劉紅艷

(陜西省西安市鄠邑區(qū)婦幼保健院, 陜西 西安, 710300)

根本原因分析法(RCA)是針對治療過程中出現(xiàn)不良事件的原因進(jìn)行溯源分析，根據(jù)分析結(jié)果進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的團(tuán)隊性操作。小兒由于身體抵抗力較差、吞咽能力有限、服藥依從性差等原因，需要用到靜脈輸液治療[1]。本院行靜脈輸液的患兒較多，在治療過程中由于小兒毛細(xì)血管較細(xì)且短，經(jīng)常會出現(xiàn)不配合治療的情況，并對穿刺治療普遍要求偏高，增加了治療過程中的靜脈穿刺難度，影響治療效果[2-3]。為了提高護(hù)理質(zhì)量，改善護(hù)理服務(wù)，本院采用RCA對行靜脈輸液治療的患兒進(jìn)行分析研究，以期了解RCA對小兒靜脈輸液穿刺成功率和治療依從性的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3—6月本院行靜脈輸液治療的90例患兒作為對照組，其中，男50例，女40例，年齡4～36個月，平均(26.32±5.33)個月，對其臨床資料和護(hù)理方法進(jìn)行回顧性分析，并成立輸液護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組，小組內(nèi)成員包括改進(jìn)小組組長1名，輸液室護(hù)士長1名，輸液室護(hù)理人員1名，患兒回訪專職顧問1名和患兒病例整理專員1名。由患兒回訪專職顧問調(diào)查穿刺成功率、患兒治療依從性和患兒家長的護(hù)理滿意度，同時記錄輸液過程中存在的問題及家長建議，包括輸液環(huán)境、專業(yè)知識儲備、患兒及家長心理、穿刺及輸液時的護(hù)理等方面。隨后組員根據(jù)相關(guān)資料，使用魚骨圖進(jìn)行相關(guān)因素分析，找出近端原因和根本原因。根據(jù)所選近端原因，提出相關(guān)問題，論證合理性，問題包括: ① 此問題是否為護(hù)理滿意率低的根本原因; ② 如果解決該問題，能否有效提升護(hù)理滿意度; ③ 問題解決后，發(fā)生相似問題的可能性。隨后發(fā)現(xiàn)引起輸液護(hù)理滿意率的主要問題包括輸液環(huán)境、家長的心理和情緒問題、病情高發(fā)季節(jié)等候時間過久、與患兒及其家長的溝通欠缺以及護(hù)理人員的穿刺技術(shù)問題。

依據(jù)前期的調(diào)查結(jié)果，選擇2017年8—10月本院靜脈輸液治療的患兒90例作為觀察組，其中，男53例，女37例，年齡5～37個月，平均(27.14±5.02)個月。2組患兒在年齡、性別等一般資料方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05), 具有可比性。所有患兒家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)后進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn): 所有患兒經(jīng)診斷后，均為首次靜脈輸液治療; 使用頭部留置針方式進(jìn)行輸液治療; 患兒靜脈輸液時間≥3 d。排除患有較為嚴(yán)重心肺腎等疾病、凝血功能障礙或者心智不全的患兒。

1.2 護(hù)理方法

對照組患兒采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組患兒根據(jù)RCA的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行護(hù)理模式的改進(jìn)。① 輸液環(huán)境: 營造溫馨、舒適、溫濕度適中的就診環(huán)境，就診環(huán)境的顏色選擇及器具擺放符合小兒的興趣愛好，同時放置一些玩具、糖果等以緩解患兒對陌生環(huán)境的緊張和恐懼感。② 專業(yè)知識講解: 針對患兒家長，在輸液治療前，提前告知其靜脈穿刺中可能會出現(xiàn)的問題，并使患兒家長配合護(hù)理人員的工作。同時護(hù)理人員使用患兒能聽懂的詞匯與患兒進(jìn)行親切交流，與患兒及其家長建立信任感。③ 心理護(hù)理: 護(hù)理過程中，護(hù)理人員應(yīng)始終保持微笑，對不同類型的患兒采取不同的對策。對于表現(xiàn)較為勇敢的患兒，應(yīng)在穿刺前后對患兒及時進(jìn)行表揚和鼓勵，以減少后面哭鬧的發(fā)生。對于對家長依賴性較強的患兒，應(yīng)及時與家長溝通，獲得家長的配合與理解，并聯(lián)合家長在穿刺前與患者溝通，獲得信任后，一邊轉(zhuǎn)移注意力，一邊動作較為輕柔快速地進(jìn)行穿刺，穿刺后對患兒進(jìn)行表揚或者獎勵，以減輕患者的疼痛感。對于拒不配合穿刺的患者，護(hù)理人員應(yīng)及時與家長溝通，了解不配合的原因并對癥下藥，鼓勵患兒向進(jìn)行輸液治療的其他同齡小朋友學(xué)習(xí)，增強患兒的勇氣，使其在治療中能夠積極配合，服從護(hù)理人員的安排。嚴(yán)重不配合的患兒，護(hù)理人員可采用較為嚴(yán)肅的話語對孩子進(jìn)行威懾，同時迅速完成穿刺，隨后進(jìn)行夸獎，以防哭鬧。④ 穿刺護(hù)理: 在保證輸液速度的前提下，盡量選用型號小的穿刺針，以減少對血管的損傷。在靜脈穿刺的過程中，聯(lián)合家長利用糖果、玩具或者動畫片轉(zhuǎn)移患兒的注意力，盡量避免強制性壓住四肢進(jìn)行的穿刺，護(hù)理人員的動作應(yīng)輕、穩(wěn)和準(zhǔn)，并爭取一次性穿刺成功，以降低患兒的疼痛感。使用靜脈留置針，避免多次穿刺對血管的損傷，且能降低患兒的疼痛感，保證輸液的效果。靜脈穿刺成功后，仔細(xì)將針頭固定好，防止針頭脫落并損傷血管。同時根據(jù)患兒的活潑程度，選擇膠布的數(shù)量，以確認(rèn)力度適中以及針頭的穩(wěn)固。⑤ 輸液后護(hù)理: 患兒輸液完成后，應(yīng)使用生理鹽水進(jìn)行沖針并封針。根據(jù)患兒有無炎癥的發(fā)生，留置針保留時間一般為3～5 d。同時在穿刺部位，注意每日的消毒以預(yù)防感染的發(fā)生，如果發(fā)現(xiàn)紅腫或者滲出物的產(chǎn)生，及時拔管。與患兒家長詳細(xì)講解注意事項，如有異常，及時聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，以防止病情惡化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 穿刺成功率: 記錄2組患兒靜脈穿刺成功所需要的次數(shù)，并分別計算1次穿刺成功、2次穿刺成功及3次以上穿刺成功的比例。

1.3.2 治療依從性: 患兒穿刺過程中配合護(hù)理人員，無哭鬧行為并主動配合，定義為完全依從; 患兒穿刺過程中存在輕微哭鬧情況，但仍配合護(hù)理人員完成穿刺，定義為部分依從; 患兒穿刺過程中大聲哭鬧，拒不配合，視為完全不依從。治療依從率=(完全依從+部分依從)/例數(shù)×100%。

1.3.3 護(hù)理滿意度: 使用本院自制的護(hù)理滿意度量表評價患兒家長對護(hù)理人員的服務(wù)、穿刺技術(shù)以及護(hù)理過程。評價表滿分100分, 90分以上為非常滿意, 80～90分為比較滿意, 60～<80分為一般滿意, 60分以下為不滿意。滿意率=(非常滿意+比較滿意)/例數(shù)×100%。

1.3.4 兒童疼痛評分: 使用兒童疼痛行為量表(FLACC)對患兒的疼痛程度進(jìn)行評分。評價項目分為面部表情、腿部活動、體位、哭鬧程度和可安慰程度5個方面進(jìn)行，每項分?jǐn)?shù)范圍為0～2分，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越高。

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒的穿刺成功率比較

觀察組1次穿刺成功率高于對照組(P<0.05), 對照組2次穿刺成功率高于觀察組(P<0.05), 見表1。

表1 2組患兒的穿刺成功率對比分析[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患兒的治療依從性和護(hù)理滿意度

觀察組患兒的治療依從率和護(hù)理滿意率高于對照組, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

2.3 2組患兒疼痛評分比較

護(hù)理過程中，觀察組患兒的FLACC評分為(1.39±0.23)分，顯著低于對照組患兒的(3.98±1.21)分, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患兒的治療依從性和護(hù)理滿意度的比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

嬰幼兒吞咽能力尚不完善，因此片劑或者大顆粒藥品對其實用性較差[4]。靜脈輸液是當(dāng)前醫(yī)院門診經(jīng)常使用的治療方法，其經(jīng)過靜脈將藥液輸送到全身各個部位，具有見效快、效果顯著等優(yōu)點[5]。但是實際操作中，因靜脈輸液需刺破血管，因此會存在1次穿刺不成功、針頭滑出以及藥液外漏等情況的發(fā)生，從而降低了家長滿意度及患兒的耐受水平[6]。靜脈穿刺成功率與許多因素有關(guān)，如家長配合、患兒表現(xiàn)、護(hù)理人員的專業(yè)技能及心理素質(zhì)等方面[7-8]。就診時，嬰幼兒由于心智尚未成熟，且認(rèn)知能力有限，對于陌生的醫(yī)院環(huán)境容易產(chǎn)生抗拒等行為[9]。當(dāng)前嬰幼兒對疼痛的耐受程度普遍偏低，部分家長對嬰幼兒的過度寵溺行為，使患兒在靜脈穿刺過程中，常常會因恐懼、緊張等情緒，對家長依賴性增加，出現(xiàn)哭鬧、拒絕等行為，進(jìn)而增加了穿刺的難度，而反復(fù)穿刺又會造成患兒相關(guān)血管的損傷[10]。

RCA是一種注重改進(jìn)團(tuán)隊，而非針對個人的工作方法。研究[11]表明，缺乏溝通是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要原因。嬰幼兒由于自身認(rèn)知有限，很容易受外界環(huán)境影響，當(dāng)輸液室其他嬰幼兒哭鬧時，患兒以及家長都會感受到莫名的恐懼和焦慮。因此在進(jìn)行輸液治療前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患兒的臨床資料，充分了解其病情，并根據(jù)病情提前做好準(zhǔn)備，與患兒家長做好溝通，樹立家長的信心，并建立與家長之間的信任感。對于患兒，進(jìn)行治療前，通過播放動畫片或者患兒熟悉的兒歌，減輕其對周圍環(huán)境的陌生感。同時，對患兒使用其能聽懂的語言進(jìn)行交流，使其基本了解可能要出現(xiàn)的穿刺場面，做好心理準(zhǔn)備，減輕焦慮和不安。進(jìn)行穿刺治療中，護(hù)理人員應(yīng)用熟練的技術(shù)及家長的配合，應(yīng)盡量保證一次性穿刺成功，避免患兒對穿刺產(chǎn)生陰影[12]。本研究表明，使用RCA后，找出護(hù)理滿意度低的根本原因，從而在關(guān)注護(hù)理人員提高自身專業(yè)技能的同時，通過提前對患兒及家長進(jìn)行專業(yè)知識普及，并對患兒實行獎勵以及注意力轉(zhuǎn)移等措施，提高了一次穿刺成功率，達(dá)到88.89%，1次穿刺不成功時，在第2次也完成成功穿刺。

在患兒進(jìn)行輸液治療時，進(jìn)行必要的護(hù)理措施能夠有效降低患兒和家長的不良情緒，提高治療效果。研究[13]表明，輸液期間給予患兒適當(dāng)?shù)暮亲o(hù)、關(guān)愛與表揚，能夠緩解患兒的疼痛感，提高治療的主動性，降低不良事件發(fā)生率。本研究中，通過營造溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境，并對患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓膭睿⒘伺c患兒及家長之間的信任感，極大提高了患兒的治療依從性，治療依從率達(dá)到100%, 顯著高于對照組的92.22%。同時患兒家屬的滿意度和患兒的疼痛評分也有了顯著改善，總滿意率達(dá)97.78%, 且疼痛評分低于對照組。

綜上所述，在靜脈輸液穿刺中, RCA通過追根溯源，發(fā)現(xiàn)問題發(fā)生的近端原因以及根本原因，對護(hù)理流程進(jìn)行相對應(yīng)的改善，從而提高了穿刺成功率、患兒的治療依從性、家長對護(hù)理的滿意程度，降低了患兒的疼痛評分。