譚肖燕 韋燕芳 傅紅梅

腎移植是治療慢性腎功能衰竭、尿毒癥的有效方法之一。隨著腎移植技術(shù)的提高,腎移植患者也逐年增加,而腎移植術(shù)后感染的問題也日益突出。為了避免排斥反應(yīng)的發(fā)生,腎移植患者應(yīng)用大量激素和免疫抑制劑,使患者機(jī)體的免疫力下降,從而導(dǎo)致結(jié)核感染率明顯增加。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)[1]報道,腎移植患者的結(jié)核菌感染率是普通人群的8倍。大多數(shù)腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者的病程漫長,感染結(jié)核后早期的臨床癥狀不典型,診斷有一定的難度,抗結(jié)核藥物大多數(shù)對腎臟有毒副作用,使腎移植并發(fā)肺結(jié)核的治療變得較為復(fù)雜,這些會讓患者產(chǎn)生疾病不確定感。疾病不確定感是指缺乏確定疾病相關(guān)事件(如疾病過程、住院、治療等)的意義的能力,無法評估事件的價值,不能準(zhǔn)確預(yù)知結(jié)果[2]。而疾病不確定感主要受患者的文化程度、社會支持系統(tǒng)和應(yīng)對方式影響,并影響患者的治療依從性和生活質(zhì)量[3]。國內(nèi)尚少見文獻(xiàn)對腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者疾病不確定感和應(yīng)對方式的報道。因此,本調(diào)查擬探討腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者的疾病不確定感與應(yīng)對方式的現(xiàn)狀及其相關(guān)性,旨在降低患者的疾病不確定感,并為腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者的臨床護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2013年6月-2016年12月在我院結(jié)核病區(qū)住院的腎移植并發(fā)肺結(jié)核的患者48例?；颊呔橥獠⑴c本研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～80歲,意識清醒,愿意配合本次研究;②接受同種異體腎移植;③腎移植后長期應(yīng)用免疫抑制劑;④確診為肺結(jié)核感染者。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神障礙或語言表達(dá)及交流障礙者;②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;③不愿意參與本次研究者。48例患者中,男37例,女11例;年齡22～79歲,平均年齡(43.10±12.13)歲;已婚39例,未婚9例;文化程度初中及以下28例,初中以上20例;腎移植后并發(fā)結(jié)核菌感染的發(fā)病時間1個月～15年。所有患者均未合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷

問卷內(nèi)容包括患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、腎移植后并發(fā)結(jié)核菌感染的發(fā)病時間等。

1.2.2 疾病不確定感量表

采用Mishel編制的疾病不確定感量表,包含不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏性、不可預(yù)測性4個維度。該量表采用Likert 5級計分法,從“非常不同意”到“非常同意”依次計分為1～5。該量表總得分范圍32～160分,分為3個水平,32～74.7分為低水平,74.8～117.4分為中等水平,117.5～160分為高水平[2]。

1.2.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式量表

醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式量表(medical coping modes questionnaire,MCMQ)專門用于測量患者的應(yīng)對方式,我國學(xué)者姜乾金將其翻譯成中文,并修訂成20個條目,包括面對、回避和屈服3個維度[4]。各條目按1～4級計分,得分越高說明患者越傾向于該應(yīng)對方式。

1.3 研究方法

由研究者對48位腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷填寫前,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語對問卷填寫要求進(jìn)行講解,回收問卷時,檢查問卷是否填寫完整,如發(fā)現(xiàn)有遺漏,請患者及時補(bǔ)充。本次調(diào)查共發(fā)放問卷48份,回收有效問卷48份,有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用獨立樣本t檢驗、Pearson相關(guān)分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病不確定感狀況

48例腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者的疾病不確定感及各維度得分狀況見表1。疾病不確定感處于低水平者11例(22.9%)、中等水平者37例(77.1%)。

表1 腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者疾病不確定感得分情況 (±s,分)

表1 腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者疾病不確定感得分情況 (±s,分)

不明確性 36.85±9.23 2.83±0.70復(fù)雜性 15.67±2.94 2.23±0.42信息缺乏性 17.92±4.57 2.55±0.65不可預(yù)測性 15.33±2.88 3.06±0.57

2.2 腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者應(yīng)對方式的得分狀況

本組腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者回避維度評分高于全國常模[4],面對和屈服維度與全國常模比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 本組患者應(yīng)對方式與全國常模比較 (±s,分)

表2 本組患者應(yīng)對方式與全國常模比較 (±s,分)

面對 20.04±4.17 19.48±3.81 0.933 0.356回避 15.56±3.24 14.44±2.97 2.399 0.020屈服 9.77±4.03 8.81±3.17 1.651 0.105

2.3 腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者疾病不確定感與應(yīng)對方式的相關(guān)性

疾病不確定感總分、不明確性維度和復(fù)雜性維度得分與面對應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān),疾病不確定感總分、不明確性維度、復(fù)雜性維度、信息缺乏性維度得分與屈服、回避的應(yīng)對方式呈正相關(guān),未發(fā)現(xiàn)不可預(yù)測性與應(yīng)對方式有相關(guān)性。見表3。

表3 疾病不確定感和醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的相關(guān)性分析 (r)

3 討論

3.1 腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者疾病不確定感現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者疾病不確定感平均得分為(85.77±16.19)分,處于中等水平,77.1%的腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者的疾病不確定感處于中等水平,其余處于低水平。提示腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者均存在不同程度的疾病不確定感,與相關(guān)研究[5-6]結(jié)果一致。腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者感染的癥狀和體征隱匿,他們的抵抗力本身就比普通人差,在還沒明確診斷時,害怕被傳染;在診斷的初期怕醫(yī)生診斷錯誤;在明確診斷后,擔(dān)心被社會歧視、傳染家里人、抗結(jié)核藥物對移植腎的影響、治療效果等而產(chǎn)生疾病不確定感。由表1看出腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者疾病不確定感的不可預(yù)測性和不明確性2個維度得分較高,其次是信息缺乏性和復(fù)雜性維度,這與單巖等[7]的研究結(jié)果相一致。疾病不確定感主要來自以下兩方面。①對疾病的過程和預(yù)后的不可預(yù)測性。腎移植患者需要長期服用免疫抑制藥物,機(jī)體抵抗力低,容易發(fā)生感染,而感染是腎移植患者死亡的最主要原因之一[8]。同時又因為抗結(jié)核治療療程長,結(jié)核藥物會影響免疫抑制劑的代謝,而且對肝、腎的毒副作用大,當(dāng)患者出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)時,疾病不確定感就更為明顯。②對疾病的相關(guān)癥狀不明確。腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者感染癥狀和體征不典型,患者發(fā)熱常為首發(fā)或者唯一臨床癥狀,大多數(shù)患者無陽性體征,X線胸片檢查初期多可正常,痰涂片抗酸桿菌檢查檢出率低,結(jié)核菌素試驗多為陰性,一般抗感染治療無效,服用抗結(jié)核藥物后常有惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道癥狀,還有一系列不典型癥狀,如皮疹、關(guān)節(jié)酸痛。免疫抑制藥物也會帶來一系列的副作用。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,各種不良反應(yīng)仍有可能發(fā)生。如果缺乏對肺結(jié)核疾病知識及藥物不良反應(yīng)的正確認(rèn)知,也會導(dǎo)致患者產(chǎn)生疾病不確定感。

3.2 腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者應(yīng)對方式的現(xiàn)狀分析

醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式[9]反映個體對各種應(yīng)激事件相對穩(wěn)定的應(yīng)對行為和認(rèn)識活動。醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式包括面對、回避和屈服3種應(yīng)對方式,面對被認(rèn)為是積極的應(yīng)對方式,回避和屈服被認(rèn)為是消極的應(yīng)對方式[10]。本研究中患者回避的應(yīng)對方式得分高于國內(nèi)常模,說明腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者主要采取消極的回避應(yīng)對方式,可能因為患者腎移植術(shù)后需終身服用免疫抑制藥物,漫長的求醫(yī)過程、昂貴的醫(yī)療費用,又感染了結(jié)核病,患者潛意識里否認(rèn)自己患病,主動回避與他人的交往,而免疫抑制藥物和抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用帶來的一系列不良反應(yīng)及治療效果的不可預(yù)知性,對患者的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力無疑是雪上加霜,患者常感焦慮、絕望,對治療失去信心,不能接受現(xiàn)實,所以采用回避的方式去面對。因此,對采取回避應(yīng)對方式的患者應(yīng)加強(qiáng)溝通,及時了解患者的需求,進(jìn)行心理疏導(dǎo),做好疾病知識的健康教育,讓患者了解大多數(shù)的結(jié)核病只要接受規(guī)范的治療是能治愈的。

3.3 腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者疾病不確定感與應(yīng)對方式的相關(guān)性

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者面對的應(yīng)對方式與總體的疾病不確定感的水平呈負(fù)相關(guān),其相關(guān)性主要表現(xiàn)在疾病不確定感不明確性維度和復(fù)雜性維度。腎移植并發(fā)肺結(jié)核患者回避和屈服的消極應(yīng)對方式與總體的疾病不確定感的水平呈正相關(guān),其相關(guān)性主要表現(xiàn)在疾病不確定感不明確性維度、復(fù)雜性維度和信息缺乏維度?；颊卟捎梅e極面對的應(yīng)對方式,就會主動地向醫(yī)護(hù)人員了解結(jié)核病的相關(guān)知識和注意事項,關(guān)心自己的病情進(jìn)展和各種檢查結(jié)果,與病友們交流分享疾病信息和身心感受,通過網(wǎng)絡(luò)、報紙等多種媒介了解疾病相關(guān)信息,積極配合治療,就越能明確疾病癥狀,理解各種復(fù)雜的治療和護(hù)理,從而疾病不確定感就越低。而消極應(yīng)對的患者對疾病采用回避、抱怨、屈服的態(tài)度,對疾病康復(fù)沒有信心,整個人比較頹廢、消沉,負(fù)性的情緒妨礙他們很少參與有關(guān)治療的各種決定,也不會主動與親朋好友分享自己病情的進(jìn)展。因此,積極應(yīng)對有利于調(diào)動患者的主觀能動性,使患者更好地完成治療,有利于疾病的控制和恢復(fù),消極應(yīng)對會增強(qiáng)患者的應(yīng)激反應(yīng)作用,降低機(jī)體對疾病的抵抗力,不利于疾病的轉(zhuǎn)歸[11]。提示我們在護(hù)理工作中要積極引導(dǎo)患者主動面對疾病,消除患者悲觀失望的心態(tài),建立醫(yī)患交流平臺,鼓勵患者之間溝通交流,幫助患者通過各種途徑獲取有關(guān)疾病的信息,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,讓患者充分相信他們的病情能夠控制,同時充分利用家庭、社會支持系統(tǒng),發(fā)揮其主觀積極性,在病情穩(wěn)定的情況下,鼓勵患者可以正常地生活和工作,適當(dāng)參加一些社交活動,改變回避和屈服這種消極的應(yīng)對方式,降低疾病不確定感,提高治療效果和生活質(zhì)量。

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