戢 芳，李 望，周小蘭

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理部，重慶 400010;2.成都職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)護(hù)分院教研室，成都 610041； 3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，重慶 400010)

靜脈治療是將各種藥物和血液通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法[1]，現(xiàn)已逐漸成為涉及多層面技能和知識(shí)的臨床實(shí)踐[2]。靜脈治療給患者帶來益處的同時(shí)，也存在一定安全隱患，諸如針刺傷增加的風(fēng)險(xiǎn)和靜脈治療并發(fā)癥等。原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2014年5月1日以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)形式發(fā)布《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)?！兑?guī)范》為國內(nèi)靜脈治療發(fā)展指明方向，使得靜脈治療已不再局限于一項(xiàng)操作，而成為了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的程序[1]。本研究旨在了解目前重慶地區(qū)部分三級(jí)甲等醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱三甲醫(yī)院)與二級(jí)甲等醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱二甲醫(yī)院)的靜脈治療現(xiàn)狀，探討臨床實(shí)踐與《規(guī)范》要求存在的差距，為促進(jìn)重慶地區(qū)靜脈治療規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展提供依據(jù)與指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2016年11月采用便利抽樣方法選擇重慶地區(qū)8家三甲醫(yī)院共4 940名住院患者，以及5家二甲醫(yī)院共1 310名住院患者進(jìn)行靜脈輸液橫斷面問卷調(diào)查。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)靜脈治療期間；(2)知情同意。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 每家醫(yī)院經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理部干事或靜脈治療小組?？谱o(hù)士(工作時(shí)間大于或等于2年)到需執(zhí)行靜脈治療操作的科室，在充分解釋并取得患者及家屬同意后進(jìn)行調(diào)查問卷填寫及圖片拍攝，以科室為單位完成一份科室整體靜脈護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查問卷，調(diào)查一次性完成且不重復(fù)調(diào)研。資料收集后由研究者統(tǒng)一整理分析，核對(duì)調(diào)查問卷和照片，統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究共發(fā)放科室問卷325份，回收314份，有效問卷303份，有效回收率93.2%。

1.2.2靜脈治療現(xiàn)狀調(diào)查問卷 以《規(guī)范》為基礎(chǔ)，經(jīng)查閱文獻(xiàn)和多位臨床護(hù)理專家探討后設(shè)計(jì)。問卷內(nèi)容包括3個(gè)部分：(1)醫(yī)院的一般情況：醫(yī)院等級(jí)、科室、開放床位數(shù)、患者總數(shù)及接受靜脈治療患者總數(shù)等。(2)靜脈治療穿刺工具選擇及維護(hù)情況：穿刺工具類別、穿刺部位、導(dǎo)管固定、導(dǎo)管維護(hù)等。(3)靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生情況：藥物滲出/外滲、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞。問卷由6名靜脈治療護(hù)理專家先后兩次對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行審閱、修改，評(píng)定內(nèi)容效度CVI系數(shù)為0.921。評(píng)價(jià)認(rèn)為問卷內(nèi)容全面、結(jié)構(gòu)合理，能較好體現(xiàn)研究目的。

1.2.3拍攝圖片資料 利用相機(jī)或有拍攝功能的手機(jī)收集靜脈治療圖片資料。為保護(hù)患者隱私，拍照前取得患者及家屬同意，且拍照范圍僅局限于穿刺部位。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)院靜脈治療現(xiàn)狀 在使用靜脈穿刺工具方面，不同等級(jí)醫(yī)院均為中長靜脈導(dǎo)管(PICC、CVC)、外周靜脈穿刺(靜脈留置針、鋼針)等多種形式并存。靜脈穿刺工具以外周靜脈穿刺為主，三甲醫(yī)院為88.3%，二甲醫(yī)院為97.1%；中長導(dǎo)管使用率較低，三甲醫(yī)院為11.7%，二甲醫(yī)院為2.7%。中長導(dǎo)管和鋼針使用率三甲醫(yī)院較二甲醫(yī)院高(P<0.01)，留置針使用率二甲醫(yī)院較三甲醫(yī)院高(P<0.01)。靜脈穿刺部位選擇不正確行為中以“選擇關(guān)節(jié)作為穿刺部位”的發(fā)生率最高，三甲醫(yī)院為71.5%，二甲醫(yī)院為60.8%。導(dǎo)管固定不規(guī)范行為中三甲醫(yī)院以“延長管未U型固定”發(fā)生率最高，為40.1%；二甲醫(yī)院以“膠布遮蓋穿刺點(diǎn)”發(fā)生率最高，為36.7%。導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范行為中三甲醫(yī)院以“無維護(hù)者姓名/日期”發(fā)生率最高，為30.6%；二甲醫(yī)院以“敷貼卷邊”發(fā)生率最高，為31.3%。靜脈治療并發(fā)癥均以“1級(jí)靜脈炎”發(fā)生率最高，三甲醫(yī)院為61.4%，二甲醫(yī)院為62.9%。具體分析結(jié)果見表1。

2.2醫(yī)院不同科室靜脈治療工具使用現(xiàn)狀 為了解不同科室靜脈治療工具使用現(xiàn)狀，將醫(yī)院科室按類別劃分為6大類(腫瘤科、感染內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、外科、其他科室)。不同等級(jí)醫(yī)院中長導(dǎo)管的使用率在腫瘤科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、其他科室，三甲醫(yī)院均大于二甲醫(yī)院；在感染內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、外科、其他科室，三甲醫(yī)院留置針的使用率均大于二甲醫(yī)院；在腫瘤科、外科、內(nèi)科和其他科室，三甲醫(yī)院鋼針的使用率大于二甲醫(yī)院，見表2。

表1 醫(yī)院靜脈治療現(xiàn)狀[n(%)]

a:有的患者不止使用1個(gè)穿刺工具;b:矯正χ2檢驗(yàn)

表2 醫(yī)院不同科室靜脈治療工具使用現(xiàn)狀(n)

續(xù)表2 醫(yī)院不同科室靜脈治療工具使用現(xiàn)狀(n)

b:矯正χ2檢驗(yàn)

3 討 論

3.1鋼針使用率處于國內(nèi)中等偏高水平 經(jīng)與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的鋼針使用現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果比較，重慶地區(qū)鋼針使用率處于國內(nèi)中等偏高水平[3-5]。采用鋼針進(jìn)行靜脈治療易導(dǎo)致血管損傷甚至破裂、藥物滲出/外滲等并發(fā)癥，并且增加護(hù)理人員針刺傷風(fēng)險(xiǎn)。美國自1964年起使用靜脈留置針后，臨床上已基本取代了鋼針的使用，鋼針主要應(yīng)用于單次、<4 h的輸液或靜脈采血[6]。目前鋼針仍在重慶地區(qū)不同等級(jí)醫(yī)院中廣泛使用，與國外倡導(dǎo)的“一次性輸液鋼針零容忍”差距還很大，可能與我國《規(guī)范》實(shí)施較晚，以及與護(hù)理人員對(duì)藥物知識(shí)，特別是高危藥物滲透壓、pH值等的掌握程度較低有關(guān)，也可能與患者認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保報(bào)銷比例有關(guān)。因此需進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理人員選擇外周靜脈導(dǎo)管的行為，加強(qiáng)評(píng)估能力及宣教，同時(shí)讓患者充分意識(shí)錯(cuò)誤選擇輸液工具有導(dǎo)致并發(fā)癥增加的風(fēng)險(xiǎn)，使其合作，提升靜脈治療的質(zhì)量。本研究顯示三甲醫(yī)院較二甲醫(yī)院鋼針使用率更高(P<0.05)，主要集中在腫瘤科、外科、內(nèi)科，可能與三甲醫(yī)院嚴(yán)格控制藥占比，降低靜脈輸液量，以及鋼針主要應(yīng)用于單次推注藥液等有關(guān)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)感染內(nèi)科留置針使用率二甲醫(yī)院明顯低于三甲醫(yī)院(P<0.01)。我國是乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)[7]，感染內(nèi)科收治病種多為乙型肝炎，是發(fā)生血源性感染的高危科室。二甲醫(yī)院護(hù)理管理者應(yīng)多選擇安全型穿刺工具，降低針刺傷的發(fā)生，提高護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)。

3.2中長導(dǎo)管使用率處于國內(nèi)中等偏低水平[3-5]中長導(dǎo)管的應(yīng)用能有效減少反復(fù)穿刺帶來的痛苦以及腐蝕性、刺激性藥物對(duì)血管壁的損傷[8]。本研究顯示，二甲醫(yī)院中長導(dǎo)管的使用率明顯低于三甲醫(yī)院(P<0.01)，主要分布在腫瘤科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科，可能與二甲醫(yī)院靜脈治療?？谱o(hù)士培養(yǎng)弱于三甲醫(yī)院，且靜療專科護(hù)士在醫(yī)院沒有良好的績效和崗位分配制度有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤科、重癥醫(yī)學(xué)科使用腐蝕性、刺激性藥物頻次多且收治病種病情重，中長導(dǎo)管的使用能有效降低周圍靜脈穿刺帶來的并發(fā)癥,是建立靜脈通道的首選[9]。

3.3外周靜脈穿刺部位選擇不正確行為 美國INS《靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)為，穿刺部位選擇應(yīng)避開關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)部位靜脈炎的發(fā)生率高于非關(guān)節(jié)部位，可能與關(guān)節(jié)部位活動(dòng)較多、反復(fù)摩擦造成機(jī)械損傷有關(guān)[10]。本研究顯示，三甲醫(yī)院選擇關(guān)節(jié)作為穿刺部位的發(fā)生率較二甲醫(yī)院更高(P<0.05)，可能與三甲醫(yī)院收治患者病情重，中長導(dǎo)管使用普及率低，患者靜脈穿刺難度大，護(hù)理人員為增加穿刺成功率選擇關(guān)節(jié)(特別是腕關(guān)節(jié))等部位粗血管有關(guān)。

3.4導(dǎo)管固定不規(guī)范行為 導(dǎo)管固定對(duì)于預(yù)防導(dǎo)管移位、脫出和堵管具有重要作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，將留置針延長管夾子夾在延長管起始部位,能降低留置針堵管發(fā)生率[11]?！兑?guī)范》規(guī)定，延長管U型固定能減少回血，降低留置針堵管發(fā)生率；膠布遮蓋穿刺點(diǎn)及膠布纏繞過多均不利于護(hù)理人員觀察穿刺點(diǎn)，也不美觀。

3.5導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范行為 導(dǎo)管維護(hù)對(duì)于保證導(dǎo)管局部的無菌狀態(tài)，確保導(dǎo)管的正常使用，減少相關(guān)并發(fā)癥有重要意義?！兑?guī)范》要求“固定穿刺針的敷料外應(yīng)注明維護(hù)者姓名/日期；若穿刺部位發(fā)生滲血/液時(shí)應(yīng)立即更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留應(yīng)立即更換”。本研究結(jié)果顯示，不同等級(jí)醫(yī)院導(dǎo)管維護(hù)不合格原因均有回血，敷貼卷邊，敷貼內(nèi)有滲液/血，敷貼未寫維護(hù)者姓名/日期等，說明臨床實(shí)際維護(hù)現(xiàn)狀與《規(guī)范》要求還有一定差距，提示不同等級(jí)醫(yī)院均應(yīng)注重細(xì)節(jié)管理，提升靜脈治療的安全性。

3.6靜脈治療并發(fā)癥以1級(jí)靜脈炎發(fā)生率最高 本研究發(fā)現(xiàn)，二甲醫(yī)院靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于三甲醫(yī)院(P<0.01)；不同等級(jí)醫(yī)院靜脈治療并發(fā)癥均以1級(jí)靜脈炎發(fā)生率最高。靜脈炎的發(fā)生首先與藥物因素如滲透壓、pH值等有關(guān)，1級(jí)靜脈炎是指輸液部位發(fā)紅，伴或不伴疼痛?！兑?guī)范》要求，根據(jù)藥物性質(zhì)有頻次監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位及周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng)，便于及時(shí)處理并避免更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，護(hù)理管理者有必要在工作中采取適當(dāng)?shù)姆婪洞胧┎⑻岣咦o(hù)理人員對(duì)靜脈治療并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和處理能力，臨床中加強(qiáng)對(duì)穿刺點(diǎn)、敷料狀態(tài)等觀察、評(píng)估及判斷，以最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

靜脈治療作為護(hù)理工作的重要組成部分，其質(zhì)量品質(zhì)越來越受到關(guān)注。由于重慶市醫(yī)療資源分配原因，不同等級(jí)醫(yī)院靜脈治療管理水平參差不齊，與國內(nèi)北京等地相比還有一定差距。建議根據(jù)重慶地區(qū)實(shí)際情況，進(jìn)一步提高循證護(hù)理、職業(yè)防護(hù)等方面的專業(yè)化發(fā)展，規(guī)范靜脈治療護(hù)士的?？婆嘤?xùn)，以促進(jìn)重慶市靜脈治療護(hù)理?？频慕】蛋l(fā)展，盡快與國際、國內(nèi)北京等地區(qū)靜脈治療護(hù)理專業(yè)化發(fā)展接軌。