張文華，暴雪麗，董陳露，馮 偉，龔燕冰

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種以胰島素抵抗為特征，伴持續(xù)排卵障礙、高雄激素血癥的生殖內(nèi)分泌代謝紊亂癥候群[1]，PCOS引起的外在改變（肥胖、痤瘡、多毛等）和生殖改變（月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕等），在影響患者身體健康的同時，導致患者精神心理的改變，產(chǎn)生身心的雙重危害。PCOS可歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇。其發(fā)病率可達5%～10%[2]，其中50%～75%的PCOS患者體質(zhì)指數(shù)超過了正常標準[3-4]，同時肥胖也是PCOS的危險因素[5]，其進一步發(fā)展容易引發(fā)糖尿病、心血管疾病和子宮內(nèi)膜癌等并發(fā)癥，嚴重影響女性的身體健康[6-8]。筆者在臨床中運用滌痰湯加減治療肥胖型PCOS，取得了一定臨床療效，值得學習和推廣，現(xiàn)將體會初步總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 痰濕為基本病理因素 《丹溪心法》指出“肥白人多痰。”《女科濟陰要語萬金方·治經(jīng)水》曰：“肥胖婦人，經(jīng)事或二三月一行者，痰甚而脂閉塞經(jīng)脈也。”《傅青主女科·種子篇》曰：“婦人素體肥胖兼恣膏粱厚味，以致痰濕內(nèi)生，流注沖任胞脈，或因體脂過盛，壅塞胞脈和胞宮而致不孕?！薄度f氏婦人科》中提及：“挾痰者……及為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無子病?！蓖蹒岢鎏禎耋w質(zhì)是肥胖婦人病發(fā)月經(jīng)不調(diào)、不孕癥的重要體質(zhì)基礎(chǔ)[9]，因此，“痰濕”這一病理產(chǎn)物是引發(fā)婦人肥胖、月經(jīng)異常、不孕等癥的源頭，痰濕內(nèi)盛，下注沖任，阻滯胞宮，可致經(jīng)帶胎產(chǎn)孕諸病。

1.2 先天稟賦不足、后天飲食失調(diào)為基本病因 現(xiàn)代醫(yī)學認為[10-15]，PCOS發(fā)病原因復雜，是遺傳、肥胖、生活環(huán)境、生活方式、情緒、炎癥反應等多種因素共同作用的結(jié)果。中醫(yī)學認為，PCOS患者多有肥胖，而肥胖的形成也受先天稟賦和后天飲食的影響，素體肥胖或過食肥甘厚膩，或節(jié)食，均可導致痰濕內(nèi)聚，壅塞胞宮，產(chǎn)生胎產(chǎn)孕的異常。

1.3 脾腎虧虛，痰濕壅塞胞宮為基本病機 若腎開闔不利，水液失司，或腎陰不足，虛火灼津，則痰飲水濕內(nèi)生；腎陽虛衰，胞宮、胞絡(luò)失于溫煦，陰寒積聚，久則宮寒不能攝精成孕；腎虛無以蒸騰下焦水液，則易積聚造成肥胖；腎陽不足，無以溫煦脾陽，又可導致脾腎陽虛。脾為水中之州，主運化，脾陽不足，運化無權(quán)，津液或水谷精微不能輸布轉(zhuǎn)化，可聚濕生痰，流注下焦，滯于沖任，壅阻胞脈；脾失健運，氣血運化乏源，血海空虛，也可致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等。1.4 沖任督帶損傷為最終病位 沖脈為“十二經(jīng)脈之?！?，又為“血海”，《素問·上古天真論》中說：“太沖脈盛，月事以時下，故有子”；任脈為“陰脈之海”，任主胞脈，在《太平圣惠方·卷一》中提到：“夫任者，妊也，此是人之生養(yǎng)之本”；督脈為“陽脈之?！?，督脈絡(luò)腎，腎藏精主生殖；《儒門親事》中說：“沖任督三脈，同起而異行，一源而三歧，皆絡(luò)帶脈?！?/p>

由此可見，沖任二脈受損，督脈陽氣失調(diào)，帶脈約束失職，皆可致胎產(chǎn)孕異常。

2 治則治法

2.1 總治則 《丹溪心法·子嗣》云： “若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！睙o論何種病因，最終均導致痰濕壅塞胞宮，胞絡(luò)不通，氣血運行不暢。其典型臨床表現(xiàn)為形體肥胖，舌胖大色淡紅，苔膩，脈沉滑。故以燥濕化痰、通利沖任為總治則，方取滌痰湯，并根據(jù)病因之不同分別佐以溫腎助陽，健脾利濕，補腎益精，疏肝行氣，活血化瘀，調(diào)理奇經(jīng)，同時結(jié)合改善生活方式減輕體質(zhì)量。

滌痰湯始載于《濟生方》，此方由二陳湯（半夏、陳皮、茯苓、甘草、生姜）、人參、膽南星、枳實、石菖蒲、竹茹組成。二陳湯為治療濕痰之基礎(chǔ)方，陳皮、半夏燥濕化痰；茯苓、人參、甘草健脾利濕，可遏生痰之源；膽南星清化頑痰固濁，攻體內(nèi)即成或久郁不化之痰濁；痰濕易阻滯氣機，石菖蒲芳香化濕行氣；枳實破氣消積，化痰散痞；生姜溫化痰飲，炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，全方共奏燥濕化痰、通利沖任之效?，F(xiàn)代研究[16]表明，肥胖型PCOS患者多伴有血脂的升高，治療肥胖型PCOS的化痰祛濕中藥，可減少痰濕體質(zhì)者體內(nèi)脂肪積聚，改變脂代謝，改善血中載脂蛋白含量，降低血液黏稠度。其中，研究[17]運用加味二陳湯治療肥胖型PCOS，改善患者多囊樣改變、內(nèi)分泌功能以及糖脂代謝有效率可達94.87%；膽南星為制天南星的細粉與牛、羊或豬膽汁加工而成，或為生天南星細粉與牛、羊或豬膽汁經(jīng)發(fā)酵加工而成，臨床用于痰熱咳嗽、咯痰黃稠、中風痰迷、癲狂驚癇等癥[18-19]，膽汁[20-21]也具有清熱解毒、利濕、止咳、通便等功效；石菖蒲[22-23]具有降血脂、抗抑郁、抗炎作用；枳實[24-25]可提高新陳代謝、鎮(zhèn)咳、祛痰。

2.2 兼治法

2.2.1 溫腎助陽 若臨床表現(xiàn)為形寒肢冷、腰膝冷痛，此為腎陽虛損、命門火衰，治宜溫腎助陽。常用藥物為淫羊藿、補骨脂，代表方劑為金匱腎氣丸、右歸丸。若臨床表現(xiàn)為不孕、大便泄瀉、心悸水腫等，此為腎陽虧虛，生殖功能減退或水液代謝障礙，治宜溫陽行水。常用藥物為附子、茯苓、澤瀉、白術(shù)，代表方劑為金匱腎氣丸、真武湯。

2.2.2 健脾利濕 若經(jīng)期先后不定、色淡質(zhì)稀量少、神疲乏力，舌胖大色淡紅，苔薄白，脈細，此為脾虛氣血乏源，統(tǒng)攝無權(quán)，治宜健脾益氣養(yǎng)血。常用藥物為黨參、白術(shù)、黃芪、山藥、當歸、大棗，常用方劑為四物湯、八珍湯。若經(jīng)行泄瀉、經(jīng)行浮腫、月經(jīng)后期、不孕，此為脾陽不振，脾失健運，水濕泛濫，治宜健脾溫陽利濕，常用藥物為茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、大腹皮、車前子、附子、干姜、吳茱萸，代表方劑為理中丸、痛瀉要方、參苓白術(shù)散。

2.2.3 補腎益精 若臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、記憶力減退、動作遲緩，舌淡紅，苔薄白，脈沉細尺脈弱，此為腎精虧虛，治宜補益腎精。常用藥物如杜仲、續(xù)斷、牛膝、菟絲子、枸杞子等，代表方劑為六味地黃丸、左歸丸、五子衍宗丸。

2.2.4 疏肝行氣 若經(jīng)期錯后、經(jīng)前乳房脅肋脹痛、胸悶不舒、急躁易怒、舌紅苔白，脈弦滑，此為肝郁氣滯、疏泄失常，治宜疏肝解郁，理氣調(diào)經(jīng)。常用中藥為柴胡、香附、川楝子、枳殼，常用方劑為逍遙丸、一貫煎、柴胡疏肝散。

2.2.5 活血化瘀 若月經(jīng)后期、量少、痛經(jīng)、經(jīng)色紫黯有塊，小腹疼痛拒按，舌黯紅有瘀斑，苔白，舌下絡(luò)脈紫，治宜活血化瘀。常用中藥為紅花、乳香、沒藥、益母草、川芎、郁金，常用方劑為桃紅四物湯、少腹逐瘀湯、膈下逐瘀湯。

2.2.6 調(diào)理奇經(jīng) 臨床上常用當歸通利帶脈，鹿角膠、羌活、葛根通利督脈，紫石英通利沖脈。

2.3 改善生活方式 目前，通過改善生活方式來減輕體重仍然是治療肥胖型PCOS的一線治療方案，其中，飲食療法對PCOS 患者的人體測量學指標、生殖功能、糖脂代謝水平、心理因素等方面均有改善作用[5]，除此之外，還有科學運動，心理干預等方式。見圖1（插頁三）。

3 結(jié)語

綜上所述，治療肥胖型PCOS，應防治結(jié)合，控制體質(zhì)量、改變生活方式，同時以滌痰湯化痰燥濕、通利沖任，對改善PCOS臨床癥狀及遠期并發(fā)癥方面均有較好的臨床療效。