管文燕, 陳智博, 肖夕鳳, 劉 慧, 陶 燁, 戚 圓

(江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

自1946年Mendelson綜合征被報(bào)道以來，術(shù)前禁食禁飲已成常規(guī)[1]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)前禁食12 h、禁飲4 h很有必要，但長時(shí)間禁食禁飲往往會(huì)引起患者強(qiáng)烈的饑渴感，加深其對(duì)手術(shù)的恐懼感，甚至可能導(dǎo)致脫水、低血壓、低血糖[2-3]。對(duì)于嬰兒，傳統(tǒng)護(hù)理觀念中未設(shè)置針對(duì)性的禁食標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作中往往參照成人標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行，但因其體質(zhì)量輕，新陳代謝快，每餐間隔時(shí)間短，對(duì)不適耐受性差等原因，禁食禁飲后的不適反應(yīng)更大[4-5]。近年來，由于患者對(duì)手術(shù)舒適度要求的提高和快速康復(fù)理念的興起，傳統(tǒng)禁食禁飲觀念倍受質(zhì)疑[6]。如何在保障手術(shù)安全的同時(shí)盡量減少手術(shù)引起的不適反應(yīng)成為臨床研究方向之一，而縮短圍術(shù)期禁食禁飲時(shí)間已成為趨勢[7]。1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)指出，禁食母乳4 h對(duì)嬰兒擇期手術(shù)是安全的[8], 后于2011年重申擇期手術(shù)前至少4 h禁食母乳是合適的[9]，歐洲學(xué)者[10]也隨后發(fā)表類似見解。2009年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)會(huì)兒科麻醉學(xué)組在小兒術(shù)前禁食指南中同樣建議術(shù)前禁食母乳4 h, 更為激進(jìn)的觀點(diǎn)則認(rèn)為術(shù)前3 h禁食母乳已足夠安全[9]。雖嬰兒術(shù)前禁食新標(biāo)準(zhǔn)已開始在中國推廣，但普及情況仍不容樂觀[10]。本研究統(tǒng)計(jì)在本院擇期手術(shù)的1周歲以內(nèi)嬰兒圍術(shù)期實(shí)際禁食母乳時(shí)間，并分析其對(duì)嬰兒手術(shù)舒適度及安全性的影響，旨在為臨床工作提供理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2013年1月—2018年3月所有在本院小兒骨科和小兒普通外科住院并擇期行非進(jìn)腹手術(shù)的母乳喂養(yǎng)嬰兒作為研究對(duì)象，排除下列情況: ① >1周歲者; ② 人工喂養(yǎng)，不進(jìn)食母乳者; ③ 非擇期手術(shù)者; ④ 未采用全身麻醉者; ⑤ 擬實(shí)施胃腸道手術(shù)等需腸道準(zhǔn)備的手術(shù)者; ⑥ 患有胃腸道疾患，胃部排空較正常為慢者; ⑦ 患有可能引起發(fā)熱、疼痛等不適癥狀的疾病者; ⑧ 門診手術(shù)或日間病房手術(shù)等非住院手術(shù)者; ⑨ 術(shù)前因禁食時(shí)間過長采用靜脈補(bǔ)充葡萄糖者。本研究共納入研究對(duì)象98例，其中女45例，男53例，手術(shù)時(shí)平均日齡為(161.13±106.70) d; 小兒骨科55例，小兒普通外科43例; 先天性馬蹄足9例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良35例，多(并)指9例，腹股溝疝15例，隱睪12例，體表腫塊8例，臍茸或臍尿管瘺7例，鞘膜積液1例，斜頸1例，先天性垂直距骨1例。

1.2 研究方法

所有研究對(duì)象于術(shù)前4 h按正常每餐進(jìn)食量進(jìn)食母乳，術(shù)前2 h前可少量飲水，帶離病房前記錄實(shí)際禁食時(shí)間和舒適度評(píng)分，按此時(shí)實(shí)際禁食時(shí)間長短將研究對(duì)象分為A組(180～240 min)、B組(>240～300 min)、C組(>300 min)3組，統(tǒng)計(jì)各組間舒適度評(píng)分和安全性差異。手術(shù)結(jié)束2 h左右，再次記錄此時(shí)的實(shí)際禁食時(shí)間，為圍術(shù)期總計(jì)禁食時(shí)間(含術(shù)前禁食時(shí)間、麻醉準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后約2 h禁食時(shí)間)，同時(shí)記錄此時(shí)的舒適度評(píng)分，按圍術(shù)期總計(jì)禁食時(shí)間長短將研究對(duì)象分為a組(330～390 min)、b組(>390～480 min)、c組(>480 min)3組，再次統(tǒng)計(jì)各組間舒適度評(píng)分差異。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴ 舒適度: 采用新生兒疼痛與不適量表(EDIN)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[11-12]。EDIN通過觀察嬰兒面部活動(dòng)、身體活動(dòng)、睡眠質(zhì)量、溝通情況和安撫效果5方面進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)評(píng)分0～3分，評(píng)分越低表示嬰兒越舒適。① 面部活動(dòng): 面部完全放松, 0分; 出現(xiàn)短暫痛苦表情，如皺眉、嘴唇發(fā)紫、下頜緊張顫動(dòng), 1分; 頻繁或持續(xù)出現(xiàn)痛苦表情, 2分; 持久痛苦樣哭泣或面無表情, 3分。② 身體活動(dòng): 身體活動(dòng)放松, 0分; 大多數(shù)時(shí)間安靜，間歇性煩躁, 1分; 頻繁煩躁但可被安撫, 2分; 持久煩躁伴有手指和足趾握緊，四肢肌張力升高或運(yùn)動(dòng)少、緩慢而虛脫, 3分。③ 睡眠質(zhì)量: 容易入睡，0分; 入睡困難，1分; 與護(hù)理無關(guān)的頻繁自主覺醒，不能熟睡, 2分; 不能入睡, 3分。④ 溝通情況: 微笑，對(duì)聲響感興趣, 0分; 與護(hù)士交流過程中有短暫不安, 1分; 與護(hù)士交流困難，輕微刺激即誘發(fā)哭鬧, 2分; 拒絕與護(hù)士交流，無法溝通，無刺激時(shí)呻吟, 3分。⑤ 安撫效果: 安靜，完全放松, 0分; 聲音安撫或吸吮時(shí)迅速安靜, 1分; 安撫困難, 2分; 悶悶不樂，拼命吸吮, 3分。⑵ 手術(shù)安全性: 由術(shù)中誤吸等因禁食時(shí)間過短引起的并發(fā)癥例數(shù)來評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前禁食時(shí)間對(duì)嬰兒舒適度和安全性的影響

本研究患兒術(shù)前禁食時(shí)間為180～340 min, 平均(264.74±41.53) min; EDIN評(píng)分為0～6分，平均(2.43±1.36)分。A、B、C組嬰兒EDIN評(píng)分情況見表1, B組EDIN評(píng)分高于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), C組EDIN評(píng)分顯著高于A組與B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患兒均未發(fā)生術(shù)中誤吸等因禁食時(shí)間過短引起的并發(fā)癥。

表1 術(shù)前禁食時(shí)間對(duì)嬰兒EDIN評(píng)分的影響

與A組比較, *P<0.05; 與B組比較, #P<0.05。

2.2 圍術(shù)期總計(jì)禁食時(shí)間對(duì)嬰兒舒適度的影響

本研究患兒圍術(shù)期總計(jì)禁食時(shí)間為330～585 min, 平均(443.48±51.45) min; EDIN評(píng)分為2～10分，平均(6.20±2.00)分。a、b、c組患兒EDIN評(píng)分情況見表2, b組EDIN評(píng)分高于a組、低于c組，但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 而c組EDIN評(píng)分顯著高于a組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 圍術(shù)期總計(jì)禁食時(shí)間對(duì)嬰兒EDIN評(píng)分的影響

與a組比較, *P<0.05; 與b組比較，#P<0.05。

3 討 論

本研究對(duì)擇期手術(shù)嬰兒參照手術(shù)預(yù)定時(shí)間指導(dǎo)家長術(shù)前4 h按正常每餐進(jìn)食量喂食母乳。在實(shí)際工作中，本院采取一系列措施盡量精準(zhǔn)地指導(dǎo)術(shù)前禁食，包括: ① 2次指導(dǎo)家長術(shù)前禁食相關(guān)事項(xiàng)，即白班護(hù)士和夜班護(hù)士分別指導(dǎo)1次; ② 除口頭宣教外，還制作簡易的禁食宣教卡片，書面通知家長，以防家長遺忘[13]; ③ 除按通常手術(shù)時(shí)間估算禁食時(shí)間外，還積極與手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生溝通，了解每個(gè)手術(shù)患兒的特殊性，更為精確地預(yù)測接臺(tái)手術(shù)的開始時(shí)間; ④ 對(duì)于年齡過小的嬰兒，盡量安排首臺(tái)手術(shù)。因此，本研究中多數(shù)手術(shù)均在禁食5 h內(nèi)實(shí)施，但因部分家長依從性差、手術(shù)計(jì)劃改變、護(hù)理人員未宣教到位等原因，仍有少部分嬰兒禁食時(shí)間不夠或過長。對(duì)于禁食時(shí)間不足者，至少保證禁食母乳3 h, 與麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生溝通后實(shí)施手術(shù)，故本研究中最短禁食時(shí)間為3 h; 如禁食時(shí)間過長，預(yù)期在較短時(shí)間內(nèi)能實(shí)施手術(shù)者，繼續(xù)禁食; 大于6 h仍預(yù)期不能盡快實(shí)施手術(shù)者，擬靜脈補(bǔ)充葡萄糖，未納入本研究。關(guān)于嬰兒術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，目前臨床共識(shí)是全麻手術(shù)清醒后進(jìn)流質(zhì)，但并無權(quán)威指南指出具體進(jìn)食時(shí)間，有研究[14]指出小兒腹股溝斜疝全身麻醉術(shù)清醒后進(jìn)少量溫開水, 2 h后進(jìn)食母乳或牛乳，有助于減輕兒童術(shù)后不適。本研究中，嬰兒術(shù)后1 h后如已完全清醒，無嘔吐樣動(dòng)作，可給予2 mL左右溫水; 術(shù)后2 h無不良反應(yīng)，進(jìn)行EDIN評(píng)分后逐漸進(jìn)食母乳。

在嬰兒舒適度方面，因嬰兒表述能力差，無法表達(dá)饑餓、口渴等因禁食導(dǎo)致的不適感，故本研究采用EDIN評(píng)分來客觀評(píng)價(jià)禁食導(dǎo)致的不適感。EDIN的優(yōu)點(diǎn)在于護(hù)士可通過對(duì)嬰兒的運(yùn)動(dòng)、睡眠、溝通等方面進(jìn)行觀察來全面評(píng)估其舒適度，客觀性較強(qiáng)，準(zhǔn)確度較高，缺點(diǎn)在于EDIN評(píng)價(jià)的是全身舒適度，而不僅是饑渴對(duì)機(jī)體的影響。因此，部分可能引起發(fā)熱、疼痛等不適反應(yīng)的疾病未納入本研究。針對(duì)術(shù)前禁食, EDIN評(píng)分更為精確; 而在術(shù)后，因手術(shù)引起疼痛不適、圍術(shù)期使用麻醉鎮(zhèn)靜藥物等原因, EDIN評(píng)分受到的干擾較大。

本研究中, A組EDIN評(píng)分與B組EDIN評(píng)分的差異不顯著(P>0.05), 考慮嬰兒每餐間隔時(shí)間約4 h, 4～5 h的禁食不會(huì)引起嬰兒顯著不適; 而C組EDIN評(píng)分高于A組、B組，且差異顯著(P<0.05), 考慮嬰兒對(duì)更長時(shí)間的禁食耐受性差。該結(jié)果與既往研究[15]結(jié)果類似。關(guān)于圍術(shù)期總計(jì)禁食時(shí)間，僅a組與c組間差異顯著(P<0.05), 考慮可能與EDIN評(píng)分受手術(shù)和麻醉影響有關(guān)。但因病例數(shù)量的限制，本研究未按病種、手術(shù)方式、麻醉藥物等進(jìn)一步分組。手術(shù)安全性方面，因術(shù)前嚴(yán)格的禁食方案及術(shù)中完善的麻醉監(jiān)護(hù)，所有患兒未發(fā)生誤吸。嬰兒胃排空較快，奶類完全排空時(shí)間3～4 h[16], 故3～4 h禁食母乳對(duì)手術(shù)是安全的。

綜上所述，縮短1周歲以內(nèi)嬰兒的術(shù)前禁食母乳時(shí)間至4 h左右是舒適而安全的，而術(shù)后盡早進(jìn)食母乳可緩解嬰兒不適感，但具體進(jìn)食時(shí)間尚未達(dá)成共識(shí)，本研究結(jié)果顯示，在縮短術(shù)前禁食時(shí)間和術(shù)后早期進(jìn)食的基礎(chǔ)上控制圍術(shù)期總計(jì)禁食在6 h以內(nèi)是較佳的。