者因感冒發(fā)燒延遲1周手術(shù)，其余39例患者均于入院后6～7 d行關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻或腰麻后取仰臥位，大腿根部扎止血帶，先行關(guān)節(jié)鏡下病損清除術(shù)，取關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路置入關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)病損情況，確定外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨情況，去除游離體，修正關(guān)節(jié)面，大量鹽水灌洗沖洗膝關(guān)節(jié)。再行脛骨高位截骨術(shù)，在脛骨結(jié)節(jié)近側(cè)進(jìn)行，于髕腱體表投影內(nèi)側(cè)約1.0 cm取縱向切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，暴露鵝足，于鵝足上緣，距脛骨平臺(tái)下3.0 cm, 向脛骨外側(cè)、腓骨頭上方、脛骨平臺(tái)下1.5 cm處打入1枚2.5 mm克氏針，在平行于第1根克氏針前方1.5～2.0 cm位置，打入第2枚克氏針。根據(jù)克氏針打入長(zhǎng)度確定截骨深度，使外側(cè)合頁(yè)保留1.0 cm, 擺鋸沿平行的2枚克氏針截骨，于脛骨結(jié)節(jié)后方1.5 cm處行雙平面截骨，與脛骨前皮質(zhì)方向平行，松解內(nèi)側(cè)副韌帶，撐開(kāi)截骨平面，透視下評(píng)估下肢力線，調(diào)整撐開(kāi)角度，使下肢力線通過(guò)脛骨平臺(tái)外62%處[2], 置入脛骨近端T型板，分別植入鎖定螺釘8枚，沖洗切口，縫合皮下、皮膚，伸膝位無(wú)菌敷料覆蓋并用彈力繃帶包扎，支具外固定穩(wěn)妥。

1.3 觀察指標(biāo)

采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(KSS)評(píng)分表: 85～100分為優(yōu); 70～<85分為良; 60～<70分為可; <60分為差。疼痛(滿分50分): 平地行走(無(wú)痛35分、輕度或偶爾疼痛30分、中度疼痛15分、重度疼痛0分)，爬樓梯(無(wú)痛15分、輕度或偶爾疼痛10分、中度疼痛5分、重度疼痛0分)?；顒?dòng)度(滿分25分): 每5度得1分。穩(wěn)定性(脛骨對(duì)股骨在任何方向上的移位，滿分25分): 前后方向(<5 mm 10分、5～10 mm 5分、>10 mm 0分)，內(nèi)外方向(<5 mm 15分、5～<10 mm 10分、10～15 mm 5分、>15 mm 0分)。減分項(xiàng)目: 屈曲畸形(<5度0分、5～<11度 -2分、11～<16度 -5分、16～20度 -10分、>20度 -15分)，過(guò)伸(無(wú)0分、<10度 -5分、10～20度 -10分、>20度 -15分)，力線(內(nèi)或外翻5～10度0分，每增加5度 -3分)，休息時(shí)疼痛(輕度 -5分、中度 -10分、重度 -15分)。

2 結(jié) 果

40例患者住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥，均康復(fù)出院。術(shù)前良22例，可10例，差8例; 術(shù)后優(yōu)32例，良6例，可2例; 術(shù)后優(yōu)良率達(dá)95%。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理: 內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、疼痛、病殘，對(duì)患者生活質(zhì)量、身體健康造成嚴(yán)重威脅，因此患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的改善有較高預(yù)期。術(shù)前，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，詳細(xì)介紹患者的病情、治療方案，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行科學(xué)合理的康復(fù)護(hù)理[3]?？祻?fù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者要堅(jiān)持不懈地進(jìn)行功能鍛煉，樹(shù)立長(zhǎng)期康復(fù)理念。有1例患者焦慮，責(zé)任護(hù)士通過(guò)講述成功案例，該患者消除焦慮，樂(lè)觀對(duì)待手術(shù)及術(shù)后康復(fù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備: 術(shù)前1 d告知患者，使用藥皂徹底清洗整個(gè)患肢，通過(guò)助便清潔腸道，術(shù)前禁食水4～6 h, 術(shù)前2 h備皮，備皮范圍上至大腿中段，下至踝關(guān)節(jié)。

3.1.3 支具佩戴及雙拐的使用: 告知患者支具的佩戴方法及作用，支具開(kāi)口向前，固定時(shí)避開(kāi)引流管的位置，松緊度以容納1指為宜，避免在骨質(zhì)長(zhǎng)好之前移位; 使用雙拐下地避免患肢過(guò)早負(fù)重。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理: 患者術(shù)后安返病房后，按照全麻常規(guī)護(hù)理, 24 h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù), 2～3 L/min氧氣吸入，密切觀察患者生命體征，傷口引流、敷料情況及出血情況。注意觀察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，足背伸活動(dòng)情況。

3.2.2 傷口引流管的護(hù)理: 安全別針妥善固定引流管，防止脫落，位置低于傷口。密切觀察引流液的顏色、性狀和量，術(shù)后24 h血量不超過(guò)500 mL, 如有異常告知醫(yī)生，術(shù)后24～48 h或每日引流量<50 mL時(shí)可拔除引流管。有1例患者術(shù)后2 h內(nèi)引流量達(dá)200 mL, 但患者生命體征均無(wú)異常，告知醫(yī)生給予引流夾閉，第2天給予傷口換藥。

3.2.3 疼痛護(hù)理: 術(shù)后通過(guò)靜脈輸注帕瑞昔布[4]、氯諾昔康等止痛藥物，口服路蓋克等藥物，聯(lián)合止痛，同時(shí)給予常規(guī)冰敷，冰敷可促進(jìn)疼痛緩解，減少積血及傷口腫脹，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)切口修復(fù)[5-6]。通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法，均為中輕度疼痛，患者可耐受。

3.2.4 支具和雙拐的護(hù)理: 患者佩戴支具時(shí)保證患肢處于功能位，注意腳踝位置不要被磨損; 拄雙拐下地時(shí)，先邁患肢足尖，站平穩(wěn)后，雙手撐拐同時(shí)健肢向前邁，站穩(wěn)后抬患肢，同時(shí)提拐向前移動(dòng)同等距離，足與拐同時(shí)著地，足尖落在雙拐連線內(nèi)，如此逐步前移。

3.2.5 術(shù)后飲食護(hù)理: 多飲水，新鮮水果蔬菜，高蛋白、高纖維、高含鈣食物。早期應(yīng)以清淡為主，忌吃酸辣、燥熱、油膩食物。后期適宜進(jìn)補(bǔ)，通過(guò)補(bǔ)益肝腎、血?dú)庖源龠M(jìn)更牢固的骨痂生成，同時(shí)還要補(bǔ)給足夠的鈣磷物質(zhì)，以利于骨質(zhì)的鈣化。

3.2.6 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理: 術(shù)后患者極易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，需要實(shí)施高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)[7]。① 傷口感染: 密切觀察患者生命體征及血常規(guī)，觀察傷口紅、腫、熱、痛等，保持傷口敷料清潔干燥，有滲血滲液及時(shí)更換，嚴(yán)格無(wú)菌操作。② 下肢深靜脈血栓: 術(shù)后給予抗栓泵儀器治療[8], 每次20 min, 每日2次; 給予利伐沙班口服。③ 血管、韌帶、神經(jīng)損傷: 術(shù)后觸及足背動(dòng)脈有無(wú)波動(dòng)情況，增加病房巡視次數(shù)，患者麻醉清醒后，觀察患肢足背屈伸情況，觸及髕韌帶情況。④ 脛骨骨折: 囑患者必須佩戴支具，術(shù)后避免早期負(fù)重。40例患者均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

3.3 功能鍛煉

3.3.1 術(shù)后2周內(nèi): ① 保護(hù)手術(shù)的膝關(guān)節(jié)，穿戴適當(dāng)支具護(hù)膝，術(shù)后第1天可拄拐下地行走，避免將全部體重施加在手術(shù)的膝關(guān)節(jié)，避免長(zhǎng)久站立。② 維持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度: 術(shù)后2周內(nèi)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到90度，并且可以完全伸直。躺姿: 讓腳跟反復(fù)前后滑移，使關(guān)節(jié)產(chǎn)生屈伸運(yùn)動(dòng)，當(dāng)關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，讓關(guān)節(jié)產(chǎn)生拉伸感覺(jué)，維持此姿勢(shì)5 s, 之后再逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，每日3次，每次20遍; 坐姿: 向前移動(dòng)手術(shù)腳，直至有拉伸感，維持10 s, 每日至少3次，每次10遍。③ 臀部肌群緊縮運(yùn)動(dòng): 盡可能緊縮臀部肌肉，維持10 s, 每日3次，每次10遍。④ 直腿抬高: 術(shù)后需要對(duì)患者進(jìn)行早期股四頭肌收縮訓(xùn)練[9], 患肢足部抬舉離床面25 cm, 肌肉群繃緊，保持10 s, 每日3次，每次10遍。

3.3.2 術(shù)后2～6周: 繼續(xù)上述鍛煉方法，加大活動(dòng)量和度，避免關(guān)節(jié)周?chē)尺B。

3.3.3 術(shù)后7～12周: 開(kāi)始膝關(guān)節(jié)局部承重，繼續(xù)使用拐杖，將一半重心施加在患肢腳側(cè); 通過(guò)上一階段的關(guān)節(jié)屈伸，可增加緩慢腳踏車(chē)踩踏運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)術(shù)前膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)度。

3.3.4 術(shù)后12周以后: 訓(xùn)練正常走路，逐步將身體重心放在手術(shù)關(guān)節(jié)，緩慢行走，避免跛行; 繼續(xù)強(qiáng)化肌肉力量[10]。

4 小 結(jié)

膝關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、膝內(nèi)翻畸形以及負(fù)重行走時(shí)膝內(nèi)側(cè)疼痛感[11], 關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)是保留自身膝關(guān)節(jié)的一種手術(shù)方式，通過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后病情觀察，積極預(yù)防并發(fā)癥，科學(xué)指導(dǎo)功能鍛煉，能夠延緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，使退變的關(guān)節(jié)軟骨得到部分修復(fù)，從而使臨床癥狀消失或減輕[12], 使患者對(duì)術(shù)后效果滿意。