伍 谷,涂生芬 綜述,葉 茂 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院麻醉科，重慶 400014)

原發(fā)性氣管腫瘤在臨床上比較罕見，其發(fā)病率不到0.01%，約占呼吸系統(tǒng)腫瘤的0.2%[1-2]。因其早期癥狀不典型，常常被誤診，病情進展緩慢，只有當腫瘤進行性生長致氣管狹窄達75%以上時才出現(xiàn)嚴重呼吸困難、喘息、端坐呼吸、缺氧、二氧化碳潴留等典型表現(xiàn)。目前，外科手術切除并氣管重建是治療氣管腫瘤的主要手段[3]。手術中，病變氣管既是麻醉手術過程中保證通氣、維持氧合的重要通道，亦是外科醫(yī)生的手術部位，故氣管腫瘤切除并氣管重建術的麻醉管理是非常復雜而棘手的。我國尚無氣管腫瘤相關麻醉指南和專家共識。氣管腫瘤位置不同，麻醉方式也不同，本院已完成氣管腫瘤切除并重建術10例，積累了一定經(jīng)驗。本文將從氣管腫瘤切除并氣管重建術患者的麻醉前準備、麻醉誘導方式和腫瘤切除期間通氣方式、術后管理等方面進行綜述。

1 麻醉前準備

1.1術前訪視 通過體格檢查，肺功能、動脈血氣分析等了解患者的一般狀況，詳細了解腫瘤位置、大小、形狀、結(jié)構(gòu)、氣管狹窄程度及對通氣的影響程度，判斷患者能否耐受麻醉手術過程中可能出現(xiàn)的缺氧。充分了解患者有無強迫體位，常為端坐位或側(cè)臥位[4]，該體位時腫瘤阻塞氣道程度最輕，缺氧癥狀能迅速緩解，誘導時則選用該體位[5]，以最大程度減少患者在建立有效通氣前發(fā)生缺氧的可能。了解患者是否存在心、腦相關并發(fā)癥[6]，術前積極予以糾正，防止麻醉手術過程中發(fā)生相關系統(tǒng)意外。了解患者使用激素和放療情況，激素的使用可能導致吻合口裂開和傷口延遲愈合，放療后可能發(fā)生頭頸活動受限，導致插管困難。詳細了解手術入路、手術方式、手術步驟及對麻醉的特殊要求。制訂周密的麻醉誘導及通氣管理計劃,熟知各種麻醉方法,與術者密切溝通和合作,提高麻醉的安全性。

1.2術前檢查 患者除了完成術前常規(guī)檢查項目外，還需行胸部CT三維重建、纖維支氣管鏡檢查。CT三維重建可初步了解腫瘤所在位置、腫瘤形態(tài)、范圍、與周圍組織的關系，初步判斷管腔狹窄程度[7-8]。纖維支氣管鏡檢查是判斷狹窄程度的金標準，可確定腫瘤生長方式、距上下極離聲門和隆突的距離、形態(tài)、質(zhì)地及表面血管情況，可將纖維支氣管鏡試通過狹窄段，從而了解狹窄段走形、最狹窄處直徑、腫瘤表面是否容易出血等情況，是診斷和腫瘤分期的主要手段[9]。重點了解動脈血氣分析中氧分壓、二氧化碳分壓，肺功能中FEV1/FVC可大致反映狹窄嚴重程度，還可預計術后呼吸機的依賴程度[10-11]。

1.3患者的準備 首先，氣管腫瘤患者大多存在低氧血癥，術前低流量吸氧可適當糾正患者的低氧狀態(tài)，延長誘導時不能插管、不能通氣狀態(tài)時耐受缺氧的時間。其次，此類患者大多合并肺部感染，應根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素控制和治療肺部感染，改善患者通氣狀況，提高對缺氧的耐受能力。術前霧化可使痰液稀釋，利于排出，同時加用激素可減輕氣管黏膜炎癥及水腫，可使用支氣管擴張劑舒張痙攣的氣道，改善患者的氧合，提高患者氧分壓。此外，還應指導患者訓練腹式呼吸，為術后恢復做準備。

1.4麻醉前用藥 麻醉誘導前應避免使用鎮(zhèn)痛藥物，以免導致呼吸抑制，加重缺氧；可運用苯二氮卓類藥物和抗膽堿藥緩解患者緊張情緒和減少呼吸道分泌物。麻醉誘導藥物要選擇對呼吸循環(huán)影響小的藥物并分次給藥。

1.5監(jiān)測與物品準備 此類手術須嚴密監(jiān)測，除常規(guī)監(jiān)測外，還應監(jiān)測呼氣末二氧化碳、有創(chuàng)動脈血壓及中心靜脈壓、腦電雙頻等。動脈穿刺常選擇左側(cè)橈動脈[12]，氣管腫瘤通常困難氣道，除準備氣管插管常規(guī)用品外，各種緊急通氣或輔助通氣裝置是必不可少的。合適型號的喉罩、氣管導管、纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡、快速環(huán)甲膜切開裝置、高頻通氣呼吸機，考慮需行股-股轉(zhuǎn)流還需準備體外循環(huán)機等。準備好吸引裝置，以便及時清理口鼻腔及氣管內(nèi)分泌物和血液。

1.6制訂方案 根據(jù)每個患者自身特點，設計科學合理、切實可行的麻醉誘導、術中氣道管理和嚴密監(jiān)測各項重要指標。根據(jù)患者病情特點，制訂整個圍術期加速康復方案；術中采用目標導向液體管理策略，避免低體溫和控制好血糖。制訂應對可能發(fā)生的氣道問題的應急處理預案。

2 麻醉誘導及通氣方式

以胸骨上凹為界，氣管分為頸段氣管和胸段氣管，頸段氣管相當于氣管全長上1/3,胸段為氣管全長下2/3。腫瘤的形態(tài)、大小、位置、氣管狹窄程度、手術方式都不盡相同[13-14]，故麻醉誘導和建立人工氣道的方式也不同。麻醉誘導應該在有連續(xù)的氣體交換和血流動力學監(jiān)測下分步驟進行。下面就氣管腫瘤切除并氣管重建術麻醉誘導及術中通氣方式進行闡述。

2.1腫瘤位于氣管上段

2.1.1患者一般情況好，心肺功能良好，可平臥，無呼吸困難，氣管狹窄程度小于50%，瘤體基底較寬，非環(huán)形生長，觸之不易出血，可行快速誘導氣管插管，選用比最狹窄處直徑小的氣管導管，表面充分潤滑，經(jīng)纖維支氣管鏡引導，越過腫瘤，完成氣管插管，將氣管氣囊置于腫瘤下方，因腫瘤段氣管切除至端-端吻合完成前，氣管完整性破壞，吸入可能達不到希望的最低肺泡有效濃度(MAC)，術中麻醉維持選用全憑靜脈麻醉(TIVA)。

2.1.2患者呼吸困難明顯，氣管狹窄程度大于50%,狹窄段管腔為非規(guī)則管狀、腫瘤表面觸之易出血，此類患者風險大，主張保留自主呼吸，在腫瘤下方，局部麻醉下行氣管切開，插入氣管導管，腫瘤段氣管切除，端端吻合完成后，經(jīng)口插入氣管導管，氣管導管氣囊越過吻合口處。

2.2腫瘤位于氣管中段 此類患者一般情況尚可，無呼吸困難，心肺功能無明顯異常，可行快速誘導，經(jīng)口插入氣管導管，將氣管導管尖端置于腫瘤上方1～2 cm處。手術切口通常為右后外側(cè)切口，手術醫(yī)師在腫瘤下方切斷氣管后，將另一根無菌氣管導管插入至左主支氣管行單肺通氣。腫瘤段氣管切除，氣管上下端后壁吻合完成，拔除臺上氣管導管，將經(jīng)口氣管導管送至吻合口下方，待氣管前壁吻合完畢后，將經(jīng)口氣管插管退至吻合口上方。

2.3腫瘤位于氣管下段

2.3.1部分患者腫瘤可侵及隆突，需行腫瘤切除加隆突重建術，此類患者手術復雜。一般情況可，管腔狹窄不明顯，無呼吸困難、心肺功能異常、無通氣障礙，可行快速誘導，經(jīng)口氣管插管。劈開胸骨后，切斷左右主支氣管，由手術醫(yī)師將無菌氣管導管插入左右支氣管遠端，由兩臺麻醉機分別對左右肺通氣，腫瘤切除后，左右支氣管后壁與氣管吻合完成后，拔出一側(cè)主支氣管氣管插管行單肺通氣，通常為右側(cè)單肺通氣，左側(cè)主支氣管前壁吻合完成后，將經(jīng)口將氣管插入左主支氣管，行左側(cè)單肺通氣，待右側(cè)主支氣管前壁吻合完成后，將插入左側(cè)的氣管導管退至吻合口上方。

2.3.2患者一般情況差，管腔狹窄嚴重，呼吸困難明顯、甚至端坐呼吸，應先在局部麻醉下完成股-股轉(zhuǎn)流或ECOM支持下完成麻醉誘導，劈開胸骨后切斷左右主支氣管，由手術醫(yī)師將無菌氣管導管插入左右支氣管遠端，由兩臺麻醉機分別對左右肺通氣，腫瘤切除后，左右支氣管后壁與氣管吻合完成后，拔出一側(cè)主支氣管氣管插管行單肺通氣，經(jīng)口插入氣管導管，行右側(cè)單肺通氣，左側(cè)主支氣管前壁吻合完成后，將經(jīng)口氣管插管插入左主支氣管，行左側(cè)單肺通氣，待右側(cè)主支氣管前壁吻合完成后，將插入左側(cè)的氣管導管退至吻合口上方。有文獻報道，氦氧混合氣的使用可一定程度上緩解患者的缺氧，為建立人工氣道贏得更多時間[15-16]。股-股轉(zhuǎn)流是嚴重氣管阻塞患者圍術期麻醉管理的一種有效方法,可使嚴重氣管狹窄的患者平穩(wěn)度過麻醉誘導和手術環(huán)節(jié)。在利用該技術帶來的優(yōu)點的同時，還應嚴格掌握適應證，權(quán)衡利弊。為減少或避免體外循環(huán)并發(fā)癥的發(fā)生，應盡量減少轉(zhuǎn)流時間，患者建立有效通氣后，逐步停機。

3 術后注意事項

手術后患者應處于半坐位，以減輕水腫。術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，促進術后恢復。為減小氣管吻合口處張力，應將患者處于頭俯屈位狀態(tài)，予以適當?shù)逆?zhèn)靜和良好的鎮(zhèn)痛，避免躁動、嗆咳，防止發(fā)生吻合口裂開。頸部切口患者可用阿片類藥物和NSAIDs藥物。開胸手術可在阿片類藥物和NSAIDs藥物基礎上，用硬膜外鎮(zhèn)痛、椎旁阻滯和肋間神經(jīng)阻滯等[17-19]。盡早拔出氣管導管，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。手術結(jié)束時，可將經(jīng)口氣管插管改為經(jīng)鼻氣管插管，可提高患者術后恢復期間對氣管插管的耐受性。氣管導管留置期間應連續(xù)監(jiān)測呼氣末CO2，應嚴格把握拔管指針，術后5～7 d行纖維支氣管鏡檢查，判斷吻合口愈合情況，核實無氣管塌陷，由麻醉醫(yī)師拔出氣管導管[20]，還應作好再次插管的準備。若患者需長時間帶管，可行氣管切開，以保證患者平穩(wěn)度過圍術期。

傳統(tǒng)開胸手術方式治療氣管腫瘤創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥較多。KISS等[21]報道，保留自主呼吸的不插管麻醉已廣泛運用于胸腔鏡下胸膜、肺、縱隔、氣管重建手術。采用利多卡因霧化吸入、局部浸潤、頸段或胸段硬膜外麻醉、肋間神經(jīng)阻滯、迷走神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯控制疼痛，靜脈使用丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼等短效藥物鎮(zhèn)靜，必要時插入喉罩維持通氣。此技術在現(xiàn)有病例中是安全可行的，最優(yōu)做法還需在以后的研究中進一步總結(jié)并論證其安全性。隨著醫(yī)學的不斷進步，對于氣管腫瘤切除并重建手術的麻醉管理還需進一步總結(jié)。