李 妍, 李 慧, 汪金方

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院, 遼寧 沈陽, 110004)

路徑化護(hù)理是根據(jù)單個疾病診斷或手術(shù)質(zhì)量管理制定的一種護(hù)理模式，依據(jù)臨床路徑表標(biāo)準(zhǔn)，圍繞住院患者制定詳細(xì)護(hù)理流程，護(hù)理人員詳細(xì)告知患者治療及護(hù)理目標(biāo)，使患者認(rèn)識疾病并在住院期間按此流程參與到治療和護(hù)理過程中，以高效、經(jīng)濟(jì)、舒適方式獲得良好的護(hù)理效果[1]。

小兒腹股溝疝是小兒外科常見的疾病之一，發(fā)病率為1%～4%，由于腹壁先天性發(fā)育不完善，可分為直疝和斜疝，其中以斜疝發(fā)生率最高，男性患兒比女性患兒發(fā)病率高12倍，這是因?yàn)槟行猿錾螅G丸沿腹股溝管下降至陰囊，跟隨睪丸一起下降的腹膜形成鞘狀突[2]。若鞘狀突未關(guān)閉，當(dāng)出現(xiàn)便秘、咳嗽、腹水、腹部腫瘤和長期哭鬧等情況時，腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致小腸、大網(wǎng)膜等腹腔內(nèi)容物通過腹壁下動脈外側(cè)的內(nèi)環(huán)并穿出皮下環(huán)突出于體表。臨床上常表現(xiàn)為在一側(cè)腹股溝發(fā)現(xiàn)一個類圓形可回納入腹腔的彈性腫塊，一般在出生后數(shù)天、數(shù)月或數(shù)年內(nèi)即可出現(xiàn)。目前，小兒腹股溝斜疝首選手術(shù)治療，且應(yīng)在出生6個月后進(jìn)行手術(shù)，若小兒出現(xiàn)哭鬧不止、腹痛劇烈，伴嘔吐、腹脹、肛門停止排氣等腸梗阻癥狀提示嵌頓疝(疝氣包塊無法回納腹腔)，應(yīng)盡快手術(shù)以防止發(fā)生腸壞死危及患兒生命[3]。本研究將路徑化護(hù)理措施應(yīng)用于小兒腹股溝疝圍術(shù)期護(hù)理中，旨在探討其在圍術(shù)期中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年12月本院小兒外科收治的100例小兒腹股溝疝手術(shù)患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)臨床癥狀、體征表現(xiàn)及B超、CT等檢查診斷為小兒腹股溝疝; ② 均采取手術(shù)治療; ③ 年齡在6個月～11歲; ④ 監(jiān)護(hù)人被告知并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 鑒別并排除其他疾病患兒如鞘膜積液、睪丸下降不全、睪丸腫瘤等; ② 出現(xiàn)嵌頓疝導(dǎo)致腸管壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥; ③ 其他器官功能障礙; ④ 有手術(shù)禁忌證者。按照入院時間將100例患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組男43例，女7例；年齡6個月～10歲，平均(4.6±1.4)歲；采取單側(cè)手術(shù)47例，雙側(cè)手術(shù)3例。對照組男41例，女9例；年齡6個月～11歲，平均(5.1±1.1)歲；采取單側(cè)手術(shù)45例，雙側(cè)手術(shù)5例。2組患兒采用腹腔鏡自體組織修復(fù)術(shù)34例，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)16例。5歲以下患兒采用氨氯酮麻醉, 5歲以上患兒均采用硬膜外麻醉。2組患兒年齡、性別、病情用藥、手術(shù)方式、麻醉方法等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 采取常規(guī)護(hù)理方法，整體護(hù)理實(shí)施由醫(yī)護(hù)人員制定護(hù)理對策整體實(shí)施，在術(shù)前6～12 h禁食水，并采取排空膀胱、通便、灌腸等措施降低腹內(nèi)壓，術(shù)后12 h常規(guī)對生命體征監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格落實(shí)切口管理、疼痛管理、飲食管理等。

1.2.2 觀察組: 引進(jìn)臨床護(hù)理路徑并將其貫穿于整個住院過程中，護(hù)理人員按照護(hù)理路徑表完成從住院到出院期間的各項(xiàng)檢查、治療、健康教育、術(shù)后監(jiān)護(hù)、飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等內(nèi)容。制訂臨床護(hù)理路徑表，內(nèi)容主要涵蓋健康評估、入院檢查、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后監(jiān)護(hù)、圍術(shù)期健康教育、出院指導(dǎo)等，具體如下: ① 住院首日，評估患兒基本情況，向患兒監(jiān)護(hù)人解釋病情安排檢查，安撫患兒緊張情緒，并采取飲食管理; ② 術(shù)前1 d, 告知監(jiān)護(hù)人手術(shù)注意事項(xiàng)，評估患兒排尿、排便情況，術(shù)前備皮; ③ 手術(shù)當(dāng)日，評估患兒血壓、血常規(guī)、凝血功能、肝炎3項(xiàng)、輸血前ICT、心電圖等情況; 排空膀胱和大便; 術(shù)前6 h禁食水; 術(shù)中建立靜脈通道，注意保暖; ④ 術(shù)后當(dāng)日，密切心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，臥床12 h以上; 觀察切口、引流情況; 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥; 指導(dǎo)飲食、床上活動; 告知術(shù)后注意事項(xiàng); ⑤ 術(shù)后次日，飲食指導(dǎo); 觀察切口、引流情況; ⑥ 出院前1 d出院指導(dǎo)，對患者實(shí)施飲食指導(dǎo); 避免腹內(nèi)壓升高因素; 3個月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動; 有惡心嘔吐、腹痛腹脹等不良反應(yīng)及時復(fù)診; 告知門診隨訪時間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患兒手術(shù)時間、出血量、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后下床時間、費(fèi)用、住院時間、健康知曉率、護(hù)理滿意度，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒手術(shù)時間及出血量比較

觀察組患兒手術(shù)時間平均(18.86±5.12) min, 低于對照組的(15.73±4.30) min, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0013)。觀察組術(shù)中出血量平均(7.15±1.43) mL, 低于對照組的(6.08±1.64) mL, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患兒康復(fù)進(jìn)程比較

觀察組患兒術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后下床時間、費(fèi)用、住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 結(jié)果見表1。

表1 2組患兒康復(fù)進(jìn)程比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患兒對健康知識知曉率、護(hù)理滿意度比較

觀察組與對照組的護(hù)理滿意度分別為94.0%、82.0%, 健康知識知曉率分別為96.0%、80.0%, 觀察組較對照組提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患兒對健康知識知曉率、護(hù)理滿意度的比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.4 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患兒術(shù)中出現(xiàn)藥物干預(yù)3例、尿潴留3例、麻醉不良反應(yīng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%; 對照組患兒出現(xiàn)術(shù)中藥物干預(yù)5例、尿潴留11例、麻醉不良反應(yīng)2例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.0%。觀察組發(fā)并癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

目前，手術(shù)治療小兒腹股溝疝是首選治療手段，其圍術(shù)期涉及到用藥、飲食、護(hù)理、麻醉、監(jiān)護(hù)、康復(fù)指導(dǎo)等方面，諸多因素影響了小兒手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)效果及住院時間等。在整個住院過程中除了主管醫(yī)生及術(shù)者的技術(shù)水平外，護(hù)理質(zhì)量也起到十分重要的作用，完善而又系統(tǒng)全面的護(hù)理方案直接影響了患兒康復(fù)進(jìn)程，尋找一套行之有效的護(hù)理方法對于小兒腹股溝疝圍術(shù)期的干預(yù)是一個亟待解決的問題[5]。

傳統(tǒng)護(hù)理無具體計(jì)劃，隨意性較強(qiáng)，無責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長監(jiān)督，落實(shí)情況較差。同時，護(hù)士對護(hù)理流程不清楚，主觀性強(qiáng)，臨床繁忙，時間沖突導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃出入較大，住院時間較長，花費(fèi)費(fèi)用較多[6]。臨床護(hù)理路徑相較于傳統(tǒng)護(hù)理措施有以下優(yōu)勢: ① 路徑化護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展成果，臨床護(hù)理路徑表的制定需要大量循證護(hù)理學(xué)的證據(jù)為參考，結(jié)合護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問題，并通過查閱文獻(xiàn)，參照國家衛(wèi)生部門下發(fā)的路徑化護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)等方法[7], 從而形成了包含護(hù)理技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者病情、治療方案等諸多元素的護(hù)理措施。② 優(yōu)化了護(hù)理流程，提高護(hù)理質(zhì)量及工作效率，減少了并發(fā)癥。臨床護(hù)理路徑有計(jì)劃性、順序性、可操作性地明確了每個時間點(diǎn)的每一項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容，將所有流程具體化，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)并實(shí)施，完成計(jì)劃表上的內(nèi)容后在后面記錄時間并簽字，從而避免了因?yàn)樽o(hù)理人員的疏忽大意或是因能力不足而導(dǎo)致工作遺漏，甚至犯下更嚴(yán)重的錯誤危及患者生命。③ 路徑化護(hù)理可縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，許多研究[8]已經(jīng)證明，標(biāo)準(zhǔn)化、路徑化護(hù)理流程比傳統(tǒng)的護(hù)理流程更具有預(yù)見性和時間性，繼而在提升護(hù)理質(zhì)量的同時也提高了工作效率，減少了不必要的住院時間與花費(fèi)。④ 促進(jìn)了健康教育指導(dǎo)，提高了健康知識知曉率[9]。護(hù)理人員在圍術(shù)期需對患者及家屬進(jìn)行健康知識教育，不僅加深了患者對疾病的認(rèn)識，也使患者及家屬享有充分的知情權(quán)，從而愿意配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，也普及了健康常識和康復(fù)指導(dǎo)，更有助于術(shù)后及出院后患者健康的恢復(fù)，在護(hù)理人員的悉心指導(dǎo)下也促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。⑤ 提升護(hù)理人員整體素質(zhì)，提高護(hù)理滿意度。在路徑化護(hù)理措施的實(shí)施過程中，護(hù)理人員發(fā)揮主觀能動性，有計(jì)劃、有方法地服務(wù)于患者，一改以往被動的、形式化的護(hù)理模式，護(hù)理人員責(zé)任心、耐心和業(yè)務(wù)水平都得到了整體提高，本著以患者健康為本的思想，促進(jìn)了醫(yī)患雙方溝通交流，取得了患者及家屬的信任與配合進(jìn)而提高了護(hù)理滿意度。⑥ 促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員的合作。通過密切觀察患者病情并與患者溝通交流，護(hù)理人員能及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，并將其匯報(bào)給上級醫(yī)生，醫(yī)生能及時進(jìn)行處置并下達(dá)醫(yī)囑，不僅提高了工作效率，還提高了醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作精神，進(jìn)而更有效的提高護(hù)理效率和質(zhì)量。⑦ 體現(xiàn)了“以人為本”的思想和“生物-心理-社會”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式[10], 臨床路徑化護(hù)理在關(guān)心患者的同時，也強(qiáng)調(diào)關(guān)注社會，注重技術(shù)水平與服務(wù)水平的共同提高[11]。本研究采用路徑化護(hù)理對小兒腹股溝疝圍術(shù)期進(jìn)行干預(yù)，相較于傳統(tǒng)的護(hù)理流程，路徑化護(hù)理明顯減少了手術(shù)時間、出血量，促進(jìn)了患兒康復(fù)進(jìn)程，并減少了住院時間和住院費(fèi)用，提高了健康知識知曉率和護(hù)理滿意度，取得良好的效果。

綜上所述，路徑化護(hù)理措施應(yīng)用在小兒腹股溝疝圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)中，效果顯著，提高了護(hù)理質(zhì)量和工作效率，可在臨床護(hù)理中應(yīng)用推廣。