(南陽市第二人民醫(yī)院 ，河南 南陽　473000)

正常人體動脈血管由內(nèi)膜、中膜及外膜3層結(jié)構(gòu)緊密貼合組成，共同承載血液流動，動脈夾層是由于血管受到強烈的血液沖擊導(dǎo)致內(nèi)膜局部撕裂，形成真、假兩腔導(dǎo)致撕裂樣疼痛的一系列表現(xiàn)。其中最為常見和兇險的是主動脈夾層，主動脈作為人體的主干血管，直接承受心臟跳動的壓力，血流量巨大，若主動脈內(nèi)膜撕裂后未能及時恰當(dāng)治療，可導(dǎo)致主動脈破裂，48 h內(nèi)死亡率可達(dá)50%，2周內(nèi)死亡率高達(dá)90%，是臨床研究的一個重點[1]。多層螺旋CT等影像學(xué)檢查憑借其快速、正確率高、范圍廣的優(yōu)勢，被廣泛用于臨床診斷主動脈夾層[2]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，外科手術(shù)日趨成熟，DeBakey Ⅰ型主動脈夾層雜交手術(shù)有機結(jié)合了傳統(tǒng)的外科手術(shù)和腔內(nèi)介入手術(shù)，是一種新型治療技術(shù)，本研究旨在探究源CT主動脈成像技術(shù)(CTA)在DeBakey Ⅰ型主動脈夾層雜交手術(shù)中的應(yīng)用價值，具體報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年6月～2017年6月于南陽市第二人民醫(yī)院 行DeBakey Ⅰ型主動脈夾層雜交手術(shù)治療的136例患者進(jìn)行回顧性分析，研究目的及方式患者知情，并簽署同意書。其中男35例，女25例，年齡37～77歲，平均(65.08±3.56)歲，發(fā)病時間4 h～3 d。本研究入組患者均合并高血壓病史，主要發(fā)病表現(xiàn)為胸部疼痛及呼吸困難，29例患者合并腎功能不全。本研究入組患者術(shù)前均接受CT胸或胸腹主動脈CTA檢查，63例患者術(shù)后復(fù)查CTA，其中胸腹主動脈全程檢查23例，其余40例均為胸主動脈成像檢查，71例患者術(shù)中有數(shù)字減影血管造影(DSA)圖像。

1.2　檢查方法

機器型號：SOMATOM Definition型雙源CT(Siemens公司)，飛利浦Allura Xper FD20。先行定位像掃描，然后進(jìn)行胸或胸腹主動脈全程平掃。使用旋轉(zhuǎn)時間0.33s/周的X顯管采集數(shù)據(jù)，人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，將興趣區(qū)設(shè)置在升主動脈根部，當(dāng)其密度達(dá)到100HU的預(yù)設(shè)值后，延遲6s自動掃描。選擇300mgI/mL優(yōu)維顯(碘普羅胺注射液，德國 Bayer Vital GmbH公司，注冊證號H20080162)作為對比劑，經(jīng)雙筒高壓注射器靜脈注射，流率：4 mL/s，總量：80 mL。然后以相同流率注射40 mL生理鹽水。掃描螺距：1.2；管電壓：120 kV；電流350 mA；探測器準(zhǔn)直：32 mm×0.6 mm；層面采集厚度：64 mm×0.6 mm；掃描方向：頭足方向；掃描范圍：自患者胸廓入口向中骨盆水平掃描；掃描時間：11 s左右。

1.3　 圖像重建與分析

將掃描所得自動重建數(shù)據(jù)傳輸至Syngo MMWO VE31A工作站處理原始數(shù)據(jù)。選擇3位有經(jīng)驗的醫(yī)師共同診斷，觀察主動脈類型、破口數(shù)量、位置、累及范圍、附壁血栓及主要分支血管。術(shù)后隨訪患者主要觀察其手術(shù)支架及人工血管是否移位，血流是否通暢，有無內(nèi)漏、假腔內(nèi)血栓機化及主要血管并發(fā)癥產(chǎn)生。

2　結(jié)果

2.1　術(shù)前CTA及DSA診斷結(jié)果

136例患者術(shù)前均經(jīng)CTA確診為DeBakey Ⅰ型主動脈夾層，夾層累及升主動脈、降主動脈及部分主動脈弓部分分支血管，77例(56.62%)患者可明顯觀察到破口位置位于升主動脈，37例(27.21%)患者破口位置位于主動脈弓。薄層增強橫斷面圖像及多平面重建圖像可以明顯顯示破口位置及其累及范圍，21例患者(15.44%)由于形成假腔，不能顯示破口具體位置。19例患者(15.44%)累及頭臂干及左側(cè)頸總動脈；17例患者(12.50%)主動脈瓣受累并行主動脈瓣置換術(shù)。腹腔動脈除14例患者(10.29%)右腎動脈開口位于假腔外，其余患者開口均位于真腔。

2.2　術(shù)后CTA隨訪結(jié)果

62例患者(45.59%)術(shù)后CTA隨訪發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)支架位置、重建主動脈弓及弓部血管情況與術(shù)中DSA圖像吻合。25例患者(18.38%)CTA圖像顯示患者左側(cè)鎖骨下動脈近端閉塞，但人工血管位置相對正常，管腔通暢，血栓在原假腔血管內(nèi)形成。12例患者(8.82%)形成內(nèi)漏。37例患者(27.21%)腹腔主動脈內(nèi)有假腔殘留，其中25例患者(18.38%)伴胸腔積液或肺不張。

3　討論

利用分叉人造血管和支架系統(tǒng)置換升主動脈，重建主動脈弓，植入降主動脈覆膜支架是目前臨床治療DeBakey Ⅰ型主動脈夾層的常用外科手術(shù)方式，極大地簡化了傳統(tǒng)外科手術(shù)治療方式，節(jié)省了手術(shù)時間，但其仍具有一定缺陷，如：手術(shù)需在“深低溫停循環(huán)技術(shù)”(將生命代謝在低溫下停止，手術(shù)完成后再將患者復(fù)蘇)下進(jìn)行，低溫可能導(dǎo)致患者臟器損傷，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢[3，4]。而“雜交手術(shù)”通過有機的結(jié)合了傳統(tǒng)的外科手術(shù)和腔內(nèi)介入手術(shù)，能顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高治療效果，是一種治療DeBakey Ⅰ型主動脈夾層的新型手術(shù)方式，但目前國內(nèi)對其研究報道甚少。此類手術(shù)的關(guān)鍵在于破口位置的選擇：a)破口位置位于無名動脈開口區(qū)附近：升主動脈-左右頸總動脈-左鎖骨下動脈人造血管旁路手術(shù)；b)破口位置位于左頸總動脈開口區(qū)附近：升主動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈Y型人造血管旁手術(shù)/左-右頸總動脈及左頸總動脈-左鎖骨下動脈人造血管旁路手術(shù)；c)破口位置位于左鎖骨下動脈開口區(qū)附近：先采用左頸總動脈-左鎖骨下動脈人造血管旁路手術(shù)，再行腔內(nèi)隔絕術(shù)，若患者右椎動脈及基底動脈環(huán)血供代償情況較好，不必重建可直接封閉患者左鎖骨下動脈[5]。術(shù)后應(yīng)重點隨訪觀察患者主動脈重建情況、旁路血管情況、支架位置及假腔機化、腹腔主要動脈情況。

多層螺旋CT技術(shù)憑借其掃描速度快、范圍廣的優(yōu)勢在主動脈病變診斷中具有極大優(yōu)勢，而雙源CT技術(shù)顯著提高了其時間分辨率。對臨床懷疑為DeBakey Ⅰ型主動脈夾層的患者應(yīng)進(jìn)行主動脈全程CTA掃描，明確顯示患者主動脈夾層的累及范圍、分型及分支血管情況。CTA技術(shù)可以清晰顯示主動脈內(nèi)膜撕裂情況，分辨真假腔，為臨床手術(shù)方案的制定提供指導(dǎo)作用。但當(dāng)患者破口位置位于升主動脈時，受大血管搏動影響，導(dǎo)致其破口顯示難度增加，而雙源CT診斷可以有效彌補傳統(tǒng)CT在這方面的不足，更適用于臨床診斷胸主動脈夾層。本組77例(56.62%)患者可明顯觀察到破口位置位于升主動脈，37例(27.21%)患者破口位置位于主動脈弓。21例患者(15.44%)由于形成假腔，不能顯示破口具體位置。破口位置的顯示以薄層增強橫斷面圖像及多平面重建圖像為佳。術(shù)后應(yīng)用CTA掃描可以有效評價人工血管及手術(shù)支架是否移位，有無內(nèi)漏及其他術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生，其中內(nèi)漏是影響手術(shù)療效的主要因素。CTA掃描可以有效檢查術(shù)后有無內(nèi)漏產(chǎn)生，是目前臨床診斷內(nèi)漏的常用影像學(xué)檢查方式。本研究中12例患者(8.82%)術(shù)后形成內(nèi)漏，需進(jìn)行臨床處理。

綜上所述，雙源CTA技術(shù)不僅有助于提高DeBakey Ⅰ型主動脈夾層的臨床診斷率，還能在DeBakey Ⅰ型主動脈夾層雜交手術(shù)前后提供清晰有效的影像學(xué)信息，對臨床手術(shù)方案的制定具有指導(dǎo)價值。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]Jiang W,Wang Z,Hu Z,et al.Highly Expressed S100A12 in Aortic Wall of Patients with DeBakey Type I Aortic Dissection could be a Promising Marker to Predict Perioperative Complications[J].Annals of Vascular Surgery,2014,28(6):1556-1562.

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[5]Shalhub S,Lemaire S A,Eagle K A,et al.PC006. Fate of the Descending Thoracic Aorta after DeBakey Type I Aortic Dissection in Patients with Genetically Triggered Thoracic Aortic Disease[J].Journal of Vascular Surgery,2016,63(6):154S-154S.