區(qū)少心 陳耀雄 顧麗嫦

疼痛是經(jīng)陰道自然分娩初產(chǎn)婦不可避免的痛苦經(jīng)歷,分娩疼痛不僅會增加產(chǎn)婦的不適感受,還可激發(fā)其體內(nèi)一系列反應(yīng),嚴重威脅產(chǎn)婦及新生兒的生命安全[1]。相關(guān)調(diào)查[2]結(jié)果顯示,超過半數(shù)的初產(chǎn)婦在分娩過程中存在明顯的焦慮或者抑郁癥狀,約有10%的產(chǎn)婦存在嚴重的分娩恐懼,因此如何減輕產(chǎn)婦在分娩過程中的痛苦體驗,提升其生殖健康水平是眾多產(chǎn)科專家的關(guān)注焦點。導樂陪伴是一種由經(jīng)驗豐富的陪產(chǎn)者在產(chǎn)婦分娩全程對其實施生理、心理、情感和經(jīng)驗等方面的支持和幫助,以幫助產(chǎn)婦減輕分娩過程中的不適反應(yīng)[3]。有研究[4]證實,音樂放松療法可明顯提高產(chǎn)婦的應(yīng)激能力,緩解疼痛的程度,減輕焦慮和抑郁等負性心理的發(fā)生,對于提升其生活質(zhì)量具有積極的推動作用。本研究擬在經(jīng)陰道自然分娩初產(chǎn)婦中應(yīng)用導樂陪伴結(jié)合音樂放松療法進行綜合干預(yù),以緩解產(chǎn)婦分娩疼痛、焦慮和抑郁情緒。

1 對象與方法

1.1 對象

通過對我院20例產(chǎn)婦進行總結(jié)可得到0.43的效應(yīng)量,依次選擇雙向檢驗、0.43的效應(yīng)量、0.05的α值和0.95的檢驗效能,然后點擊計算,可得到總樣本數(shù)為60例,表明每組產(chǎn)婦例數(shù)達到30例時可對疼痛起到較好的預(yù)測效果,在此基礎(chǔ)上考慮患者的研究退出率擴充40%得到患者例數(shù)應(yīng)為84例。選取2015年1月-2016年6月在我院住院的84例足月經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準:①年齡18～35歲;②單胎、足月且胎位正常的初產(chǎn)婦;③認知及語言表達能力良好;④在我院建立圍產(chǎn)管理檔案且擬于我院行自然分娩的初產(chǎn)婦;⑤接受相關(guān)分娩知識的健康教育,教育內(nèi)容包括分娩指征、待產(chǎn)物品準備、分娩體位及拉瑪澤呼吸法等內(nèi)容;⑥簽署知情同意書。排除標準:①存在嚴重的內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥;②存在孕期高危因素如高血壓、糖尿病等;③應(yīng)用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物;④分娩過程中應(yīng)用催產(chǎn)素或者人工破膜;⑤存在認知或者精神功能異常。將84例產(chǎn)婦按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各42例,其中觀察組1例由于疼痛過于劇烈而主動要求應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,1例因胎心突然減慢而實施緊急剖宮產(chǎn);對照組2例應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物,均按剔除處理,最終觀察組和對照組各40例。2組產(chǎn)婦一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

1.2 方法

對照組采取傳統(tǒng)的分娩方式,即僅單純采用自由體位和拉瑪澤呼吸法助產(chǎn),觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取導樂陪伴結(jié)合音樂放松療法進行干預(yù)。

1.2.1 導樂陪伴

表1 2組產(chǎn)婦一般資料比較 (±s)

表1 2組產(chǎn)婦一般資料比較 (±s)

對照組(n=40)28.98±3.43 23.22±5.20 1.45±0.55 39.10±0.96 8.43±0.59 3 324.88±230.97觀察組(n=40)28.95±3.57 23.43±4.97 1.44±0.53 39.13±0.85 8.30±0.56 3 325.13±214.66 t值 -0.032 0.189 -0.026 0.123 -0.965 0.005 P值 0.975 0.851 0.988 0.902 0.338 0.996

產(chǎn)婦入院后由主管護士向產(chǎn)婦及其家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生以及分娩相關(guān)的知識內(nèi)容,入組時即開始實施導樂陪伴相關(guān)知識的宣教。產(chǎn)婦進入第一產(chǎn)程時由其丈夫或者具有生產(chǎn)經(jīng)驗且關(guān)系親密的親屬陪伴產(chǎn)婦進入獨立產(chǎn)房待產(chǎn)。在潛伏期時(宮頸管消失至宮口開大到3 cm)評估及了解產(chǎn)婦及其陪伴者對分娩及疼痛知識的掌握情況,同時鼓勵產(chǎn)婦注意補充營養(yǎng)、及時排空膀胱,演示拉瑪澤呼吸法,并強調(diào)其重要性。進入活躍期(宮口開3 cm至開全)后應(yīng)用非語言技巧安撫產(chǎn)婦的情緒,指導產(chǎn)婦多進行體位變換,注意保持平靜的心態(tài),助產(chǎn)士隨時向產(chǎn)婦反饋胎兒和分娩的具體情況。產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程后幫助產(chǎn)婦采取舒適體位,助產(chǎn)士指導產(chǎn)婦宮縮時正確的呼吸放松方法,讓陪伴者通過語言、目光、撫摸動作等提升產(chǎn)婦的信心。胎兒娩出后盡快安排新生兒與母親進行早接觸和早吸吮,囑咐陪伴者在產(chǎn)婦身邊陪伴,以協(xié)助產(chǎn)婦及早下床活動和排便。幫助產(chǎn)婦按摩宮底,共同回憶和分享分娩的經(jīng)過及感受。

1.2.2 音樂放松療法

了解產(chǎn)婦聽音樂的習慣、頻率及類型等,并根據(jù)中國音樂文化背景及相關(guān)參考文獻擬定以輕音樂為主的曲庫,根據(jù)產(chǎn)婦的喜好建立音樂文件夾,曲目數(shù)80～100。在產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后通過MP3播放產(chǎn)婦自選音樂,音量控制在中等以下,產(chǎn)婦可根據(jù)需求進行曲目更換和音量調(diào)節(jié)。同時鼓勵產(chǎn)婦在聽音樂的同時聯(lián)想和回憶美好的事物或者心情愉悅的事情,以放松心情和減輕緊張的情緒。

1.3 評價指標

1.3.1 產(chǎn)婦的分娩疼痛情況

采用視覺模擬疼痛評分法(visual analogue scale/score,VAS)對產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛狀況進行評估,即劃一條直線,直線起點為無疼痛,直線終點為無法忍受的劇烈疼痛,由產(chǎn)婦結(jié)合自己的疼痛感受情況進行評估[5]。

1.3.2 產(chǎn)婦的負性心理情況

采用由Zung所編制的焦慮自評量表(self rating anxiety scale,SAS)及抑郁自評量表(self rating depression scale,SDS)進行評估,2個量表的條目數(shù)均為20條,均采用Likert 1～4分4級評分法,得分越高則表明個體的焦慮或抑郁的情況越嚴重[6]。

1.3.3 產(chǎn)婦的分娩結(jié)局

比較產(chǎn)程的持續(xù)時間、產(chǎn)后2 h的出血量及新生兒出生后1 min內(nèi)的Apgar評分。Apgar評分用于評估新生兒出生時的窒息程度,評估的項目包括皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力、運動和反射5個方面,分值范圍0～10分。得分越低,則新生兒的窒息程度越嚴重。由研究者通過病歷資料評估及收集。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用獨立樣本t檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦分娩過程中VAS得分比較

觀察組潛伏期、活躍期及第二產(chǎn)程的VAS得分均明顯低于對照組。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦分娩過程中VAS得分比較 (±s,分)

表2 2組產(chǎn)婦分娩過程中VAS得分比較 (±s,分)

對照組(n=40)6.58±0.71 8.28±0.72 9.13±0.56觀察組(n=40)5.08±0.66 6.38±0.70 8.05±0.71 t值 -9.800 -11.963 -7.474 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 2組產(chǎn)婦SAS和SDS得分比較

分娩前2組產(chǎn)婦SAS及SDS得分差異無統(tǒng)計學意義,分娩后觀察組SAS及SDS得分均明顯低于對照組。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦SAS和SDS得分比較 (±s,分)

表3 2組產(chǎn)婦SAS和SDS得分比較 (±s,分)

對照組(n=40)36.23±7.21 32.13±5.73 34.88±4.47 32.95±6.33觀察組(n=40)36.43±6.09 26.15±6.53 35.58±5.51 24.10±5.58 t值 0.134 -4.350 0.624 -6.630 P值 0.894 ＜0.001 0.535 ＜0.001

2.3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間和分娩結(jié)局的比較

觀察組第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程的時間明顯短于對照組;2組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程的時間、產(chǎn)后2 h出血量及新生兒Apgar評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間和分娩結(jié)局比較 (±s)

表4 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間和分娩結(jié)局比較 (±s)

對照組(n=4 0)5 3 1.1 3±1 1 5.8 8 4 3.6 3±8.2 5 6.1 5±1.1 7 5 8 0.9 0±1 1 8.6 7 2 1 0.4 5±4 4.5 7 8.1 8±1.0 3)觀察組(n=4 0)4 4 2.6 5±1 2 4.6 5 4 0.8 8±8.7 0 5.7 3±1.0 9 4 8 9.2 5±1 2 4.7 7 1 9 6.4 8±4 2.9 4 8.3 0±0.9 4 t值 -3.2 8 8 -1.4 5 0 -1.6 8 6 -3.3 6 6 -1.4 2 8 0.5 6 6 P值 0.0 0 2 0.1 5 1 0.0 9 6 0.0 0 1 0.1 5 7 0.5 7 3

3 討論

3.1 導樂陪伴結(jié)合音樂放松療法對分娩疼痛的影響

由于子宮的不斷收縮及子宮頸的持續(xù)擴張,初產(chǎn)婦在自然分娩過程中會經(jīng)歷較長時間、間斷性及劇烈的疼痛反應(yīng)[7]。本研究結(jié)果顯示,觀察組在潛伏期、活躍期及第二產(chǎn)程的VAS得分均明顯低于對照組,表明導樂陪伴結(jié)合音樂放松療法可有效緩解初產(chǎn)婦自然分娩過程中的疼痛不適感,這與既往的研究[8-9]結(jié)果基本一致,分析原因如下。①疼痛是神經(jīng)刺激與自我耐受程度相互調(diào)節(jié)和作用的結(jié)果,積極的情緒和心理調(diào)節(jié)有助于減輕疼痛的程度[10]。分娩對于初產(chǎn)婦來說屬于強烈而又漫長的應(yīng)激刺激,這種應(yīng)激壓力可明顯增加其心理負擔及引起其交感神經(jīng)敏感度上升,從而降低其痛覺感受閾,使產(chǎn)婦感受到更為劇烈的疼痛感。產(chǎn)婦在有親屬或丈夫陪同下的導樂陪伴能提供積極的心理支持,使產(chǎn)婦樹立對自然分娩的信心和將精神注意力從疼痛轉(zhuǎn)移到其他想法和事物上,從而達到“精神上的無痛分娩”[11]。②神經(jīng)感覺具有多元性和廣泛性,產(chǎn)婦家屬適時地按摩子宮在舒緩局部神經(jīng)肌肉緊張度的同時可將皮膚上的其他感覺傳入產(chǎn)婦大腦中樞,從而明顯降低傳入產(chǎn)婦大腦的疼痛刺激量[12]。潘敏等[13]指出分娩時的配合程度直接影響疼痛的反應(yīng)程度。通過導樂陪伴可以有效提升產(chǎn)婦在體位、呼吸以及力量把握方面的配合程度,減少過度的壓力刺激以降低疼痛反應(yīng)程度。音樂放松療法通過適當?shù)囊魳反碳つ芷鸬脚d奮聽力神經(jīng)中樞和抑制痛覺感受中樞的作用[14]。輕音樂具有提升垂體腦啡肽分泌量的功能,能提高疼痛的感受閾水平。本研究播放的曲目均由產(chǎn)婦親自挑選及自由調(diào)節(jié),有利于產(chǎn)婦保持積極的分娩心境和愉悅的心理狀態(tài),有利于舒緩產(chǎn)婦緊張的心理狀態(tài)從而間接減輕疼痛的發(fā)生[15]。因此,臨床醫(yī)護人員應(yīng)該在條件許可的前提下為產(chǎn)婦創(chuàng)造導樂陪伴及伴有音樂背景的分娩環(huán)境,以提升產(chǎn)婦在分娩過程中的舒適度水平。

3.2 導樂陪伴結(jié)合音樂放松療法對分娩結(jié)局的影響

本研究結(jié)果顯示,觀察組在第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程的時間明顯短于對照組,表明導樂陪伴結(jié)合音樂放松療法可有效加速產(chǎn)程的進展,分析原因如下:產(chǎn)程的長短受宮縮節(jié)律、子宮收縮力及產(chǎn)婦心理等多種因素的影響,不當?shù)捏w位及過度緊張、焦慮情緒均可導致不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力甚至產(chǎn)程停滯[16]。相關(guān)研究[13]證實,導樂陪伴能夠讓產(chǎn)婦保持充沛的體能和精力,并根據(jù)具體情況選擇最優(yōu)的體位和姿勢,體位變化產(chǎn)生的重力作用有利于促進胎頭下降,并可引起反射性宮頸擴張,從而加速產(chǎn)程。導樂陪伴及音樂放松療法均有利于產(chǎn)婦獲得正性的心理支持并轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦的注意力,降低產(chǎn)婦在分娩過程中的焦慮和抑郁情緒,顯著增加體內(nèi)血液中的內(nèi)啡肽含量[11],從而明顯提升產(chǎn)婦的分娩信心,促使產(chǎn)婦順利完成自然分娩過程。提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)注意積極干預(yù)體位不當、產(chǎn)婦不良心理和子宮收縮不協(xié)調(diào)等影響自然分娩的障礙因素,并注意聯(lián)合多種非藥物干預(yù)措施,讓產(chǎn)婦回歸“自然分娩”的快樂過程,從而實現(xiàn)提升人類生殖健康的最終目的。

3.3 導樂陪伴結(jié)合音樂放松療法對產(chǎn)婦焦慮和抑郁的影響

自然分娩對于初產(chǎn)婦來說是一種強烈的生理和心理應(yīng)激,除了可引起產(chǎn)婦發(fā)生多種不良的心理反應(yīng)外,還可引起宮縮乏力、產(chǎn)程延長和出血量增加,甚至還可導致難產(chǎn)和產(chǎn)后大出血,嚴重威脅產(chǎn)婦的生命安全[17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組在分娩后的SAS和SDS得分均明顯低于對照組,這與導樂分娩和音樂放松療法在產(chǎn)婦分娩過程中的調(diào)節(jié)作用密切相關(guān)。周海燕等[18]調(diào)查指出,對分娩認知程度不足、孤獨感及分娩中的疼痛感受是產(chǎn)生焦慮和抑郁的關(guān)鍵因素。本研究通過由陪產(chǎn)者及助產(chǎn)士在進入產(chǎn)房前及產(chǎn)程的各個階段進行體位和疼痛控制等分娩相關(guān)知識的健康指導,能有效提升產(chǎn)婦對分娩的認知程度及自我效能感;同時陪產(chǎn)者在分娩過程中應(yīng)用撫觸、子宮按摩和語言等多種溝通和鼓勵技巧及應(yīng)用音樂療法進行干預(yù),既可緩解產(chǎn)婦在分娩過程中的孤獨和恐懼感,又可提升產(chǎn)婦在分娩過程中的配合程度和減少過長產(chǎn)程為其帶來的心理負擔。疼痛是增加產(chǎn)婦焦慮和抑郁情緒的重要影響因素[19],而通過導樂陪伴和音樂放松療法均可明顯緩解分娩疼痛,從而在一定程度上減少產(chǎn)婦的焦慮和抑郁。

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