董曉蘭，吳海彤，蔡永華

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉病房，北京 100730 )

頸深部間隙感染是指身體深部的感染源，如發(fā)于咽、扁桃體、涎線、食管、呼吸道等的炎癥，感染經(jīng)深筋膜淺層以下組織引起的膿腫形成較廣泛蜂窩組織炎的總稱[1]。目前主要治療方式為手術(shù)切開(kāi)排膿和控制感染。妊娠期患者頸深部感染極其罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)鮮見(jiàn)報(bào)道，而妊娠期的感染性疾病會(huì)嚴(yán)重影響到母體健康和胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)等。妊娠期母體各系統(tǒng)器官是一個(gè)非常復(fù)雜又協(xié)調(diào)的生理過(guò)程，在妊娠期接受非產(chǎn)科手術(shù)與麻醉時(shí)應(yīng)充分考慮其特殊的生理、病理變化對(duì)孕婦及胎兒的影響[2]。本科于2014年1月收治1例妊娠期頸深部間隙膿腫患者，經(jīng)過(guò)多科協(xié)作，對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，患者術(shù)后順利出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，24歲，因誤咽異物后咽痛19 d，伴發(fā)熱及頸部腫脹5 d，于本院急診就診，以“頸深部間隙膿腫，孕29周”收入院。繼往：孕2產(chǎn)0，自然流產(chǎn)1次。查體：頸部左側(cè)腫脹，皮膚紅腫，壓痛，皮膚溫度高，輕度波動(dòng)感，氣管向右側(cè)壓迫。向患者及家屬詳細(xì)交代患者病情及治療方案，患者及家屬表理解接受，簽署知情同意書(shū)，急診全身麻醉下行頸深部間隙膿腫切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)中留置傷口引流1根。

1.2方法

1.2.1心理護(hù)理 妊娠期患者心理變化復(fù)雜，負(fù)性情緒可導(dǎo)致孕婦內(nèi)分泌、神經(jīng)、代謝、心血管等系統(tǒng)的功能紊亂，引起胎動(dòng)不安、早產(chǎn)甚至流產(chǎn)等不良后果。因此，心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)防中起著重要作用[3]，要及時(shí)消除患者的不良情緒[4]。本例患者在面對(duì)手術(shù)時(shí)焦慮不安，反復(fù)述說(shuō)不想失去這個(gè)孩子。護(hù)士配合醫(yī)生講明疾病的相關(guān)知識(shí)，手術(shù)治療的重要性，以及現(xiàn)代麻醉技術(shù)的安全性，緩解患者的恐懼不安，并指導(dǎo)家屬(特別是患者丈夫)提供支持和鼓勵(lì)。心理護(hù)理貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，用各種方式使孕婦感受到來(lái)自醫(yī)護(hù)人員充分的理解與支持，包括適當(dāng)?shù)闹w接觸(握手、扶肩)、語(yǔ)言上的鼓勵(lì)等，增加其信心。

1.2.2術(shù)后體位 協(xié)助患者術(shù)后4 h內(nèi)呈左側(cè)臥位，以減輕胎兒對(duì)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓迫，預(yù)防仰臥時(shí)低血壓綜合征。4 h后半坐臥位，可增加胸腔體積，減輕心肺負(fù)擔(dān)，改善胎盤(pán)的血液循環(huán)，增加患者舒適度。6 h后下地活動(dòng)。

1.2.3嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒及母體情況 術(shù)后嚴(yán)密觀察有無(wú)腹痛、宮縮，了解陰道分泌物的性質(zhì)，盡早發(fā)現(xiàn)陰道出血或破水等早產(chǎn)征象，使用胎心監(jiān)測(cè)儀對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如發(fā)現(xiàn)胎心過(guò)緩或過(guò)快，應(yīng)立即給予吸氧，將臀部左傾。如出現(xiàn)不規(guī)律宮縮可使用5%葡萄糖500 mL+25%硫酸鎂30 mL靜點(diǎn)，根據(jù)病情安排產(chǎn)科B超檢查及會(huì)診。

1.2.4抗生素應(yīng)用 妊娠期9周至足月是胎兒生長(zhǎng)、器官發(fā)育、功能完善階段，且神經(jīng)系統(tǒng)、生殖器官、牙齒繼續(xù)分化和神經(jīng)系統(tǒng)在妊娠晚期達(dá)到生長(zhǎng)發(fā)育高峰，使用有害藥物易致胎兒受損，可能出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩、低出生體質(zhì)量、功能和行為異常[5]。治療前與患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的溝通，為患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果選擇對(duì)癥、安全的抗生素。氨基糖甙類、四環(huán)素類、氯霉素類、喹諾酮類、磺胺類等對(duì)胎兒的毒副作用較大，避免使用[6]。術(shù)后給予0.9%氯化鈉100 mL+美平1 g，每8小時(shí)1次靜脈點(diǎn)滴。4 d后改用0.9%氯化鈉100 mL+羅氏芬2 g，每天1次靜脈點(diǎn)滴，使用4 d后停藥。

1.2.5并發(fā)癥的預(yù)防

1.2.5.1感染 頸深部間隙感染常見(jiàn)的并發(fā)癥有喉水腫、頸靜脈炎、膿毒敗血癥等，均較少見(jiàn)，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為下行性縱隔炎、腐蝕頸動(dòng)脈致嚴(yán)重出血，還有病死率極高的Lemierre′s征等。術(shù)后保持患者氣道通暢，隨時(shí)觀察呼吸情況，指導(dǎo)患者正確咳嗽咳痰。保持傷口引流通暢，妥善固定，避免打折、脫出。住院期間，患者未發(fā)生感染。

1.2.5.2預(yù)防下肢深靜脈血栓 由于全身麻醉手術(shù)中易損傷血管壁，產(chǎn)生大量促凝因子。同時(shí)，手術(shù)時(shí)間大于30 min，術(shù)前、術(shù)后禁食水，補(bǔ)液量不足等多種因素可使血液濃縮，有效循環(huán)血量減少，使血栓易于形成。研究表明，在正常妊娠時(shí)，D-dimer水平持續(xù)升高直到產(chǎn)后1周。日本一項(xiàng)研究也有相同的發(fā)現(xiàn)[7]。因此當(dāng)患者存在血液高凝狀態(tài)時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其血漿D-dimer變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)不易察覺(jué)的微循環(huán)血栓形成。術(shù)后遵醫(yī)囑外周補(bǔ)液及輸入腸外營(yíng)養(yǎng)，病情允許時(shí)，及早下地活動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)患者下肢出現(xiàn)疼痛、腫脹立即通知醫(yī)生，進(jìn)行下肢深靜脈B超檢查，定時(shí)監(jiān)測(cè)D-dimer水平。本例患者無(wú)下肢血栓發(fā)生。

1.2.6出院指導(dǎo) 監(jiān)測(cè)體溫變化，出現(xiàn)無(wú)誘因的發(fā)熱或傷口處紅腫、疼痛，或頸部不明原因包塊，及時(shí)就診。按醫(yī)生要求定期復(fù)查。建議患者充足的睡眠，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保持愉悅心情，定期孕期檢查，如出現(xiàn)宮縮、腹痛或陰道出血，及時(shí)就診。適量活動(dòng)，維持體質(zhì)量的適宜增長(zhǎng)。掌握胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)方法，每天自數(shù)胎動(dòng)3次，每次1小時(shí)，將3次總和乘以4，為12 h胎動(dòng)總數(shù)，>30次/12小時(shí)為正常。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。出院后定期隨訪，給予延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)，于妊娠38周順產(chǎn)1個(gè)健康女?huà)?，體質(zhì)量3 400 g。

3 討 論

頸深部感染多因耳、鼻、咽喉及口腔等深部感染病灶擴(kuò)展所致。而孕婦在妊娠期間，機(jī)體會(huì)逐漸發(fā)生一系列生理變化，使孕婦對(duì)疾病的抵抗能力減弱，易發(fā)生耳鼻喉疾病或?qū)е录韧膊〖又豙8]。本例患者在妊娠晚期頸深部間隙感染，病情逐漸加重，使手術(shù)治療和圍術(shù)期的護(hù)理加大了難度。本科通過(guò)精心護(hù)理及對(duì)產(chǎn)科知識(shí)的學(xué)習(xí)，為患者提供個(gè)性化護(hù)理，使孕婦能夠更加客觀地認(rèn)識(shí)病情，積極配合醫(yī)護(hù)人員[9]，加強(qiáng)病情觀察，保障了護(hù)理工作安全有效開(kāi)展。