鐘 瓊 劉志梅 仇成秀 張文芝

ICU患者由于膿毒血癥、腹膜炎、感染、多臟器衰竭等原因引起腹腔內(nèi)壓力升高稱為腹腔高壓征,嚴(yán)重者可繼發(fā)腹腔間室綜合征而威脅生命。腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominal pressure,IAP)是ICU內(nèi)常用的診斷與治療腹腔高壓征的參考指標(biāo)[1]。目前臨床上多采用經(jīng)膀胱內(nèi)途徑間接測量IAP。研究[2]發(fā)現(xiàn),測量時患者的體位對于腹內(nèi)壓的測量值具有顯著影響,體位、性別、年齡以及機械通氣等因素均可能影響測量結(jié)果。本文旨在探究可能影響經(jīng)膀胱內(nèi)途徑間接測量腹內(nèi)壓的因素,建立一套考慮體位、機械通氣、性別、年齡和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的腹內(nèi)壓測量的完整的參考和評價體系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年3月-2016年3月我院ICU收治的412例診斷為腹腔高壓征的患者,所有患者均符合腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension,IAH)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除血流動力學(xué)不穩(wěn)定或不能隨意變換體位的患者。412例患者,年齡2～75歲,男194例,女218例。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)通過。參與本次研究的患者和患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均留置16～18號Foley尿管,排空膀胱尿液,夾閉尿管,通過三通裝置向尿管中注射20m L 0.9%氯化鈉溶液,溫度37～40℃,注射時間超過1min。連接測壓管,以腋中線為零點,在患者呼氣末時讀數(shù)并記錄。變換體位時采用德國Linet多功能監(jiān)護(hù)電動床調(diào)整測量角度[4]。每位患者采取同一體位測量12次IAP,每次間隔5min,取平均數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者一般資料,包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量等。記錄患者是否使用呼吸機進(jìn)行機械通氣。采用經(jīng)膀胱內(nèi)途徑分別測量每位患者平臥位、半臥位(15°、30°、45°)、端坐位、俯臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位和中 凹 位 (頭 腳 各 抬 15°)時 的 IAP。BMI＜18.5kg/m2為 過 輕;18.5～＜25kg/m2為正常;25～＜28kg/m2為過重;28～32kg/m2為肥胖;＞32kg/m2為非常肥胖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用方差分析(組間兩兩比較采用LSD法)或獨立樣本t檢驗;采用多元線性回歸分析探討年齡、性別、BMI、機械通氣流量、體位與IAP的關(guān)系,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同影響因素中的IAP值情況

患者取半臥位及端坐位時,IAP值高于平臥位;兩兩比較顯示不同角度半臥位組之間IAP的差異有統(tǒng)計學(xué)意義,患者處于俯臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位和中凹位時IAP的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各年齡組間IAP值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義;不同性別、BMI、機械通氣情況患者,IAP值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 不同影響因素中的IAP值比較 (±s)

表1 不同影響因素中的IAP值比較 (±s)

注：PEEP為呼氣末正壓;1kPa=7.5mm Hg=10.2cm H 2 O

影響因素 例數(shù) IAP(mm Hg)F值/t值 P值體位1 11.12 0.002平臥(0°) 412 17.26±4.72半臥位(15°) 412 18.53±4.85半臥位(30°) 412 21.46±5.19半臥位(45°) 412 23.58±4.09端坐位(90°) 378 24.76±5.31體位2 3.29 0.892俯臥位 204 21.37±4.28左側(cè)臥位 370 19.81±4.66右側(cè)臥位 346 20.62±5.38中凹位(頭腳各抬15°)412 22.24±4.97年齡(歲) 2.15 0.928 0～＜7 10 19.16±3.41 7～＜18 34 20.09±4.96 18～40 86 21.36±5.21＞40～65 176 22.54±4.36＞65 106 21.95±4.28性別7.21 0.022男性 194 23.56±5.77女性 218 21.04±4.98 BMI(kg/m2) 12.12 0.001＜18.5 28 15.52±4.33 18.5～＜25 176 18.26±5.21 25～＜28 144 20.57±4.90 28～32 42 22.18±4.52＞32 22 23.74±4.01機械通氣(cm H 2 O) 8.78 0.004未給予機械通氣 276 18.02±4.23 PEEP＜5 68 20.12±5.07 5≤PEEP＜10 30 21.46±4.67 10≤PEEP＜15 24 22.95±4.73 PEEP≥15 14 24.02±3.71

2.2 IAP影響因素的多元線性回歸分析

本次研究以平臥位為基礎(chǔ)體位,因變量納入經(jīng)膀胱測定的IAP值,自變量納入了性別、患者體位、BMI、機械通氣流量進(jìn)行多元線性回歸分析,可見,性別、BMI、機械通氣流量為IAP值的影響因素。見表2。

表2 IAP影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 腹腔內(nèi)壓監(jiān)測在臨床上的應(yīng)用

ICU內(nèi)的患者病情重且復(fù)雜,多數(shù)患者往往合并腹腔高壓征,腹腔內(nèi)壓力升高不但影響腹腔器官的血流灌注,造成多個臟器功能衰竭,還可向上壓迫胸腔導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙,且這些情況往往相互促進(jìn)形成惡性循環(huán),加重病情,增加ICU患者死亡率[5-6]。因此,對ICU內(nèi)患者IAP進(jìn)行監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)并且評估病情,及時采取有效治療措施以及判斷預(yù)后。直接測量腹內(nèi)壓操作復(fù)雜,對患者創(chuàng)傷大[7]。目前臨床醫(yī)生更青睞于采用經(jīng)膀胱內(nèi)途徑間接測量IAP,不但操作簡單方便、準(zhǔn)確性高、可重復(fù)性高,而且對患者損傷小,該方法已成為國內(nèi)外測量IAP的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。

3.2 經(jīng)膀胱內(nèi)途徑測量IAP的影響因素

目前經(jīng)膀胱內(nèi)途徑測量IAP的標(biāo)準(zhǔn)體位是仰臥位,但I(xiàn)CU內(nèi)的患者往往由于病情需要而采取特殊體位,如半坐臥位、端坐位或中凹位等,而由于重力因素的影響,改變體位可能會影響IAP的測量值。本次研究結(jié)果證實這一點,半坐臥位較平臥位IAP測量值大,且與頭抬高的角度呈正相關(guān)。本次研究結(jié)果同張舒民[2]的研究結(jié)果一致。可見對于那些不能采取平臥體位測量IAP的患者,經(jīng)膀胱內(nèi)途徑測量到的IAP可能比實際值增大,IAP測量結(jié)果要考慮體位因素對其的影響[9]。呼吸機壓力支持模式不但可以增加胸腔內(nèi)壓力,同時也可以增加腹腔內(nèi)壓力。研究[10]表明,PEEP＞10cm H2O時,IAP隨PEEP升高而增大,二者呈正相關(guān)。對于腹腔高壓征患者,機械通氣會使腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高,對于呼吸機壓力參數(shù)的調(diào)節(jié)需要謹(jǐn)慎。肥胖者由于腹部脂肪的堆積和壓迫,在正常體位時可能因為重力影響造成腹腔內(nèi)壓力相對較高,本次結(jié)果顯示IAP與BMI呈正相關(guān)。本次研究發(fā)現(xiàn),男性患者IAP平均值高于女性患者,與楊新平等[11]的研究結(jié)果一致。本次結(jié)果中顯示不同年齡組的患者IAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而其他因素如患者煩躁、頻繁咳嗽,膀胱自身因素如炎癥、梗阻、腫瘤等也會對IAP的值產(chǎn)生影響[12]。

雖然經(jīng)膀胱內(nèi)途徑測量IAP在臨床應(yīng)用廣泛,但由于影響較多,因此需要對影響IAP測定的因素進(jìn)行綜合分析評估,為準(zhǔn)確測定IAP提供基礎(chǔ)條件模式,更好地為臨床治療提供幫助。

[1]周姓良,胡靖青,鐘偉蓮.體位對經(jīng)膀胱內(nèi)途徑間接測定腹內(nèi)壓的影響[J].護(hù)理學(xué)報,2013,20(3):38-39.

[2]張舒民.體位對經(jīng)膀胱內(nèi)途徑間接測定腹內(nèi)壓的影響[J].中外女性健康研究,2016(10):143-144.

[3]蔣仕銀.腹內(nèi)壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報,2010,17(15):15-17.

[4]梁鈺,馮萍,朱艷萍,等.腹腔灌注壓監(jiān)測在ICU中的應(yīng)用及效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(20):122-123.

[5]劉志梅,仇成秀,羅旭.不同體位對經(jīng)膀胱內(nèi)途徑間接測定腹內(nèi)壓的影響[J].臨床外科雜志,2009,17(7):498-499.

[6]曾紅科,陳華軍.腹腔間隙綜合征的研究進(jìn)展[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(7):446-448.

[7]何飛燕,徐海麗.舒適護(hù)理在手術(shù)室護(hù)理工作中的應(yīng)用效果觀察研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2015(8):142-143.

[8]于衛(wèi)華,潘愛紅,艾皖平.膀胱壓監(jiān)測在危重患者監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用效果[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(1):48-50.

[9]曾紅科,陳華軍.腹腔間隙綜合征的研究進(jìn)展[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(7):446-448.

[10]柳利,王凱權(quán),雷潤表,等.持續(xù)膀胱壓力監(jiān)測在腹部疾病觀察中的臨床意義[J].包頭醫(yī)學(xué),2012,36(2):72-74.

[11]楊新平,黃衛(wèi)民,金榮,等.Luschka膽管損傷的診斷與處理[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2004,11(2):166-168.

[12]黃雪琴,林玖瑞.腹腔內(nèi)壓監(jiān)測在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(10):1224-1226.