宋 霞 翁亞娟 錢惠玉

近年來,國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡(medical device related pressure ulcer,MDRPU)的關(guān)注不斷增加,Pittman等[1]通過回顧多個(gè)指南、組織的工作聲明,將MDRPU定義為因使用體外醫(yī)療器械而造成皮膚和(或)皮下組織(包括黏膜)的損傷,指出黏膜壓力性損傷(mucous membrane medical device related ulcers,MDR-MM)一旦發(fā)生,即形成開放性潰瘍。而經(jīng)鼻胃管行胃腸減壓是腸梗阻常規(guī)的護(hù)理操作之一,臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)胃管容易導(dǎo)致患者發(fā)生 MDR-MM,表現(xiàn)為鼻翼部黏膜發(fā)紅、破潰,嚴(yán)重者潰瘍穿透皮膚,甚至導(dǎo)致鼻翼部分缺失,增加了患者的痛苦,更降低了住院患者的滿意度。本研究采用緩沖葉形鼻貼固定胃管,有效降低了患者胃腸減壓期間鼻黏膜壓瘡的發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2016年4～12月在我科住院的腸梗阻患者190例為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn):①原先鼻黏膜有損傷者;②特殊體質(zhì)的患者,如過敏體質(zhì)、糖尿病、血液病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組93例和對(duì)照組97例。對(duì)照組:男59例,女38例,平均年齡(62.64±12.98)歲,胃管留置時(shí)間為(6.57±2.54)d。觀察組:男58例,女35例,平均年齡(62.02±12.4)歲,胃管留置時(shí)間為(6.69±2.55)d。2組患者性別、年齡、胃管留置時(shí)間一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

操作前由課題研究者對(duì)科室全體護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和鼻貼裁剪方法演練,2組患者均留置同種材質(zhì)、同種規(guī)格的PVC鼻胃管并進(jìn)行胃管固定。

1.2.1 對(duì)照組

采用人形鼻貼固定胃管,即取3M高強(qiáng)度外科加壓膠帶(規(guī)格為7.5 cm×5.0 cm,每一小格為1 cm×1 cm),將其縱行剪下2小格,即為7.5 cm×2.0 cm的長(zhǎng)方形鼻貼原型,從寬邊中點(diǎn)垂直剪開4 cm,形成B1區(qū)和B2區(qū),上部分A區(qū)兩個(gè)角剪成圓弧形,防止卷邊(圖1)。清潔并擦干患者鼻部皮膚后,將膠帶A區(qū)貼在胃管對(duì)應(yīng)鼻翼皮膚上,順勢(shì)將B1和B2交叉包繞并粘貼在胃管上。另取7.5 cm×3.0 cm的同材質(zhì)鼻貼將胃管再次固定在患者臉頰部。每天用濕棉簽清潔鼻腔2次。

1.2.2 觀察組

同對(duì)照組的方法裁剪成鼻貼原型后,距寬邊4.0 cm、4.5 cm處將兩長(zhǎng)邊各剪開0.5 cm,撕除該區(qū)域背襯,反折兩邊并粘貼在背面,形成D區(qū),將C區(qū)的四個(gè)角剪成圓弧形,以減少卷邊(圖2)。將C區(qū)貼在胃管對(duì)應(yīng)鼻翼皮膚上,順勢(shì)將E區(qū)包繞并粘貼胃管,D區(qū)自然懸空,即形成緩沖帶。與對(duì)照組同法將胃管再次固定、清潔鼻腔。

圖1 人形鼻貼

圖2 葉形鼻貼

1.3 觀察指標(biāo)

每天觀察患者的鼻黏膜情況,并傾聽患者的主訴。統(tǒng)計(jì)2組患者鼻翼部壓瘡的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用校正χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組壓瘡發(fā)生率為1.08%(1/93),明顯低于對(duì)照組的10.31%(10/97),2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.422,P=0.006)。

3 討論

近年來,院內(nèi)壓瘡發(fā)生率被各大醫(yī)院納入《護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)》范疇[2],多項(xiàng)研究表明MDRPU占院內(nèi)壓瘡比例較大,Apold等[3]的研究顯示,29%的院內(nèi)壓瘡與醫(yī)療器械有關(guān),Black等[4]利用二次數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)MDRPU占全部壓瘡的34.5%。MDRPU越來越受到醫(yī)護(hù)工作者的重視,歐洲壓瘡顧問小組等已經(jīng)將MDRPU納入院內(nèi)壓瘡質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo),劉亞紅等[5]也提出將MDRPU納入護(hù)理部壓瘡預(yù)防干預(yù)范疇。

MDRPU多發(fā)生在脂肪組織較少的部位如頭面頸部[5],Coyer等[6]研究發(fā)現(xiàn)引起MDRPU最多見的器械是鼻飼管和氣管導(dǎo)管,前者占40%。鼻黏膜組織相對(duì)脆弱,特別容易受到醫(yī)療器械的影響而發(fā)生損傷(如胃管、氣管插管等)致MDR-MM,加之胃管遮擋較難及時(shí)發(fā)現(xiàn)[5],發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已形成開放的潰瘍,嚴(yán)重者穿透鼻翼,經(jīng)久不愈,故更需采取簡(jiǎn)便有效的預(yù)見性護(hù)理措施。

有學(xué)者[7]認(rèn)為,醫(yī)療器械對(duì)接觸部位的壓力和摩擦力是導(dǎo)致MDRPU的主要原因,而其直接壓迫局部組織或黏膜是最易被忽視的壓力來源[2],就物理學(xué)角度而言,局部鼻黏膜所受壓力多來自于胃管的壓迫,而這個(gè)力量取決于醫(yī)護(hù)人員用膠布固定胃管而產(chǎn)生的拉力。臨床護(hù)理人員為牢固固定胃管,常常會(huì)花較大的力氣用膠布將胃管與鼻翼外側(cè)皮膚粘貼,從而增加了局部黏膜的壓力。再者,胃管不合適的放置和固定也會(huì)加速壓瘡的形成[6]。葉形鼻貼的緩沖區(qū)域?qū)⑽腹軕铱沼诒乔?較大程度避免了這個(gè)拉力,而對(duì)照組力度難以掌握,易致鼻胃管緊貼鼻翼部黏膜而產(chǎn)生壓力。

其次,隨著患者每次呼吸運(yùn)動(dòng),胃管會(huì)隨胃腸道的蠕動(dòng)而向內(nèi)移動(dòng)[8],但由于膠帶的外固定作用,胃管會(huì)再?gòu)?fù)位,多次來回的小幅度移動(dòng)對(duì)鼻黏膜造成反復(fù)的摩擦,當(dāng)咳嗽或打噴嚏時(shí),這種摩擦將更顯著。而葉形鼻貼的D區(qū)則提供了有效的緩沖空間,能有效地避免摩擦力,且能順應(yīng)患者呼吸、咳嗽或打噴嚏時(shí)胃管的小幅度移位,增加患者的舒適度,也不影響局部清潔。人形鼻貼固定胃管與鼻黏膜貼合較緊密,無法避免該摩擦力,加之局部鼻黏膜被胃管遮住,難以清洗、濕潤(rùn),鼻腔分泌物堆積,易形成干痂,也會(huì)加重局部摩擦。

再者,MDR-MM由于其組織結(jié)構(gòu)的特殊性,不能依據(jù)深度分級(jí),僅只能從創(chuàng)口外部特征(凝結(jié)物、蛻皮)進(jìn)行相應(yīng)描述[9],葉形鼻貼的緩沖區(qū)提供了良好的視野范圍,利于早期發(fā)現(xiàn)局部發(fā)紅等表現(xiàn)。

葉形鼻貼順應(yīng)膠帶規(guī)格進(jìn)行縱行裁剪,以出廠設(shè)計(jì)的小格子為度量單位,省時(shí)省力,其緩沖帶區(qū)雙重厚度,強(qiáng)效抗拉力,且弧形角的設(shè)計(jì)防止敷料卷邊。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)此款膠布吸油性較差,由于患者鼻部油脂分泌較多,導(dǎo)致鼻部粘貼區(qū)松動(dòng)而需更換鼻貼。但目前尚未發(fā)現(xiàn)更好的粘貼敷料,故設(shè)計(jì)較大區(qū)域粘貼于鼻翼外側(cè)皮膚,使粘貼更加牢固,

4 結(jié)論

壓瘡發(fā)生率是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理水平的重要指標(biāo)之一,MDRPU逐漸受到重視,但臨床護(hù)理人員對(duì)器械所致壓瘡的考慮與關(guān)注十分不足[10],其發(fā)生亦無特異的危險(xiǎn)因素可以早期識(shí)別[11],但鼻胃管相關(guān)鼻黏膜處壓瘡與胃管固定膠帶和方法有密切關(guān)系,工作中應(yīng)積極采取預(yù)見性護(hù)理措施,如對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療材料加以改良調(diào)整以適應(yīng)臨床需求,減輕患者痛苦,提高護(hù)理質(zhì)量。本研究的緩沖設(shè)計(jì)能有效避免對(duì)局部鼻黏膜的壓力,減輕摩擦力,便于觀察,降低 MDRMM發(fā)生率。

[1]Pittman J,Beeson T,Kitterman J,et al.Medical device-related hospital-acquired pressure ulcers:development of an evidence-based position statement[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2015,42(2):151-154.

[2]Makic MB.Medical Device-Related Pressure Ulcers and Intensive Care Patients[J].J Perianesth Nurs,2015,30(4):336-337.

[3]Apold J,Rydrych D.Preventing device-related pressure ulcers:using data to guide statewide change[J].J Nurs Care Qual,2012,27(1):28-34.

[4]Black JM,Cuddigan JE,Walko MA,et al.Medical device related pressure ulcers in hospitalized patients[J].Int Wound J,2010,7(5):358-365.

[5]劉亞紅,李婷,付成成,等.ICU醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的原因分析及對(duì)策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(11):1252-1254.

[6]Coyer FM,Stotts NA,Blackman VS.A prospective window into medical device-related pressure ulcers in intensive care[J].Int Wound J,2014,11(6):656-664.

[7]Jaul E.A prospective pilot study of atypical pressure ulcer presentation in a skilled geriatric nursing unit[J].Ostomy Wound Manage,2011,57(2):49-54.

[8]Wilbrand JF,Wilbrand M,Malik CY,et al.Complications in helmet therapy[J].J Craniomaxillofac Surg,2012,40(4):341-346.

[9]徐靜娟,景新華,王紅,等.重型顱腦損傷患者盲插空腸營(yíng)養(yǎng)管的可行性和安全性評(píng)價(jià)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(1):143-145.

[10]靳辭辭,王惠琴.醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理與康復(fù),2016,15(10):946-949.

[11]馮塵塵,馬圓圓,盧亞運(yùn),等.醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的護(hù)理研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理,2016,16(5):581-584.

[12]李玉紅,楊秀蘭.三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)在醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡管理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(11):992-994.